认知障碍

浅谈认知障碍与痴呆,认知功能既是人类的意识内容。认知功能评估包括总体认知功能、记忆力、计算力、判断力、创造力、思维能力、执行功能、语言、运用、视空间和结构能力等。认知功能缺损为核心症状的获得性智能损害综合征，涉及记忆、学习、定向、理解、判断、计算、语言、分析、视空间等功能。痴呆：是一种慢性获得性进行性认知功能障碍综合征，临床表现为缓慢出现的认知功能减退为主要特征，伴有精神、行为和人格异常。是一组综合征，不是独立的疾病。智能损害的程度足以干扰日常生活能力或社会职业功。 （在病程某一阶段常伴有精神、行为和人格异常，通常具有慢性或进行性的特点）,认知概述,病因分型,原发神经系统疾病：神经变性性痴呆(如阿尔茨海默病等)、血管性痴呆、炎症性痴呆(如Creutzfeldt-Jakob病等)、正常颅压脑积水、脑肿瘤、外伤、脱髓鞘病等。神经系统以外疾病：系统性疾病导致的痴呆(如甲状腺功能低下、维生素缺乏等)和中毒性痴呆(如酒精中毒、药物慢性中毒等)。同时累及神经系统及其他脏器的疾病：艾滋病(艾滋病痴呆综合征)、梅毒、Wilson病等。,病变部位,皮质性痴呆：阿尔茨海默病和额颞叶变性(额颞叶痴呆、语义性痴呆、原发性进行性失语等)。皮质下痴呆：锥体外系病变、脑积水、脑白质病变、血管性痴呆等。皮质和皮质下混合性痴呆：多发梗死性痴呆、感染性痴呆、中毒和代谢性脑病。其他痴呆：脑外伤后和硬膜下血肿痴呆等。,预后分型,不可逆性：变性痴呆和部分其他原因导致的痴呆(如Creutzfeldt-Jakob病等)。可逆性：可治疗的神经系统疾病(如脱髓鞘性疾病)或系统性疾病导致的痴呆(如甲状腺功能低下、维生素缺乏等)。,临床诊断思路,首先明确是否为认知障碍或痴呆。明确病因。明确认知或痴呆的严重程度和有无精神行为异常综合征， 了解患者目前需要处理的主要矛盾。,痴呆诊断的确立,患者既往智能正常，后出现获得性认知能力下降，妨碍患者的社会活动或日常生活，可拟诊痴呆。认知功能损害最好由神经心理评估客观证实。最后的确立需排除意识障碍（意识水平异常）、谵妄，排除抑郁导致的假性痴呆以及药物、毒物等导致的短暂意识错乱和智能下降。,病因诊断确定痴呆类型,结合患者认知障碍起病形式、各认知域和精神行为损害的先后顺序、病程发展特点以及既往病史和体格检查提供的线索。可对痴呆的病因作出初步判断，然后选择合适的辅助检查，最终确定痴呆综合征的病因。,病因学诊断步骤, 皮质性特征(失语、失认、失用、失算等)还是皮质下特征(淡漠、思维缓慢)。 有无多发性缺血发作特征，有神经功能缺损。 有无明显的情感障碍。 有无脑积水。,确定痴呆的严重程度,患者临床表现、日常能力受损情况、认知评估均有助于判断痴呆的严重程度，但常用临床痴呆评定量表(clinicaldementiaratingscale，CDR)（记忆、定向力、判断、解决、工作、社会能力）。总体衰退量表(globaldeterioatescale，GDS)做出严重程度的诊断。（记忆、人格、情绪化、定向力、日常生活能力56y的抑郁量表）。,病史询问、体格检查和神经心理评估,在痴呆诊断过程中应对认知、精神行为、日常能力和伴随疾病进行全面评估【A级推荐】。评价认知时应尽可能全面，应包括总体认知功能、计算力、记忆力、执行功能、语言、运用、视空间和结构能力等【A级推荐】。应尽可能对所有痴呆患者评估是否存在共病，并做相应的处理【专家共识】。,病史,临床应重视获取知情者提供信息(由于患者本人有认知损害)。病史包括现病史和既往史，伴随疾病、家族史、职业、受教育水平等。【推荐】应详细采集患者的病史，在可能的情况下，除患者本人提供的病史外， 尽量获得知情者提供的病史信息【A级推荐】,现病史,认知障碍:包括发病时间、起病形式、具体表现和进展方式。应全面了解各认知域的损害情况，如记忆障碍(近事遗忘、远期事情遗忘、语义性遗忘)、语言障碍(感觉性、运动性、混合性、命名性)、定向障碍(时间、地点、人物)、计算力、判断力等。日常和社会功能:了解认知障碍是否对患者的社会功能、日常能力、自理能力产生影响。精神和行为症状:是否伴有精神行为症状和人格改变，精神行为症状与认知障碍发生的先后顺序以及精神行为症状的具体表现(如淡漠、退缩、抑郁、激越、游走、睡眠异常、饮食习惯改变、幻觉等)。认知障碍相关情况:可能的诱发因素或事件，伴随的肢体功能异常或其他症状体征，以及伴随的疾病。诊治经过:包括历次就诊的时间、所做的检查及结果、应用的治疗和效果以及认知障碍的转归。