帕金森大学帕金森病非运动症状的识别和治疗

帕金森病非运动症状的识别和治疗,主要内容,PD非运动症状的概述PD非运动症状的认识过程PD非运动症状的流行病学特征PD非运动症状的分类PD非运动症状的临床特征与治疗,一、 PD非运动症状概述,PD非运动症状（NMS） 针对运动症状（静止性震颤、肌强直、运动减少、姿势步态障碍）而言，非运动症状主要包括感觉障碍，睡眠障碍，精神、认知功能障碍，自主神经功能障碍等PD非运动症状波动 “关”期多见，也可出现在“开”期PD非运动症状在PD诊断中的作用 目前尚不能列为PD的诊断证据,二、 PD非运动症状认识过程,“An Essay on the Shaking Palsy” ( James Parkinson 1817，原文载录)“the senses and intellect remain uninjured” （无感觉及认知功能受损）“with the saliva are continually trickling from the mouth. The power articulation is lost. The urine and faeces are passed involuntarily; and at the last, constant sleepiness, with slight delirium, and other marks of extreme exhaustion, announce the wished-for release.” (“不断流涎，吐词不能，尿便失禁；最后，出现睡眠障碍，谵妄，以及极度疲劳感，渴望得到解脱”),二、PD非运动症状认识过程,临床发现：随着运动症状得到药物控制，非运动症状开始得到关注流行病学证据：便秘，嗅觉缺失，抑郁等可早于运动症状而出现PD病理证据的发现：认知功能障碍- Meynert基底核胆碱能神经元的缺失自主神经功能障碍-Auerbach（奥氏）神经丛内自主神经元LB样结构Braak（2003）假说：挑战“变性始于黑质多巴胺能神经元”,Parkinsonism and Related Disorders 16 (2010) 7984,二、PD非运动症状认识过程,二、PD非运动症状认识过程,2006年3月，欧洲神经病学联盟(EFNS)和国际运动障碍学会(MDS)发布“晚期PD治疗指南”，关注非运动症状 2006年4月：美国神经病学学会(ANN)发布“PD合并抑郁、精神障碍和痴呆的诊断及治疗指南”2006年6月：英国国家临床技术研究院将PD非运动症状列为亟需解决的临床问题之一2009年9月：中国帕金森病治疗指南（修订版）2010年7月：美国神经病学会“PD非运动症状的治疗指南”,三、PD非运动症状流行病学,三、PD非运动症状流行病学,Chaudhuri KR. Lancet Neurol. 2006 Mar;5(3):235-45.Ziemssen T. Parkinsonism Relat Disord. 2007 Aug;13(6):323-32.Uzerengi S, Parkinsonism Relat Disord. 2007;13 Suppl 3:S450-6.Horstink. Eur J Neurol 2006 Nov13(11):1186-202,意大利55个中心参与的调查（1072位PD患者）Movement disorders 24 (2009) 1641-1649,三、PD非运动症状流行病学,非运动症状发生率,国际性项目（545位PD患者）英国、美国、意大利、德国、日本、以色列Movement Disorders 22(2007)1623-1629,三、PD非运动症状流行病学,各国非运动症状发生率（NMS问卷调查）,PD非运动症状出现时间 未出现运动症状(PD诊断前)嗅觉功能障碍（具有早期提示诊断价值）睡眠异常（REM睡眠行为障碍，日间过度睡眠）排尿异常（尿急，尿频，夜尿，尿失禁）便秘情感障碍（抑郁）认知功能障碍（执行功能，视空间功能）体重减轻疼痛,三、PD非运动症状流行病学,Amos D. Korczyn. Journal of the Neurological