心理资询异常护理

第六章心理咨询与异常精神活动的常用治疗、护理,学习目标1、了解心理咨询、心理治疗的概念、了解心理咨询与心理治疗不同点2、了解心理咨询程序的三个阶段3、掌握心理护理的概念4、掌握心理危机的处理原则5、掌握心理危机干预的原则是什么？ 6、掌握精神科药物治疗的常规分类7、掌握抗精神病药物的不良反应是什么？8、了解电痉挛治疗的护理要点9、掌握行为疗法的技术有哪些？10、体会一种放松疗法的操作,第一节 心理咨询 一、概述心理咨询的概念 心理咨询是指运用有关心理科学的理论和方法，通过解除咨询对象（即来访者）的心理问题，来维护和增进心身健康，促进人格发展和潜能开发的过程。,医学心理咨询与心理咨询的区别 医学心理咨询 心理咨询咨询对象 病人和寻求帮助和 正常人 指导的人们处理重点 医学领域内的心理 正常的心理需要 问题 和问题方 法 心理治疗 交谈、讨论 医学治疗目 的 帮助病人恢复身心 找出内在心理问 健康 题，促进其发展,心理咨询的作用 一、障碍性心理问题，指的是一定程度的心理障碍、心理疾病以及心身疾病问题。二、发展性心理问题。指的是心理保健、情绪调节、潜能开发问题。 心理咨询不只是对一些有心理疾病的人提供咨询和治疗，更主要的是对人们在学习、工作、生活中经常遇到的心理问题提供帮助，使来访者更好地认识自己，接纳自己，更有效地解决成长的烦恼或挫折，获得心理上的成长。,二、心理咨询者应具备的条件1、专业素质 2、良好的职业道德 3、心理品质 4、严肃的科学态度，思考全面，现实，明白自身的局限性，有清醒的内省力 5、具有根据文化背景和历史传统采取不同的心理咨询方法的能力,*三、心理咨询的方式 1.会谈式咨询 2.信件咨询 3.电话咨询 4.其他,四、程序与技巧1.程序（1）评估阶段 （2）确定心理问题阶段 （3）实践指导2.技巧 （1）耐心倾听，鼓励宣泄（2）找出来访者的症结，也是咨询的关键问题 （3）解决问题的先后次序应为 先解决主要问题，再解决次要问题，做到针对性强（4）充分考虑计划的可行性（5）掌握咨询者的认知活动与行为方式 （6）注意来访者的情绪变化,心理咨询应注意的问题 1.环境适宜 2.关系平等 3.注意科学性 4.严守秘密 5.应答审慎 6.正确判断有无器质性疾病,第二节 心理治疗 一、心理治疗的概念 应用心理学的理论方法，通过言语、表情、态度、姿势、行为和周围环境因素去影响、改变病人的感受、认识、情绪、态度和行为等。从而改善其大脑及神经系统的机能，减轻或消除导致病人痛苦的各种心理应激状态、消极情绪和异常行为，以及由此而引起的各种躯体症状。,二、心理治疗的作用1、 辅助治疗精神障碍2、 促进病人人格成熟与完善3、 改善适应性行为和人际关系,三、治疗的原则与方法1.治疗的原则 建立良好的医患关系 提供适宜的治疗环境 以病人为中心，为病人负责 正确认识疾病与病人 倾听、疏导、支持、保证是心理治疗的基本原则 灵活医治,2.心理治疗的方法 （1）支持性心理治疗让病人了解治疗者会支持病人，在背后帮助病人，去应付各种困难，度过危机。治疗者要使病人觉得可以依靠他，是病人的同盟。病人在面临困难，觉得四面楚歌的时候，治疗者可以帮助他寻找出路，帮助他看到光明的一面，给他希望，最主要的，是让病人看到自己的长处与优点，恢复自信心。,A 支持与鼓励 帮助病人应付困难。