,既往史,应详细询问患者的既往病史，尤其要注意询问可能导致认知障碍或痴呆的疾病，如脑血管病、帕金森病、癫痫、其他脑部疾患、精神疾病、外伤、长期腹泻或营养不良(维生素缺乏)、甲状腺功能障碍、肝肾功能不全、输血或冶游史、酗酒、CO中毒、其他毒物或药物滥用等。根据现病史和既往史可初步诊断患者是否有痴呆以及初步判定痴呆的可能原因。,认知功能评估,简易精神状态检查(MMSE)对识别正常老人和痴呆有较好的价值，但对区别MCI和痴呆作用有限(I级证据)。蒙特利尔认知评估(MoCA)可用于区别正常老人和轻度AD，但该量表在国内尚缺乏公认的年龄和文化程度校正的常模。Mattis痴呆评估量表(DRS)对额叶-皮质下痴呆敏感，可识别帕金森病痴呆(敏感度和特异度分别为9265和914)(级证据)，可正确区别85的AD和76的FTD患者(级证据)。阿尔茨海默病评估量表认知部分(ADAS-cog)常用于轻中度AD的疗效评估(通常将改善4分作为临床E药物显效的判断标准)。血管性痴呆认知评估量表(VaDAS- cog)对脑白质病变具有更好的识别能力(I级证据)，但该量表应用尚不广泛。,记忆力评估,AD患者情景记忆障碍重。VaD和皮质下性痴呆(DLB、PDD等)主要累及信息的提取。语义性痴呆病程初期可出现语义记忆障碍，AD患者也可出现(晚于情景记忆障碍)。,执行功能,执行功能异常见于多种痴呆，其中额叶-皮质下性痴呆，包括VaD、额颞叶痴呆(FTD)、路易体痴呆(DLB)和帕金森病痴呆(PDD)等损害相对更突出。- 研究发现PDD和DLB的注意执行功能损害突出，患者的DRS量表中启动与保持因子得分低于AD患者，韦氏成人智力量表的数字符号亚测验和连线测验也较AD患者差。,语言评估,AD患者早期出现找词困难、语言空洞，最后发展为缄默。VaD患者可出现各种类型的失语。语义性痴呆的国际通用诊断标准中，语言障碍是诊断的核心特征。,区别语义性痴呆和AD患者可选用波士顿命名测验联合MMSE，正确率963(III级证据)。区别语义性痴呆、额颞叶痴呆和AD可选择波士顿命名测验联合其他检查，总正确率为892(级证据)。国内汉语失语成套测验(ABC)应用也比较广泛。此外MMSE、ADAS-cog、韦氏智力量表中评估语言的项目也可选用。,运用评估,研究发现皮质性痴呆和皮质下性痴呆均存在失用，有失用的AD患者病情发展更快。皮质基底节变性(CBD)以失用为突出症状，患者出现各种类型的失用，临床评估主要让患者做一些动作或模仿一些动作，或者使用一些道具来完成某些操作和指令进行评价。,视空间和结构能力,额颞叶痴呆的视空间技能损害较轻。AD患者，其早期即可出现视空间功能障碍(表现不能准确地临摹立体图形，不能正确的按照图示组装积木)。至中期，患者临摹简单的二维图形错误，生活中不能判断物品的确切位置。损害最重的为路易体痴呆。在路易体痴呆的诊断中，显著的注意力、执行功能和视空间能力损害是核心特征。研究发现用临摹交叉五边形测验可区别路易体痴呆患者与AD患者(敏感度7088，特异度为5759)(分别为和级证据)。用积木测验联合记忆测验、词语流畅性测验可区别额颞叶痴呆和AD (III级证据)。此外临床评价视空间结构技能还包括画钟测验、Rey- Osterreith复杂图形测验和重霍图形测试等。,精神行为症状的评估,精神行为症状指痴呆患者经常出现的紊乱的知觉、思维内容、心境及行为等，称为痴呆的精神行为症状(behavioral and psychological symptoms of dementia，BPSD)。 按症状群可分为神经症性、情感性、精神病性、人格改变和谵妄症状等。常见的表现有焦虑、抑郁、淡漠、激越、妄想、幻觉、睡眠障碍、冲动攻击、行为怪异、饮食障碍、性行为异常等。,BPSD几乎在所有痴呆患者病程的某一阶段都会出现，在不同的痴呆类型中表现不同。AD患者最常见的精神行为症状为淡漠(72%)、激越(60%)、抑郁焦虑(48%)和易怒(42%) ，淡漠、抑郁和焦虑出现较早，而幻觉和激越出现在病程的中晚期。人格改变和行为异常是FTD最早、最突出的症状，而且贯穿于疾病的全程，是该病的核心特征之一。反复发作的视幻觉是DLB的核心特征之一，见于44.1%73%的DLB患者。,视幻觉对区别DLB和AD的特异度达99%(II级证据)。视幻觉还见于50%的PD患者，综合分析，视幻觉诊断路易体病(包括DLB和PD)的特异度达92.9%，但敏感度偏低(51.7%)( 级证据)。