2015EASL丙肝指南解读上

2015 EASL丙肝指南解读（上）,2015年4月22-26日第50届欧洲肝病研究学会年会（EASL）在维也纳召开。本指南于2015年4月于Hepatology上发布。,欧肝会及指南发布时间,目录,1. 诊断2. 筛查3. 治疗目标和终点5. 适应症：谁需要被治疗6. 药物相互作用7. 不同基因型的治疗10. 治疗后获得SVR的患者随访11. 未获得SVR患者再治疗12. 严重肝病患者的治疗14. 未治疗和治疗失败患者的随访,4. 治疗前评估8. 治疗监测9. 依从性评估13. 特殊人群的治疗15. 急性丙肝肝炎的治疗,1. 急慢性丙肝的诊断,抗-HCV抗体是HCV感染的一线诊断试验（A1）对于疑似急性丙肝患者或免疫功能低下的患者，HCV RNA测试应作为初始评估的一部分（A1）若抗-HCV 抗体检测阳性，则需采用灵敏的分子诊断法检测HCV RNA（A1）抗-HCV阳性，HCVRNA阴性的患者，应在3个月后再次检测HCV RNA以明确病毒获得清除（A1）,* 慢丙肝的诊断是基于慢性肝炎生物学和组织学标志出现时，同时检测抗-HCV抗体和HCV RNA。,2. 慢丙肝的筛查,应根据当地HCV感染的流行病学情况，必须在目标人群中筛查HCV感染，最好能纳入到国家的卫生计划中。,* 与2014年指南相比，新增对于慢性丙型肝炎筛查的推荐意见,3. 慢丙肝的治疗目标和终点,2015年版,2014年版,治疗目标：治愈HCV感染，预防肝硬化、肝硬化失代偿、肝细胞癌、严重的肝外并发症和死亡。（A1）治疗终点：治疗结束后12周（SVR12）和24周（SVR24）时，采用灵敏的方法检测HCV RNA 15 IU/ml（即持续病毒学应答，SVR）。（A1）,治疗目标：根除HCV病毒以预防肝脏及肝外并发症。治疗终点：治疗结束后24周用灵敏分子学方法检测HCV RNA 15 IU/ml 。*2014年版的指南中已提出SVR12的概念已被美国和欧洲的监管部门接受,肝硬化患者的建议,2015年版,2014年版,对进展期纤维化和肝硬化患者，清除HCV能减少失代偿发生率，虽不能阻止但能减少HCC的发生风险，需继续进行监测（A1）对失代偿期肝硬化患者，清除HCV 可减少对肝移植的需求，但不清楚清除HCV是否影响这些患者的中长期生存率（B2）,对于肝硬化患者，清除HCV能减少失代偿发生率，虽不能阻止但能减少HCC的发生风险，需继续进行监测（A1）,5. 适应症：谁需要被治疗？,HCV所致代偿期或失代偿期慢性肝病的所有初治和经治患者均应考虑治疗（A1）,* 相比2014年版仅提出严重肝纤维化患者需优先治疗，2015年版更详细列举需要治疗的患者。,适应症：那些患者需要优先治疗？,符合以下任何一个情况的丙肝感染者，需优先治疗：,出现重度肝纤维化（F3）或肝硬化（F4）合并HIV感染合并乙肝感染有肝移植适应症肝脏移植术后HCV再发出现严重肝外临床表现出现突发性乏力有HCV传播风险者（静脉注射毒品、男同性恋、生育年龄且有怀孕意向的女性、血液透析者、被监禁者）,6. 药物相互作用,HCV DAAs可能有很多复杂的药物相互作用，尤其无干扰素联合方案。应实施严格的规定。