并开始帮助病人思考，指出解决的方向，给病人带来希望。B 细听倾诉 帮助病人，与他交谈，让他倾诉，把整个情感发泄出来，并帮助病人研究如何处理应付，以达到治疗的效果。C 说明与指导 提供正确的知识，改善病人的知识与观念。D 控制与训练 学会自我控制。,（2）暗示疗法： 是指利用语言和非语言的手段，引导病人服从，被动的接受医护人员的意见，从而达到影响病人的心里活动，缓解心里异常症状的一种心理治疗方法。 通过语言，表情，态度及行为等对被暗示者施加影响的过程。 暗示疗法临床经常上经常用于治疗疼痛、哮喘、性机能减退、神经衰弱等心理症状或疾病。辅助手段：安慰剂、电针、理疗等。,（3）音乐治疗 是通过各种音乐陶冶性情，调整心境，治疗情绪和行为障碍，从而是人格健康发展的心理治疗方法。 兴奋性音乐镇痛、兴奋、解除忧郁。步步高喜洋洋 镇静类音乐镇静、降压、松弛、缓解紧张、消除烦恼。十五的月亮难为今宵,松弛类音乐调节呼吸和心率，可以是血管舒展，改善心肌供血情况。春江花月夜平湖秋月等伤感类音乐具有降低情绪的消极作用，使人心情抑郁，精神不振，有些抑郁症和焦虑症的病人，为了诱导其将内心的积怨发泄出来，可以使用此类音乐，起到疏散的作用。二泉映月松花江上,3影响心理治疗目标的若干因素（1）病人的问题不同 （2）病人的生活条件 （3）病人的要求不同 （4）治疗者的训练不同 （5）治疗者的业务事件,四、心理治疗的基本过程1、开始期：（交谈1-3次） 建立良好的医患关系、收集资料、澄清问题。 2、中间期： 分为两个阶段，转化和重建阶段。这是有机联系的连续过程。3、结束期： 医患双方认为治疗目的已达成，可以结束治疗。治疗者应提出进一步的训练、巩固等建议。,五、心理护理*（一）心理护理的概念 在护理程序中，由护士通过各种方式和途径（包括应用心理学理论和技术）积极影响病人的心理活动，从而达到护理目标的心理治疗方法。 常用的心理护理方法是支持或疏导疗法、暗示疗法、认知疗法、行为矫正治疗等。,（二）心理护理的基本方法 1、建立融洽的护患关系。 2、协调并促进病友之间的相互了解。 3、争取家庭及社会的支持与配合。 4、创造舒适的治疗与修养环境。 5、丰富病人的精神生活。 6、正确使用心理学治疗方法。,（三）心理护理与心理治疗的异同点 1、两者的共同对象是病人。 2、心理护理注重精神健康人群的心理保健，强调对患者的心身疾病、躯体疾病而无明显精神疾患人群的心理保健。 3、心理治疗注重开展神经症、人格障碍等有精神异常病人的诊治性研究。 4、心理护理无时不体现在护士与病人交流的举投足之间。,（四）心理护理的注意事项:1、建立良好的护患关系；2、与病人交谈前要充分了解情况；3、要尊重病人人格，让病人对交谈有思想准备不感 到突然和勉强；4、护士在整体护理过程中都要善于运用沟通技巧；5、避免语言暗示、解释含糊、指导失误等造成医源性问题；6、要重视非语言性沟通；7、心理护理是整体护理的一部分，融入整个护理过程中。,（五）精神障碍病人常见的心理护理要点 1、新住院病人的心理护理 2、病态心理护理 （1）冲动、攻击、破坏行为的病人 （2）拒食的病人 3、康复期病人的心理护理,七、心理危机干预 1.