研究还发现视幻觉只见于7%的非路易体帕金森综合征，该症状有助于鉴别帕金森病和非路易体的帕金森综合征( 级证据)。,伴随的躯体疾病可能引起或加重BPSD，如肺部或泌尿系感染，肝肾疾病等，应当注意寻找相关原因。评估BPSD常用阿尔茨海默病行为病理评定量表(the behavioral pathology in Alzheimer disease rating scale，BEHAVE-AD)，Cohen-Mansfield激越问卷(Cohen-Mansfield agitation inventory， CMAI)和神经精神症状问卷(neuropsychiatric inventory， NPI)。,评估精神行为症状有利于痴呆的鉴别诊断和疗效评价，推荐对所有的患者进行。 （B级推荐）。应尽可能询问患者本人及照料者相关的精神行为症状。（专家共识）。应当考虑到伴随的躯体疾病可能是导致BPSD的原因。（专家共识）。,日常能力评估,日常能力减退是诊断痴呆的必需条件。基本日常能力（basic activities of daily living， BADL）：指独立生活所必需的基本功能，如穿衣、吃饭、如厕等。工具性日常生活能力(instrumental activities of daily living， IADL)：包括复杂的日常或社会活动能力，如出访、工作、家务能力等，需要更多认知功能的参与。,确定患者有无认知障碍或者痴呆。监测病情的进展（轻度痴呆患者可表现出复杂日常能力损害；中度痴呆患者基本日 常能力亦衰退，不能完全自理；重度痴呆患者日常能力完全丧失）。评价治疗效果。制定或调整护理计划。了解患者的残存能力，通过促进残存能力提高生活质量。 相关量表是评估MCI和痴呆患者病情发展的有力工具,评价日常能力应用标准的量表,阿尔茨海默病协作研究日常能力量表(Alzheimer disease cooperative study ADL，ADCS-ADL)。Lawton工具性日常活动能力量表(instrumental ADL scale of Lawton)社会功能问卷(functional activities questionnaire ， FAQ)进行性恶化评分(progressive deterioration scale， PDS)痴呆残疾评估(disability assessment for dementia， DAD),工具性日常活动能力量表是人群中痴呆筛查的有效工具，敏感度和特异度分别达87.2%95.1%和74.7%90.3%，荟萃后分别为90.2%和78.8%（I级证据）。与认知测验相比，日常能力评估受被试文化程度的影响较小，更适用于农村及低教育程度人群中痴呆的筛查（I级证据）。 其中FAQ和工具性日常活动能力量表涉及复杂的社会功能和日常活动，适用于较轻患者的评价。重度痴呆患者应该另选相应的评定量表，如阿尔茨海默病协作研究重度患者日常能力量表(ADCS-ADL-severe)。,轻度认知功能障碍(mild cognitive impairments， MCI)患者的复杂社会功能也存在一定程度的损害，而且患者完成相同日常活动所耗的时间明显长于正常老年人。研究发现阿尔茨海默病协作研究组MCI日常活动量表(Alzheimer disease cooperative study scale for ADL in MCI，ADCS-MCI-ADL)对诊断MCI的敏感度和特异度分别达89%和97%，提示复杂日常功能评估能够帮助识别和诊断MCI患者( 级证据)。,由认知障碍导致的日常能力减退是诊断痴呆的必需条件，复杂日常能力的减退亦有助于MCI的诊断，应当对所有患者进行日常能力的评定。（A级推荐）临床医师应当会晤患者本人和知情者，综合评价患者日常活动能力。（专家共识）对日常能力的评估应当使用标准的量表，并定期复查（6个月），以了解病情的进展及评价干预效果。（专家共识）,伴随疾病的评估,共病(co-morbidities)，指在同一个体中两种或两种以上的疾病同时存在或发生，并且每种疾病的诊断都符合该疾病诊断标准，为诊断明确的疾病。心脑血管疾病、感染、抑郁、谵妄、跌伤以及营养不良是痴呆患者常见的共病。,一项基于323例进展性痴呆患者的前瞻性研究发现，肺炎(占并发症总数的46.7%)、高热癫痫 (44.5%)、饮食问题(38.6%)是进展性痴呆三个主要并发症，同时也是患者临终前6个月内主要致死病因(IV级证据) 。优化共病管理，有利于改善痴呆患者的认知功能，延长患者生存时间(IV级证据) 。