,DAAs药物相互作用在线查询系统,Step1：:点击进入,Step2：勾选需要查看的药物,指南指出：HCV DAAs的药物相互作用可在网站查询,DAAs药物相互作用需要引起临床医生关注,以HCV DAAs与降脂药之间的药物相互作用为例,红色：表示不可同时服用琥珀色：表示若同时服用，需调整剂量绿色：无严重临床相互作用,药物相互作用,HIV患者基于cobicistat的方案不推荐使用Simeperevir(A1）服用atazanavir/ritonavir的HIV患者： Daclatasvir剂量30mg/d 服用efavirenz的HIV患者： Daclatasvir剂量90mg/d （B2)未报告SOF和抗逆转录病毒药物之间的相互作用(A2）SOF/LDV可与所有抗逆转录病毒药物同时使用（B1）Ritonavir/paritaprevir/ombitasvir +Dasabuvir不可与efavirenz, etravirine 或nevirapine及Elvitegravir/cobicistat同时使用，使用rilpivirine时应重复心电图监测。Ritonavir和其他酶抑制剂为Atazanavir 和 darunavir的禁忌。,7. 慢丙肝的治疗,2015年版,2014年版,PegIFN/RBV和TVR或BOC联合治疗是经批准的治疗慢丙肝基因1型的标准方案（A1）PegIFN-联合利巴韦林是经批准的治疗慢丙肝基因.6型的标准方案（A2）,根据不同的HCV基因型甚至亚型，给出了多个可选的治疗方案，包括含干扰素方案与无干扰素的DAAs方案。在指南推荐的DAA尚未上市的地区，PEG-IFN/RBV二联方案仍可继续用于治疗有应答可能的患者，直至新的DAA上市且患者可负担为止。,1. McHutchison JG, et al. N Engl J Med 1998;339:1485-1492; 2. Poynard T, et al. Lancet 1998;352:1426-1432; 3. Manns MP, et al. Lancet 2001;358:958-965; 4. Lindsay KL, et al. Hepatology 2001;34:395-403; 5. Fried MW, et al. N Engl J Med 2002;347:975-982; 6. McHutchison JG, et al. N Engl J Med 2009;361:580-593; 7. Kwo PY, et al. Lancet 2010;376:705-716; 8. Bacon BR, et al. N Engl J Med 2011;364:1207-1217.,SVR (%),BOC, boceprevir; SOF：sofosbuvir; LDV: ledipasvir; Abbive 3D: Ritonavir/Paritaprevir/Ombitasvir; DSV:Dasabuvir,PegIFN- 2b/RBV/SOF初治患者8189%10,PegIFN- 2b/RBV/SOF治疗失败患者6277%11,Abbive 3D/ DSV90-100%12-13,2013,2015,SOF/ LDV93-99%,慢丙肝治疗经历了一场巨大的变革,2010-2011,G1型慢丙肝治疗结果的改善进程,G1型慢丙肝患者的治疗方案：,初治以及既往PegIFN-联合利巴韦林治疗失败的HCV单独或HCV/HIV合并感染的G1型患者的治疗方案,# 有疗效不佳预测因素：如血小板计数75000/l,G2型慢丙肝患者的治疗方案,初治以及既往PegIFN-联合利巴韦林治疗失败的HCV单独或HCV/HIV合并感染的G2型患者的治疗方案,G3型慢丙肝患者的治疗方案,初治以及既往PegIFN-联合利巴韦林治疗失败的HCV单独或HCV/HIV合并感染的G3型患者的治疗方案,G4型慢丙肝患者的治疗方案：,初治以及既往PegIFN-联合利巴韦林治疗失败的HCV单独或HCV/HIV合并感染的G4型患者的治疗方案,# 有疗效不佳预测因素：如血小板计数75000/l,G5/6型慢丙肝患者的治疗方案,# 有疗效不佳预测因素：如血小板计数75000/l,初治以及既往PegIFN-联合利巴韦林治疗失败的HCV单独或HCV/HIV合并感染的G5/6型患者的治疗方案,10. 