心理危机 是指由于突然遭受严重灾害、重大生活事件或精神压力，使生活状况发生明显变化，尤其是出现了用现有的生活事件和经验难以克服的困难，以致使当事人陷于痛苦、不安状态，常伴有绝望、麻木不仁、焦虑、及植物神经症状和行为障碍。 2.心理危机干预 针对处于心理危机状态的个人及时给予适当的心理支援，使之尽快摆脱困难。,3、引起危机的常见的原因 4、心理危机正常应对的三阶段 5、心理危机的特征（1）时限性，多于1-6周内消失。（2）危机期，个人发出需要帮助的信号，并愿意接受外部的帮助或干预。（3）预后取决于个人的素质、适应能力和主动作用，以及他人的帮助或干预。,6、心理危机干预的目的 （1）防止过激行为 （2）促进交流 ，提供适当建议，促使解决问题 （3）提供适当的医疗帮助，处理昏厥、情感休 克或激动状态。,*7、心理危机干预的原则1）迅速确定要干预的问题，强调一目前的问题为主，并立即采取详应措施。2）必须有其家人或其朋友参与干预。3）鼓励自信不要让当事者产生依赖。4）把心理危机作为心理问题处理，而不要作为疾病处理,第三节 行为治疗 一、行为治疗的概念 又称行为矫正，是20世纪50年代发展起来的一种心理治疗方法，是以行为学习理论为指导，按一定的治疗程序，消除或纠正个体异常或不良的行为，并可建立新的健康的行为来代替被消除的行为，此种治疗方法称为行为治疗。,二、治疗的作用1、帮助被治疗者消除错误的、或不适应的行为2、学习和建立新的良好行为模式。3、适用于强迫症患者、慢性精神分裂症患者的行为退缩的矫正,三、治疗的原则与方法原则建立良好的护患关系：对疾病的原因和性质提出令人信服的解释；注意发挥病人的主观能动性；注意环境的影响，动员各方面力量配合密切。 *方法（1）系统脱敏疗法 （2）处罚消除法（厌恶疗法）（3）代币制 （4）放松疗法,第四节：环境、团体治疗与社交技巧训练概述 一、环境治疗概述 有目的、有计划地利用环境中密切相关的人、事和物，帮助患者了解和控制自己的不适行为，学习和发展适应社会的技巧，增强日常生活能力的治疗方法。,1.环境治疗的方式 病房生活会 病情讨论会 娱乐治疗 职能治疗； 音乐和艺术治疗 园艺治疗 社会工作治疗2.环境治疗的原则 提供治疗性环境；鼓励患者参与管理自己的休养生活；重视家属的参与；组织患者参加社区活动；规范医护人员行为。,3.环境治疗的目的（1）促进病人生理、心理及社会功能的发展（2）给病人提供发挥积极反应的机会，在活动中 增加自信、自尊。（3）协助病人学会多种调试焦虑情绪的技巧（4）职能治疗，协助病人能够配合文化、社会及 工作环境的特点，发挥自身的最好水平和表现。（5）音乐和艺术治疗，用音乐表达内在感受，通过 绘画表达个人思想和情绪。（6）通过园艺帮助病人建立个人自信和自尊。（7）社会工作治疗，最终利用社会资源帮助病人适应其所在环境。,二、团体治疗概述1、概念 以团体动力学的理论为基础，通过专业人员的指导，使团体中成员经过有目的地互动过程，获得支持与帮助，从而促进患者的自我了解，增强认知与适应环境的功能，改善人际关系。,2、治疗的过程 （1）初 期：大家相互认识，提出问题和期望。建立大家遵守的规则，形成有形式，有规律，相互合作，认同的小集体。（2）工作期：大家彼此都能谈论自己或别人的心理问题，争取别人的了解，批评与指导，利用集体的相互人际反应，发现自己的缺点和问题，加以改正，改善自己的心理与行为，逐步适应社会关系。 （3）结束期：相互道别。