,随着患者痴呆程度的加重，营养不良的发生率增高，应用简易营养评估表(MNA-SF)、皇家医学院营养筛查系统(INSYST)及时评价，因需要体重指数使MNA-SF应用受限，INSYST评测项目中不需体重指数，适合有运动障碍的患者使用。临床上常用抑郁自评量表(SDS)和汉密尔顿抑郁量表(HAMD)对痴呆早期的淡漠、焦虑及抑郁进行评估。常用AD病理性行为评估量表(BEHAVE-AD)和神经精神问卷(NPI)等对中晚期痴呆出现的幻觉、妄想及激惹等病理性行为进行测评。,国际上习惯于按照发病年龄是否超过65岁，分为老年前期痴呆(presenile dementia) 和老年期痴呆(senile dementia)。这种分类方法的依据是人为的，并不反应疾病本身的规律或特征，多适用于流行病 学研究以了解疾病的社会和经济学负担及影响。我国有学者建议根据国情将老年期的年龄分界定为60岁。,病情轻重分类,临床上，依据痴呆患者的神经心理学测查结果和(或)功能损害程度， 可将患者分为轻度、中度或重度痴呆。这种分类方法主要用于帮助对疾病的诊断、病程和预后评估、治疗 试验及患者的生活照料者的决策。,疾病的病程分类,临床前期(无症状期)、临床无痴呆期、临床痴呆期。这种分类方法主要用于疾病早期诊断和干预的临床研究。,疾病遗传分类,遗传性：遗传性AD、遗传性帕金森病伴痴呆、遗传性额颞叶痴呆、伴皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病(cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephal0pathy，CADASIL)、亨廷顿病(Huntington S disease，HD)、苍白球黑质变性(HallervordenSpatz disease，HSD)、肝豆状核变性、线粒体脑病、遗传性共济失调、脑白质营养不良及遗传性朊蛋白病和散发性痴呆(按照痴呆疾病是否为单基因遗传)。散发性：如有遗传易感者(如ApoE4是AD的危险因素)。,简便临床分类,伴其他疾病的痴呆：HIV感染、内分泌疾病、营养缺乏、慢性脑膜脑 炎、肝豆状核变性、脑缺氧、伴癌的边缘系统脑炎、重金属中毒、透 析性脑病等。伴其他体征的痴呆：HD、多发性硬化(MS)、脑白质病、代谢性脑病、朊蛋白病、小脑性共济失调、痉挛性瘫痪、皮质基底节变性(CBD)、进行性核上性麻痹(PSP)、帕金森病痴呆(PDD)、肌萎缩侧索硬化(ALS)、多发梗死性痴呆(MID)、脑肿瘤、外伤、路易体痴呆(DLB)、多灶性白质脑病(PML)、NPH、病毒性脑炎、神经系统血管炎等。以痴呆为突出表现的痴呆：AD、Pick病、额颞叶痴呆(FTD)等。,痴呆的ICD-10的诊断标准,痴呆的世界卫生组织国际疾病分类（ICD10）的诊断标准1.痴呆的证据及严重程度（1）学习新东西发生障碍，严重者对以往的事情回忆有障碍，损害的内容可以是词语或非词语部分。不仅是根据病人的主诉，而且通过客观作出上述障碍的评价。并根据下列标准分为轻、中和重度损害。A.轻度：记忆障碍涉及日常生活，但仍能独立生活，主要影响近期记忆，远期记忆可以受或不受影响。B.中度：较严重的记忆障碍，已影响到病人的独立生活，可有括约肌功能障碍。C.重度：严重的记忆障碍，完全需他人照顾，有明显的括约肌功能障碍（2）通过病史及神经心理检查证实智能衰退，思维和判断受影响A. 轻度：其智能障碍影响到病人的日常生活，但病人仍能独立生活，完成复杂任务有明显障碍。B中度：智能障碍影响到病人的独立日常生活，需他人照顾，对任何事物完全缺乏兴趣。C重度：完全依赖他人照顾。2.出现上述功能障碍过程中，不伴意识障碍，且不发生谵妄时。3.可伴有情感、社会行为和主动性障碍。4.临床诊断出现记忆和/或智能障碍至少持续6个月以上。出现下列皮层损害的体征更支持诊断，如：失语、失认、失用。影响学出现相应的改变，包括：CT、MRI、SPECT和PET等。,AD的诊断标准,常用的AD诊断标准有2个美国精神疾病诊断与统计手册修订第版(DSM-IV-R)标准。美国神经病学、语言障碍和卒中-老年性痴呆和相关疾病学会工作 组(NINCDS-ADRDA)标准。,共同点,两个标准都包括3个方面(1)首先符合痴呆的标准。(2)痴呆的发生和发展符合AD的特征：潜隐性起病、进行性恶化。(3)需排除其他原因导致的痴呆。,AD诊断推荐使用NINCDSADRDA标准【B级推荐】。