失效模式在护理质量管理中的应用

失效模式在护理质量管理中的应用,内容提要,概 述,定义,起源发展及应用背景,意义,定 义,Text in here定义,定 义,失效模式,失效模式是指能被观察到的错误或缺陷（俗称安全隐患），应用于护理质量管理中就是指任何可能发生的护理不良事件,效应分析,效应分析是指通过分析该失效模式对系统的安全和功能的影响程度，提出可以或可能采取的预防改造措施， 以减少缺陷，提高质量。,起源发展及应用背景,起源发展及应用背景,应用背景,医疗风险管理的理念发生了巨大变化，对缺陷的发生，从对个别人员的惩戒转变为对整个服务系统的改造。失效模式及效应分析能更好地服务于系统的改造：假定流程中会产生的失效及失效后的后果 寻找或探讨失效发生的原因 制定预防失效的措施运用于医疗行业，预防不良事件的发生。,起源发展及应用背景,预防技术故障或设 备缺损,医疗风险 管理,提高患者治疗过程中高危程序的安全性,识别患者和医疗服务 者存在的潜在危险因素,意 义,FMEA是一种操作规程, 旨在对系统范围内潜在的失效模式加以分析, 以便按照严重程度加以分类, 或者确定失效对于该系统的影响。从本质上讲, FMEA是一种从设计上防患于未然的方法。,意 义,成功导入FMEA的要点,事前改善措施而不是事后矫正行动！,实施步骤,A,B,C,E,D,组建团队,选择程序,绘制程序流程图,进行危害分析,制定并执行措施并评价结果,FMEA的五大基本步骤,选择程序,选择那些高风险或非常薄弱的程序进行研究。美国医疗风险管理协会建议列出所有高危程序再进行选择，并确保所选择程序的研究范围实际可行。,确定主题,选择程序,护理流程改造,选择程序,最好选择一个下面没有太多流程的护理流程来分析,选择的护理流程太复杂，则选择其中的一个子流程来做FMEA失效模式分析。,已发生或易发生护理缺陷的流程进行改造,主题的选择,组建团队,FMEA咨询师( 即FMEA专家，可以为团队领导者提供建议，保证FMEA的顺利实施),领导者,研究程序方面的专家,一个对所研究程序不太熟悉的人（可以从不同的角度和方面提出有价值的建议）,团队成员在610人左右,组建团队（举例）,（团队成员开展活动前接受FMEA及因果分析法知识的系统培训）,绘制程序流程图,把程序的实施步骤（1、2、3、4）和子程序（A、B、C、D )用图表形式展示出来，用数字和字母标记每一步骤的子程序(1A、1B、1C、1D ），这样可以为后面的分析提供便利，但是要注意编号应尽量简单。,绘制程序流程图（举例）,结束输液流程,药房发药流程,执行输液流程,配药流程,更换输液流程,医嘱流程,门诊患者静脉输液流程,1,2,3,4,5,6,绘制程序流程图,如何用编号表示门诊患者输液流程中的第4个步骤“执行输液流程”中的子程序“核对处方及输液卡”?,4A,危害分析,3,列出潜在失效模式,3个基本步骤,2,1,计算风险优先数（RPN）,排列优先次序,危害分析,列出潜在失效模式,列出每一子程序的所有潜在失效模式并编号,例如：护士核对处方及输液卡（4A）这一子程序中的潜在失效模式有护士没有核对处方及输液卡；护士执行核对，但未核对出处方中存在的错误，可依次编号为4A1、4A2,危害分析,计算风险优先数(RPN),危害分析,风险优先数( risk priority number, RPN ) : 即严重度、失效发生频度和失效检验难度的乘积, 用以评选改善的优先顺序。 RPN=SOD,严重性（Severity,S，障碍发生后造成的后果）,发生率(Occurrence, O，障碍发生的可能性),侦测性(Detectability, D，障碍发生前被检测出来的机会),危害分析,失效发生后不易探测度越高（越不容易被发现），得分越高，1分为肯定会被发现，10分为几乎不可能被发现。,O、S、D的描述方法：发生频度、严重度和不易探测度通常采用分级方法进行描述，分为110分10级评分。,失效发生的频度越高（越可能发生），得分越高，1 分为几乎不可能发生，10分为极可能发生；,失效发生的严重度越高（后果越严重），得分越高，1分为几乎没有任何不良后果，10分为产生十分严重的后果；,危害分析,O、S、D 的等级评量 （主观性）,团队成员独立赋值,计算RPN 值的均数和标准差,让与程序最直接相关的人员独立赋值。,危害分析,以“护士没有核对处方及输液卡” 这个失效模式为例， 某一RPN评定小组成员认为该失效模式发生的频度为3， 严重程度为9，不易探测度为9， 则得出该RPN评订小组成员认为这一失效模式的RPN值为 分,？,399243分,危害分析,护士核对处方及输液卡（4A）,表格中“护士没有核对处方及输液卡” 所对应的RPN均值指的是所有RPN 评订小组成员对这一失效模式所评订的RPN值的均数和标准差。,危害分析,排列优先次序,危害分析,排列优先次序,根据计算出的RPN将每一失效模式从高到低排列优先顺序，从RPN最高的失效模式开始确定每一失效模式的根本原因（潜在失效原因） 可运用鱼刺骨图、亲和图及头脑风暴法等质量改进工具。,危害分析,“执行输液”子流程中的失效模式的RPN值（由高到低）,制定并执行措施及评价结果,根据列出原因提出改进建议,拟定改善措施并重新设计程序,确定一个结果评价方法分析和评价修订程序的有效性,对修订程序进行安全性测试,实施程序,定期评估,步骤,制定并执行措施及评价结果,“执行输液”子流程改造前后失效模式的RPN值比较（x s，分）,总 结,FMEA是一种在行动之前就认清问题并预防问题发生的风险管理的手段，它系统性、前瞻性地分析评估流程中哪一环节会发生失效和如何发生，并且能评估各种不同的失效模式所造成的影响结果，以便找出此过程中最需要改变的部分，有助于降低护理风险、提高医疗安全,不足之处,A,B,FMEA最早是被应用于航空业界和汽车业界，应用于医疗行业的时间比较短。,失效模式的认定和R