,3.影响团体治疗的因素 对团体抱有希望； 问题的普遍性； 利他性； 集合性； 相互学习； 情感发泄。,三、社交技巧训练 1.概念： 个人在符合社会要求或者在社会规范要求下所表现出来的人际行为。 通过个人的衣着、谈话内容、表情、音调、姿势、行为及对感觉的表达和处理方式显现。 社交障碍见于抑郁症、精神分裂症、智能障碍等患者。,2.社交技巧的类型（1）会谈技巧： 包括交谈时目光对视、姿势动作、面部表情、语调变化、声音大小、语速快慢、精力是否充沛等。（2）社会知觉技巧： 如注意力、分析问题的能力。（3）处理特殊问题的技巧： 与异性交往的能力、果断处理问题的能力。,3.技能训练 包括日常生活、学习修饰个人外表、集中注意解决问题、改善人际交往、提高学习工作能力、帮助患者获得或恢复人际交往、自我照料及应对社区生活必需的技能 。分为5个步骤： 训练前评估 制定训练目标 训练操作 实际应用 技能维持,第五节 药物与电痉挛治疗 一、 精神药物治疗精神药物分类 1.抗精神病药物：氯丙嗪、奋乃静、利陪酮等 2.抗抑郁药：阿米替林、丙米嗪、百忧解等 3.抗躁狂药：碳酸锂 4.抗焦虑药：地西泮、舒乐安定、奥贝舒欣等,（一）抗精神病药物的临床应用 1.适应症：精神分裂症、情感性精神障碍、心因性精神障碍、更年期精神障碍，也可用于器质性精神障碍。2.禁忌症：严重心血管疾病、严重肝肾疾病、各种原因引起的中枢神经系统抑制或昏迷、急性感染、高热、血液病、造血功能不良、药物过敏等。,*3.不良反应 （1）锥体外系症状：药源性帕金森综合征、静坐不能、急性肌张力障碍、迟发性运动障碍。还可出现自主神经系统的不良反应。（2）心血管系统：体位性低血压、心律失常、心电图改变。（3）无黄疸性肝功能障碍（4）白细胞减少及靶细胞减少（5）药疹、内分泌及代谢改变（6）精神活动改变及猝死,（二）抗抑郁药物的临床应用1.适应症：更年期抑郁、抑郁性神经症，还可用于焦虑症、强迫症、惊恐发作、儿童多动症。 2.禁忌症：癫痫、严重的心血管疾病、青光眼、老年肠麻痹、尿潴留、前列腺肥大等。3.用法和剂量,4不良反应抗胆碱能不良反应 心血管不良反应 精神和神经系统的不良反应 锥体外系反应少见过敏反应 过量与急性中毒,（三）抗躁狂药的临床应用 1.适应症：情感性精神障碍之躁狂状态 2.禁忌症：急慢性肾功能不全、严重的心血管疾病、电解质紊乱、急性感染。 3.不良反应 （1）治疗初期：恶心、呕吐、腹泻、厌食、头昏、乏力、手轻微震颤、烦渴、多尿。 （2）治疗后期：可出现浮肿、甲状腺肿大、心电图异常、进而出现锂中毒，表现为嗜睡、极度乏力、精神迟钝、粗大震颤、供给失调、意识模糊、各种心律紊乱。 （3）锂中毒,（四）抗焦虑药临床应用 1.适应症：焦虑、抑郁症、强迫症等2.禁忌症：严重的心血管疾病、肾病、药物过敏、药物依赖者3.不良反应（1）抗焦虑药物毒性小，常见副作用是头昏、困倦、乏力、嗜睡、口干、上腹不适、便秘、腹泻、视力模糊、偶见兴奋、谵妄（2）大剂量可致供给失调、语言不清，严重可致昏迷和呼吸抑制（3）长期应用：产生依赖性，突然停药可引起戒断反应，切忌滥用（4）可致畸，妊娠前三个月禁用。,（五）药物治疗中护理程序的应用 1.评估 精神症状 躯体状况：对药物的耐受程度 病人对治疗的态度：合作或不合作 病人治疗后效果：有何不良反应,2.