为早期诊断及提高诊断的特异性，在有条件的医院可使用2007年修订NINCDSADRDA诊断标准【专家共识】。,NINCDS-ADRDA标准,要求痴呆的诊断必须由神经心理学检查证实；记忆或认知损害影响日常生活，只作为一个支持指标，而非必须条件；从不同确定程度上规定了AD的诊断标准，包括很可能AD、可能AD、确诊AD；还列出了支持标准和排除标准。以病理检查为金标准的研究发现NINCDS-ADRDA很可能AD(probable AD)标准的敏感度较高，为83 98 (文献6为I级证据，7和8为级证据)，但因缺乏明确的诊断性标记物，导致其特异度较低，区别AD和正常老人的特异度为69 (级证据)，区别AD和其他痴呆类型的特异度只有0.23 (级证据)。,2007年NINCDS-ADRDA修订标准,1.核心条件：早期突出的情景记忆损害，包括以下3点逐渐出现的进行性的记忆功能下降，超过6个月客观检查发现显著的情景记忆损害，主要为回忆障碍，在提示或再认试验中不能显著改善或恢复正常情景记忆障碍可在起病或病程中单独出现，或与其它认知改变一起出现,2.支持条件 存在内颞叶萎缩MRI定性或定量测量发现海马结构、内嗅皮层、杏仁核体积缩小 脑脊液生物标记异常 A1-42 、总tau或磷酸化tau异常 PET的特殊表现双侧颞叶糖代谢减低其它有效的配体，如FDDNP预见 AD病理的改变 直系亲属中有已证实的常染色体显 性遗传突变导致的AD,血管性痴呆诊断标准,血管性痴呆(vascular dementia，VaD)诊断标准- DSM-IV标准（美国精神障碍诊断和统计手册）：敏感性高ICD-10标准（世界卫生组织国际疾病分类）ADDTC标准（美国加利福尼亚AD诊断和治疗中心）：敏感性高NINDS-AIREN标准（美国神经病学、语言障碍和卒中-老年性痴呆和相关疾病学会）：特异性高,各标准对VaD和AD都有很好的区分能力，把AD误诊为VaD的比例仅为013 ，但不能很好的区别单纯VaD 和混合性痴呆，就ADDTC和NINDS-AIREN而言误诊率分别为304和391(级证据)。在高龄人群(90岁以上)中，ADDTC和NINDS-AIREN可能VaD标准的敏感度同样较低(56 58)，约40 的患者不能被识别，但仍然有较高的特异度(74和73) (级证据)。Knopman等发现与其他标准相比，DSM-标准的敏感度较高(67)但特异性较差(67)，而NINDS-AIREN很可能VaD标准特异度最高(97)但敏感性差(17)(级证据),血管性痴呆DSM-VI诊断标准,1. 记忆障碍(学习新信息和回忆习得信息障碍)。2.至少下列一项或多项认知功能障碍：（1）失语(语言紊乱) （2）失用(运动功能完整，但不能执行运动活动)（3）失认(感觉功能完整，但不能认识或识别物体)（4）执行功能紊乱(如计划、组织、程序性和抽象思维)。3.以上认知功能缺损的程度足以影响和干扰社会或职业活动，认知功能缺陷是相对于 先前的功能水平显示出的下降。4.与上述病变有关的病因学因素（1）神经系统的局灶性神经系统体征和症状(如腱反射亢进、跖反射伸性、步态异常、 肢体无力) （2）CVD的实验室发现(如涉及皮质及皮质下白质的多发性梗死)。5.认知功能障碍不只是发生在谵妄状态期间。,ADDTC可能的VaD标准,可能的缺血性血管性痴呆标准:1.痴呆2.与脑血管病的关系不十分确定，具备以下一条或以上（1）单次卒中的病史或证据（非多发卒中），但卒中与痴呆无明显的时间关系。（2）Binswanger综合征，包括以下3点：早期出现的不能够用泌尿系病变解释的尿失禁，或不能够用外周病变解释的步态异常（帕金森样步态、失用性步态、老年性步态、粘滞性步态）血管危险因素影像学显示广泛的白质病变。,NINDS-AIREN很可能VaD标准,临床很可能的VaD须符合以下条件(1)痴呆的诊断：自身前后对比明显的认知功能下降，表现为记忆下降及2个以上认知域(定向、注意、语言、视空间功能、执行功能、运动控制、应用)障碍，并经临床检查和神经心理学测试证实，其严重程度已干扰日常生活，且这种损害不是由于躯体疾病或卒中本身所致。排除标准：有精神病、严重的失语、严重的感觉运动损害而无法行神经心理测试。同时排除全身性疾病或其他脑部疾病(如AD)所致的记忆和认知的缺损。(2)CVD的诊断：神经科检查有与卒中相符的局灶性神经系统症状和体征，如偏瘫、中枢性面瘫、巴宾斯基征、感觉障碍、构音障碍等，可有或无卒中史。