获得SVR患者的随访,获得SVR的肝硬化患者，或者进展期肝纤维化患者（F3），应每6个月通过超声检查监测HCC的情况（B1）,* 与2014版指南比较，对于获得SVR患者的随访并无改变。,11. 未获得SVR患者的再治疗,由于2015年版在治疗方案上的巨大更新，所以相比较2014年版对于未获得SVR患者的再治疗上也作了很大的修改。,PR联合治疗失败者,PR+TRV/BOC治疗失败者,含1个或多个第二波DAAs方案治疗失败者,PR联合治疗失败者再治疗,PR+TRV/BOC治疗失败的G1型患者再治疗,PegIFN-a + RBV+ TRV/BOC三联治疗失败的G1型患者： 应使用无干扰素方案SOF+LDV或SOF+DCV+RBV12周再治疗（A1）,含1个或多个第二波DAAs方案 治疗失败者再治疗,含第二波DAAs方案，联用/不联用 PegIFN和（或）RBV治疗失败的患者： 应使用无干扰素方案12周+基于体重的RBV再治疗。可考虑延长疗程至24周， 尤其是肝病晚期患者，包括重度肝纤维化（F3）和肝硬化（F4) （B2,建议以第2波DAAs为基础的抗HCV方案失败的患者基于直接证据或当更多数据可用后再治疗（A1）,含1个或多个第二波DAAs方案 治疗失败者再治疗,含1个或多个第二波DAAs方案 治疗失败者再治疗,12. 严重肝病患者的治疗,代偿期肝硬化无肝移植指征,肝细胞癌无肝移植指征,有肝移植指征,肝移植术后复发,代偿期肝硬化但无肝移植指征者的治疗,未等待肝移植和无并发症的代偿期肝硬化患者（Child-Pugh B或C，总分超过12分）可接受以下治疗方案以影响其存活率（B1）： G2型： SOF+RBV 16-20周 G1/4/5/6型：SOF+LDV +RBV 12周 全基因型： SOF+DCV +RBV 12周 禁忌使用RBV或对RBV不耐受的代偿期肝硬化患者应接受SOF+LDV（G1，4，5或6）,或SOF+DCV（全基因型）治疗24周（B1）,肝细胞癌但无肝移植指征者的治疗,尽管不确定长期抗病毒治疗是否可减少切除术后患者的HCC风险或者是否可消除与HCV相关的HCC风险。但是这些患者往往有进展性肝纤维化，仍然应按照本指南推荐的方案接受合适的抗病毒治疗。,有肝移植指征患者的治疗,尽可能早的抗病毒治疗，以便在移植前接受一个完整的治疗疗程，并评估肝脏功能病毒清除的疗效（B1）等待肝移植的患者应在移植术前，接受无IFN方案联合RBV治疗12或24小时（A1）,肝移植术后HCV复发患者的治疗,移植术后一年出现急性胆汁淤积性肝炎或中度至广泛性纤维化或门静脉高压，则预测疾病恶化、移植器官排异，需要紧急抗病毒治疗（A1）移植术后HCV复发的患者应使用无IFN方案联合RBV治疗12或24周（A1）,14.未治疗以及治疗失败患者的随访,未治疗以及治疗失败的慢性丙型肝炎患者应常规进行随访（A1）非侵入性肝纤维化评估方法最适用于随访监测（A1）肝硬化患者应继续进行HCC的筛查（A1）。,* 与2014版指南比较，对于获得SVR患者的随访并无改变。,2015 EASL丙肝指南的亮点,新增对于慢性丙型肝炎筛查的推荐意见根据新的DAAs药物临床研究的结果，治疗终点明确提出评估治疗结束后12周的SVR扩大需要优先治疗的患者群对于抗病毒治疗进行了全面的改变治疗格局的更新根据不同的HCV基因型甚至亚型，给出了多个可选的治疗方案，包括含干扰素与无干扰素的DAAs方案针对治疗失败和严重肝病患者，给出了新的DAAs药物的推荐意见DAAs药物相互作用需要引起临床医生关注,声 明,本套幻灯片仅用于学术交流，对于本幻灯片所涉及的药品处方信息请参见中国说明书。