护理诊断 不合作：与缺乏自知力有关 与药物不良反应使躯体不适有关 与知识缺乏有关 潜在并发症：与精神药物治疗不良反应有关 知识缺乏：与缺乏所患疾病的知识有关 与缺乏药物治疗的知识有关,3.护理措施（1）建立良好的医患关系，取得患者的信任。（2）向病人解释药物对治疗疾病的重要性，说明躯体不适只是暂时的，解除患者的顾虑。（3）使用正确的给药途径和方法，对拒绝服药的患者可采用其他方式给药。（4）仔细观察与和处理用药后的不良反应。（5）照顾好患者的生活，减轻因药物不良反应造成的不适而带来的生活方面的不便。（6）对患者进行健康教育。（7）对患者家属的宣传教育。,4.评价（1）患者是否按要求服药，有无藏药（2）药物是否达到预期的治疗效果（3）出现了那些不良反应，患者是否能够耐受，采取处理措施后是否好转（4）患者及家属是否具备了药物治疗的相关知识。,二、电痉挛治疗 1.概念：是利用短暂而适量的电流通过大脑，引起患者意识丧失和全身抽搐发作，以达到控制精神症状的一种治疗方法。 2.适应症：严重抑郁，有强烈的自杀、自伤行为；极度兴奋、躁动、有冲伤人行为者；拒食、违拗、紧张性木僵。 3.禁忌症：脑器质性疾病；重要脏器疾病；急性传染病；骨关节病、严重消化道溃疡、血液病；青光眼、视网膜剥离；不能与利血平合用，因合用易引起呼吸抑制；虚弱病人、60岁以上12岁以下。,电痉挛治疗（ECT）始于1938年，是用一定量的电流刺激脑部，引起患者意识丧失和全身性抽搐发作，以治疗精神疾病的一种古老而很有效的方法。其适应证主要有（1）较严重的抑郁，有自伤、自杀企图及行为者。明显的自责、自罪。（2）兴奋躁动、冲动伤人毁物者。（3）拒食、违拗和紧张木僵者。（4）精神药物治疗无效或对药物治疗不能耐受者。但是由于它引起的抽搐发作被认为是不符合医学人道主义，还有它对老年、心血管等躯体疾病患者的不安全性，一直限制了它的临床使用。,无抽搐电休克治疗（MECT）,无抽搐电休克治疗（MECT），又称为改良电痉挛治疗、无痉挛电痉挛治疗，是在通电治疗前，先注射适量的肌肉松弛剂，然后利用一定量的电流刺激大脑，引起患者意识丧失，从而达到无抽搐发作而治疗精神病的一种方法。,适应证 除普通电痉挛治疗的适应证外，对年老体弱，骨折，骨质疏松和伴有躯体疾病的患者均可酌情施治。 禁忌症同一般电痉挛治疗。但年老体弱，关节疾病，心功能不全但代偿功能好的可除外。高血钾症患者应禁用。,方法(一)术前准备1 治疗前应详细进行体格检查和必要的理化检查，包括心电图等。2 治疗前至少禁食3小时，治疗前应排空大、小便。3 每次治疗前半小时测体温、脉搏、呼吸、血压。4 在专门治疗室进行治疗。应备齐各种急救药品与器械。5 工作人员至少3名。1名麻醉师负责麻醉及活瓣气囊加压人工呼吸；1名精神科医师操作电痉挛治疗机，负责观察药物用量及通电后情况；1名护士进行器械准备及负责静脉穿刺。,(二)操作方法 患者仰卧于治疗床上，检查口腔，摘除义齿，解开衣带领扣。 静注阿托品0.51mg。 静注麻醉剂(常用2.5硫喷妥钠、静安等)，静注时应缓慢，以诱导麻醉，静注至睫毛反射迟钝，对呼唤无反应，嗜睡状态时即可。 氯化琥珀胆碱1ml(50mg)，用注射用水稀释到3ml，静脉注射(10秒钟注射完)，注射药后1分钟即可见自睑面口角至胸腹四肢的肌束抽动。