CT/MRl见多发大血管性梗死或单个重要部位的梗死(角回、底前脑、PCA或ACA支配区)、底节区或白质的多发腔隙梗死或广泛的脑室旁白质病变或兼有上述表现。,(3)有下列至少一项证实痴呆和CVD间关系密切：痴呆发生在卒中后3个月内。认知功能障碍突然加重、波动或呈阶梯样逐步进展。(4)支持很可能的VaD的临床特征：早期步态异常(小步、磁性步态。易跌倒。早期出现的不能由泌尿系统疾病解释的尿频、尿急及其他尿路症状。假性延髓麻痹。人格及情感障碍，意志缺失、抑郁、情感失控或其他皮质下缺损症状，包括精神运动迟滞和执行功能异常。(5)诊断很可能的VaD时不肯定或不支持的特征：病程早期出现记忆缺损，并且记忆和其他认知功能障碍如语言(经皮质感觉性失语)、运动技能(失用)、感知(失认)呈进行性加重，而脑部影像学检查显示无相应的局灶病损。除了认知功能障碍，无局部的神经系统体征。脑CT或MRl未发现CVD病灶。,共同点,4个标准都包括3个方面：(1)首先符合痴呆的标准；(2)有脑血管病变的证据；(3)痴呆和脑血管病之间有因果关系。,不同点,但4个标准对脑血管病证据(卒中病史、神经系统体征、实验室检查证据、影像学证据，发病情况、进展情况、认知损害的特征)要求不一致:DSM-标准要求有神经系统症状及体征或实验室提示的脑血管病变的证据，不要求有影像学证据；ICD-10标准要求有神经系统体征和病史、体检或检查提示的脑血管病的证据(如卒中史或脑梗死的证据)，不要求影像学证据，要求认知损害的特征是“斑片状”的。ADDTC标准要求有2次或以上的脑梗死证据，如果只有一次梗死，梗死和痴呆之间要有明确的时间关系，影像学证据要求有小脑以外的至少一处梗死。NINDS-AIREN标准要求有脑血管病导致的神经系统体征及一定严重程度的影像学证据，另外要求痴呆发生在梗死后3个月内或认知功能突然恶化，或波动性、阶梯式进展。,额颞叶痴呆诊断标准,Neary等1998年额颞叶痴呆(frontotemporal dementia， FTD)诊断标准 该标准将额颞叶痴呆纳入额颞叶变性的范围，同时包括额颞叶痴呆、原发性进行性失语和语义性痴呆3个标准，每个标准均包括核心症状、支持症状和辅助检查,FTD,进行性非流利性失语,原发性进行性失语,语义性痴呆,推荐,FTD诊断推荐使用Neary等人于1998年制定的诊断标准；(B级推荐)2001年国际额颞叶痴呆和Pick病工作组标准可在临床工作中使用。 (专家共识),路易体痴呆,1913年，英国神经病学专家路易（Lewy）首先在帕金森病（PD）患者脑干黑质细胞内发现了一种圆形嗜酸性小体，后被命名为Lewy小体。1961年，冈崎（Okazaki）等首先描述了DLB的病理及临床表现；1995年，第一届Lewy包涵体痴呆国际工作组会议统一了该病的命名，称为Lewy包涵体痴呆（即dementia with Lewy bodies， DLB）。DLB为第二种最常见的晚发性痴呆，占老年期痴呆的15%25%。DLB是一组临床和病理表现重叠于PD与阿尔茨海默病（AD）之间，以波动性认知功能障碍、视幻觉和帕金森病综合征为临床特点的神经变性病。病理特征以脑干和大脑皮层的Lewy小体为主，但无tau蛋白和类淀粉蛋白。,DLB诊断推荐使用2005年国际路易体痴呆工作组标准。(B级推荐),1996年，国际DLB工作组制定了DLB统一诊断标准，2005年，DLB 协会重新修订了DLB的临床诊断标准，包括核心表现、提示性表现和支持性表现 。,根据2005年DLB诊断标准两个核心表现或一个核心表现加上一个提示性表现，可以诊断为很可能的DLB。一个核心表现加上一个或多个支持性表现，可以诊断为可能的DLB。目前尚未发现DLB相关特异性脑脊液或分子生物学方面的生物标志物，与AD、PD等神经系统变性病一样，DLB的确诊须依靠尸检。,痴呆是帕金森病的常见症状，称为帕金森病痴呆(Parkinson disease dementia， PDD)，但很长时间内对其没有统一的诊断标准。 在一些不需要区别两者的临床-病理研究或纯临床研究中，可以把两者统一归于路易体病或-突触核蛋白病。 在必须区别DLB和PDD的研究中，可以沿用1年这一标准，即帕金森综合征起病1年内出现痴呆诊断为DLB，1年后出现痴呆考虑PDD。,PD患者中PDD的发生率为24-31，有7080的PD患者最终会发展为PDD；在各种类型的痴呆中PDD占34。而且PD患者以每年10的速度进展为PDD。,根据国际运动障碍学会(MDS)制定的PDD的诊断指南(2007版)，可采用如下诊断标准。