sciences 2010,289:2-6,早期PD:除了PD诊断前的非运动症状外，焦虑症状比较常见晚期PD：较严重的抑郁淡漠-特征性表现为缺乏始动性，拒绝治疗精神症状-精神错乱发作，妄想，视听幻觉、偏执狂最严重的表现为Capgras综合征（易人）-严重影响生活质量，给照料者带来严重压力,三、PD非运动症状流行病学,Amos D. Korczyn. Journal of the Neurological sciences 2010,289:2-6,发生率高60%的PD患者具有一项以上的非运动症状25%的患者具有四项以上的非运动症状21%的PD患者以非运动症状起病 识别率低62%的非运动症状没有报告 影响生活质量非运动症状对生活质量的影响可能超过运动症状 治疗困难目前应用的抗PD药物仅对部分非运动症状有效，并能诱发或加重某些非运动症状有关非运动症状治疗的RCT证据相对较少,三、PD非运动症状流行病学,四、PD非运动症状分类,感觉障碍：嗅觉障碍、疼痛睡眠障碍：入睡困难、维持困难、RBD、不宁腿综合征神经精神障碍抑郁、焦虑和淡漠认知功能障碍：MCI、痴呆幻觉及其他精神症状自主神经功能障碍交感神经受损的症状：直立性低血压、出汗异常副交感神经受损症状：便秘、尿潴留、阳痿,国际运动障碍学会（MDS）推荐的非运动症状评价量表,总体评价：非运动症状问卷 (NMSQ) 抑郁： Beck抑郁问卷 (BDI) 老年抑郁量表 (GDS) 汉密尔顿抑郁量表 (HAMD) 综合性医院焦虑抑郁量表 (HADS) Montgomery-Asberg抑郁量表 (MADRS) 抑郁自评量表 (SDS),国际运动障碍学会（MDS）推荐的非运动症状评价量表,情感淡漠：情感淡漠量表 (AS)自主神经功能障碍 帕金森病自主神经功能障碍量表(SCOPA-AUT) 精神症状简明精神病量表 (BPRS) 神经精神症状问卷 (NPI)阳性与阴性症状量表 (PANSS)阳性症状量表 (SAPS)阴性症状量表 (SANS),五、PD 非运动症状临床特征与治疗,国内外有关PD治疗指南的颁布状况美国神经病学会指南（ANA，2006）欧洲神经病学联盟与国际运动障碍病学会指南（EFNS，MDS，2006）英国神经病学会（NICE，2006）中国帕金森病学组指南 2009美国神经病学会PD非运动症状治疗指南 2010,（一）感觉障碍1、嗅觉障碍80%-90%的PD患者存在嗅觉障碍嗅觉障碍可能发生在运动症状出现之前，具有早期诊断价值2006年美国ANN “新发PD诊断和预后指南”： 嗅觉功能检测可能有助于鉴别PD和帕金森综合征，明显的嗅觉功能障碍提示为PD，而非帕金森综合征治疗：？,五、PD 非运动症状临床特征与治疗,2、疼痛发生率：60%-70%临床特点：多位于颈部、脊柱旁、腓肠肌、关节痛、全身痛与症状波动相关的疼痛：剂末现象、异动症、痛性肌张力障碍治疗：抗PD药物治疗较单纯镇痛处理更有效,五、PD 非运动症状临床特征与治疗,（二）睡眠障碍入睡困难睡眠维持困难（睡眠片断化） 日间过度嗜睡睡眠周期性腿动(PLMS)/不宁腿综合征（RLS）快速眼球运动睡眠行为障碍（RBD）,五、PD 非运动症状临床特征与治疗,（二）睡眠障碍：发生率约60-98% 总体治疗原则：建立良好的睡眠习惯尽量避免应用影响睡眠的PD药物适当选用镇静催眠药、抗抑郁药、抗精神病药等对于PD运动症状所致睡眠障碍者，加强抗PD治疗,五、PD 非运动症状临床特征与治疗,1、日间过度嗜睡：50%原因：疾病本身夜间睡眠障碍抗PD药物（DA受体激动剂，L-dopa）处理：排除药物因素，慎用引起日间睡眠的药物增加日间活动，调整抗PD药物养成良好的睡眠卫生习惯-规律的睡眠时间（60%）静坐不能，多汗波动反应良好对抑郁、焦虑、淡漠作用不大,五、PD 非运动症状临床特征与治疗,小结与展望,更多的关注非运动症状，提高识别率开发效度和信度更好的评价量表获得更多RCT证据，指导临床工作神经保护治疗,第19届国际帕金森病及相关疾病大会The XIX World Congress on Parkinsons Disease and Related Disorders,主办：国际帕金森病及相关疾病研