约3分钟全身肌张力下降，腱反射(膝、踝)消失，自主呼吸停止，此时为通电的最佳时机。氯化琥珀胆碱一般用量为50mg左右。 麻醉后期将涂有导电糊的电极紧贴在患者头部两颞侧，或单侧大脑非优势半球的顶颞侧(百会穴一印堂穴)。电流为90130mA，通电时间为24秒。患者出现面肌、口、角、眼轮匝肌、手指和足趾轻微抽动，有的没有抽动，只是皮肤出现鸡皮疙瘩。此即为有效发作。 通电结束后，在睑面部和四肢肢端抽搐将停止时，用活瓣气囊供氧并行加压人工呼吸，约510分钟，自主呼吸恢复后，拔除静脉针头。改良电痉挛治疗关键应掌握好肌肉松弛剂的剂量，麻醉药量和通电量。 疗程一般为612次。急性患者可每日一次后改隔日一次。,(三)术后处理治疗结束后应继续监护15分钟左右，以防止患者在意识恢复过程中，因意识模糊、躁动不安而致的意外。个别体质虚弱者因可能出现继发性呼吸抑制，故应倍加警惕。并发症呼吸停止、心血管并发症和记忆障碍同普通电痉挛治疗。,4.治疗及护理方法 1、治疗前准备 1）详细采集病史，体格检查包括心脑电图、胸 部及脊柱的X线检查 2）向患者解释，解除病人的顾虑，取得患者的 合作 3）治疗当日晨禁食，测体温、脉搏、呼吸、血 压。治疗前排空大小便，取下眼镜、假牙、 发卡等。 4）治疗前15分钟肌注硫酸阿托品0.5-1.0毫克，防 止心律失常、窒息等。 5）准备好各种急救药品和器械。,2、治疗时的护理 1）患者仰卧于治疗床上，四肢自然伸直，松解领口和裤带，以免影响呼吸。2）在颈部下方置一硬枕，肩胛骨下方置一软枕使脊柱伸张，以减少治疗时发生脊柱压缩性骨折的可能。3）将牙垫置于上下臼齿之间，使其咬紧防止痉挛时咬破唇舌和牙齿损伤。,4）术者一手固定牙垫，托住下颌，防止患者过度张口时，下颌脱臼。另一只手戴上装有电极板的橡皮手套，将涂有导电糊的电极板置于头部非优势侧的顶颞部，紧贴皮肤，护士2-4人立于患者两侧，分别保护患者两侧的肩、髋、膝关节等处，在患者痉挛时随着病人的抽动自然按扶，以免因过度伸张、抽动造成骨折、脱臼和肌肉损伤。5）一切准备就绪后即可通电，电压一般为80-110V，通电时间为0.2-0.4秒。6）痉挛发作停止后，术者将患者头部侧转，使口中唾液流出。同时做人工呼吸，直至患者呼吸恢复为止。待患者睫毛反射恢复后推至病房。,3、治疗后护理 1）将病人安置在安静的室内，取侧卧位。密切观察病人的反应，如病人意识尚未清醒，应专人护理，加上床挡，直至病人完全清醒。 2）治疗后15分钟、30分钟、1小时、2小时测量血压、脉搏、呼吸，了解生命体征是否稳定。 3）让病人表达对治疗的感觉，观察其情感状态，鼓励病人参加病房活动。 4）对于记忆障碍的病人，护士可给予提醒，并说明记忆力是可以恢复的。 5）记录病人于治疗前、中、后的反应。 6）病人完全清醒后方可进食。,（五）电痉挛治疗中护理程序的应用 1、评估 精神症状 躯体状况：有无头痛、恶心等 病人对治疗的态度：合作或不合作 家属对治疗的态度：是否支持治疗 病人的不安情绪：恐惧、焦虑等,2、护理诊断：有窒息的危险：与痉挛发作有关有受伤的危险：与痉挛发作导致骨折、脱臼有 关不合作：与否认有病有关 与惧怕治疗有关思维过程改变：与治疗导致暂时性记忆丧失有关,3、护理措施 （1）按照要求摆好患者的体位，放好硬枕，保护好关节。治疗后观察患者有无背部和四肢疼痛的主