,1PDD临床诊断必备条件：按照英国脑库PD诊断标准和2006年中华医学会神经病学分会PD及运动障碍学组制定的PD诊断标准确诊的原发性PD；在此基础上，1年后隐匿出现缓慢进展的认知障碍，且此认知障碍足以影响患者的日常生活能力(如社交、家庭财务管理和药物服用等)。以上2项须兼具，缺一不可。2支持PDD诊断条件：情绪或性格改变；视幻觉；日间过度睡眠；各种形式的妄想及其他形式的幻觉。可采用神经精神量表(NeuropsyehiatrieInventory，NPI)进行评估，MDS推荐每项3分视为异常。3不支持PDD诊断条件：存在脑卒中的神经系统局灶体征及神经影像学证据，且符合临床可能的血管性痴呆(VaD)诊断；卒中后3个月内出现的认知障碍，或认知障碍急剧恶化或呈阶梯样进展；认知障碍可由明确的内科(系统性疾病、药物中毒、维生素缺乏等)、医源性因素(如服用抗胆碱能药物)或神经系统其他疾病解释。,4在必备条件基础上，无不支持诊断条件存在，且具备以下4项认知障碍中的至少2项可拟诊临床可能(clinical probable)PDD：注意力障碍，可有波动性；执行功能障碍；视空间能力障碍；自由回忆功能障碍，给予提示后可改善。5在必备条件基础上，无不支持诊断条件存在，具有下列1项或以上可拟诊临床可疑(clinical possible)PDD：存在其他认知域功能障碍(非4中所列)，如阿尔茨海默病(AD)型记忆障碍(记忆贮存困难，经过提示不能改善)；不能明确锥体外系症状与痴呆症状发生的时间顺序；存在可导致认知损害的其他原因，虽然它并不能解释该患者的认知障碍。,总体认知功能,简易精神状态检查(mini-mental state examination， MMSE)是国内外应用最广泛的认知筛查量表，内容覆盖定向力、记忆力（即刻和延迟）、注意力与计算力、语言能力和视空间能力5个方面。对识别正常老人和痴呆有较好的价值 (级证据)。满分30分，费时510min。国际标准24分为分界值，低于划界分为认知功能受损。1824为轻度痴呆，1617为中度痴呆，15分为重度痴呆。我国发现因教育程度不同临界值也不同，文盲组17分、小学组20分、中学或以上组24分。,蒙特利尔认知评估(Montreal cognitive assessment MoCA)覆盖注意力、执行功能、记忆、语言、视空间结构能力、抽象思维、计算力和定向力等认知域，旨在筛查MCI患者。国外研究发现，以26分为分界值。但该量表在国内尚缺乏公认的年龄和文化程度校正的常模。满分30分，约10min，26分为正常，受教育年限12年则加1分。,Mattis痴呆评估量表(Mattis dementia rating scale， DRS)包括5个因子：注意、启动-保持、概念形成、结构、记忆。该量表对额叶和额叶-皮质下功能障碍敏感，适用于帕金森病痴呆、路易体痴呆、额颞叶痴呆、小血管性痴呆等额叶-皮质下痴呆的诊断、评定和随访。有37道题目，总分144分。题量较大，但每组题目由难到易排列，能完成较难的就不再做该项目中较易的题目，这样可以节约时间，故正常老人只要15min就可完成，而理解力比较差的痴呆老人通常耗时3045min。,阿尔茨海默病评估量表认知部分(Alzheimer disease assessment scale-cog， ADAS-cog)由12个条目组成，覆盖记忆力、定向力、语言、实践能力、注意力等，可评定AD认知症状的严重程度及治疗变化，常用于轻中度AD的疗效评估(通常将改善4分作为临床上药物显效的判断标准)，是美国药品与食品管理局认可的疗效主要评估工具之一。,血管性痴呆评估量表(Vascular dementia assessment-scale-cog， vaDAS-cog)。与ADAS-cog相比，VaDAS-cog对脑白质病变具有更好的识别能力(级证据)，但该量表应用尚不广泛。,【推荐】认知评估是痴呆诊疗的重要环节，尽可能对所有患者进行相应的认知评估。（A级推荐）推荐MMSE用于痴呆的筛查。（A级推荐）推荐DRS用于额叶-皮质下型痴呆的评定和随访。（B级推荐）推荐ADAS-cog用于AD和VaD药物的疗效评价。（B级推荐）,记忆力评估,记忆指信息在脑内的储存和提取，包括编码、储存和提取3个基本过程。记忆可分为工作记忆(对信息进行暂时性加工储存)、情景记忆(有关生活情景的实况记忆)、语义记忆(对词语意义和一般知识的记忆)和内隐记忆(不需要有意识记而获得的技术、操作程序等)。,记忆评估主要集中于情景记忆。对情景记忆的检查主要通过学习和延迟回忆测验，如Rey昕觉词语学习测验、California词语学习测验、WHO-UCLA词语学习测验、韦氏记忆量表逻辑记忆分测验等，检查内容包括瞬时回忆、短时延迟回忆、长时延迟回忆、长时延迟再认等。语义记忆的评估(评估词、物、概念、图片、动作的意义) 方法包括语言流畅性、图片命名、词和图片的定义等。,【推荐】记忆力评估是痴呆诊断和鉴别诊断的重要环节，尽可能对所有患者进行记忆力评估。（A级推荐）记忆力评估应该包括情节记忆和语义记忆。（B级推荐）,执行功能,执行功能指有效地启动并完成有目的活动的能力，是一复杂的过程，涉及计划、启动、顺序、运行、反馈、决策和判断，其核心成分包括抽象思维、工作记忆、定势转移和反应抑制等。执行功能障碍常影响语言流畅性，使患者的语量减少、刻板言语，还导致思维固化、提取障碍、注意缺陷。前额叶皮质的破坏常导致执行功能损害。,额叶皮质下性痴呆(VaD、FTD、DLB、PDD等)执行功能损害相对更突出 数字符号测验、语音流畅性测验、数字广度(倒背)和连线测验等执行功能检查识别小血管性认知障碍的敏感度和特异度均达88%，其中连线测验B-A(B部分所用的时间减去A部分所用的时间，能更好地反映执行能力)的敏感度和特异度分别为88%和76%阳(级证据)。,执行功能是鉴别皮质性痴呆和皮质下性痴呆的重要指标，尽可能对所有痴呆患者进行执行功能评估。(专家共识)对皮质下性痴呆的认知评估、疗效评价应包括执行功能检查。(C级推荐),由于病变部位不同，失语可分为多种类型，有多种表现，患者的表达、复述、命名（说）、理解（听）、阅读和书写都可能受到损害。 AD患者也存在语言障碍，早期出现找词困难、语言空洞、理解能力轻度受损，出现书写障碍。随病情进展，阅读和书写能力进一步减退。至重度，患者出现刻板言语，最后发展为缄默。小血管性痴呆和其他皮质下性痴呆(如帕金森病痴呆等)患者的言语少，语音低弱，理解和表达较好。,左侧外侧裂周围为主要病变所致的进行性非流利性失语和语义性痴呆以失语为突出症状进行性非流利性失语主要累及额叶和上颞叶，临床类似Broca失语，患者言语表达障碍，流利性减退，主要以实词为主，缺乏语法，理解能力相对保留。语义性痴呆主要损及颞叶结构，尤其是颞极，表现为语义记忆障碍，患者命名障碍严重，语言空洞，缺乏实词，出现赘语。,语言评估,失语常用的检查方法包括波士顿命名测验(Boston naming test)、词语流畅性测验(verble fluency test)，更详细的测验包括Token测验、北京大学第一医院汉语失语成套测验(aphasia battery of Chinese， ABC)和北京医院汉语失语症检查法(Chinese aphasia examination scale)等。其中ABC涵盖语言表达、理解、复述、命名、阅读和书写等6项功能，可对失语进行系统评价，根据表现可以确定失语类型，有助于医师进行定位和定性诊断，在国内失语症的临床和研究中广泛应用。,【推荐】语言障碍是痴呆认知症状的主要表现之一，尽可能对所有痴呆患者进行语言功能评估。 (专家共识)对语义性痴呆和进行性非流利性失语的患者应进行语言评定。(C级推荐),运用评估,失用症又称为运用不能症。在无理解困难、无运动障碍的情况下，患者不能准确执行其所了解的有目的的动作。,运用功能的检查方法：让患者做一些动作或模仿一些动作，或者使用一些道具来完成某些操作和指令。如Alzheimer病评估量表认知部分中完成指令、结构性练习和意向性练习测验，韦氏智力量表的积木分测验，汉语失语成套测验中的听指令执行等分测验都可以用作失用的测查。,【推荐】失用是痴呆的常见症状，尽可能对所有痴呆患者进行运用功能的评估。（专家共识）对皮质基底节变性患者应进行运用功能的评定。（C级推荐）,视空间结构技能包含两个方面，一是视知觉，二是空间结构能力。视空间结构功能损害与顶枕叶病变相关。 视空间功能损害的路易体痴呆中更为严重。研究发现路易体痴呆患者的视知觉和空间结构能力明显差于AD和帕金森患者，而且和视幻觉有关 。,评价视空间结构技能的测验包括2大类:图形的临摹：主要反映视空间能力，反映非优势侧大脑半球的功能。自画或三维图案的拼接：还需要很多其他认知成分的参与，在一定程度上也能够反映执行功能。常用的测验包括:临摹交叉五边形或立方体、画钟测验、Rey-Osterreith复杂图形测验、韦氏成人智力量表(WAIS)积术测验等。