胃十二指肠疾病2

胃十二指肠疾病,吉林大学第一医院普外科所剑,第一节 解剖生理概要一、胃的解剖（一）位置、形态 贲门、贲门切迹、幽门切迹、幽门 小弯与大弯各3等分，将胃分为三个区： U：贲门胃底部u(upper)； m：胃体部m(middle)； L：幽门部(Lower)；,（二）胃壁的结构 1、浆膜 2、肌层：外纵、中环、内斜，肌层在幽门、贲门区增厚，形成贲门幽门括约肌。 3、粘膜下层：疏松结缔组织，有丰富的血管、淋巴管及神经丛。 4、粘膜层： 胃粘膜层由粘膜上皮、固有膜、粘膜肌层。 胃腺分为：贲门腺、胃底腺、幽门腺、 均在胃固有膜内,腺细胞：分泌电解质、蛋白酶原和粘液 壁C：盐酸、内因子 主C：胃蛋白酶原 粘液C：粘液、碱性、保护胃粘膜 未分化C： 内分泌C： 胃窦粘膜有分泌胃泌素GC、分泌生长素的 DC、嗜银C。,（三）胃的韧带： 肝胃韧带、胃膈韧带、胃脾韧带、胃结肠 韧带、胃胰韧带（胃左动脉在其内）。（四）胃的血管： 胃的动脉来源于腹腔干 腹腔动脉干 胃左A 肝总A 肝固有A 胃右A 胃12指肠A 胃网膜右A 脾A 胃网膜左A 胃后A（1-2支） 胃短A,胃V： 与A伴行 ： 胃左V（冠状V）脾V 胃右V门V 胃短V 胃网膜左V 脾V 胃网膜右V肠系膜上V 门静脉,（五）胃的淋巴引流 沿A及其分支，沿A血流方向走行，根部集中， 共16组淋巴结分为四群： 胃小弯上部淋巴结腹腔淋巴结群 胃小弯下部淋巴结幽门上淋巴结群 胃大弯右侧淋巴结幽门下淋巴结群 胃大弯左侧淋巴结胰脾淋巴结群 胃粘膜下淋巴管网最为丰富，并经贲门与食管经幽门与12指肠交通，故胃壁内扩散，侵及食管及12指肠。,（六）胃的N 包括运动神经、感觉神经及由它们发出的神经纤维和神经细胞构成肌间丛、粘膜下神经丛 交感N-来自腹腔神经丛-抑制胃分泌与运动 副交感N-左右迷N-促胃分泌与运动功能 左迷走N：肝支 胃前支（Latarjet前神经） 右迷走N：腹腔支 胃窦“鸦爪” 胃后支（Latarjet后神经）,二、胃的生理：（一）运动 过去认为：幽门及其括约肌自律性活动：防止反流 实验证明： 幽门窦幽门括约肌 12指肠第一部在解剖结构与生理功能上是统一体，三者紧张性的改变和对蠕动波到达时产生的反应具有一致性，胃的排空取决于幽门两侧的压力差 。 胃肠激素对胃运动排空调节：神经、体液因素， 方式：内分泌、神经内分泌、肽能N递质 N调节：迷走N（运动N）神经递质平滑肌C-容受性舒张 交感N减少胆碱能N元释放递质或直接作用于 平滑肌C 抑制胃运动。,（二）分泌 1、自然分泌：不受食物刺激的基础胃液分泌，量小。 2、刺激性分泌： 迷走相（头相）：时短、餐后量20-30%，食物-视觉-兴奋大脑N中枢-迷走N-作用于：壁、主、粘液C、分泌胃酸、胃蛋白酶原和粘液。迷走NGC分泌胃泌素壁C泌酸。,胃相： 食进胃后分泌，物理容量 胃酸分泌 食物化学成分 当窦部PH=1.5时，胃泌素停止分泌（12指 肠溃疡时这种反馈机制缺陷）。 肠相： 食进小肠后引起的胃酸分泌：占5-10% 包括食物在小肠膨胀，化学成分刺激， 食物排出近端小肠时停止。,三、12指肠的解剖生理： 上部：大部由腹膜遮盖、活动，为十二指肠溃 疡好发部位 降部：固定于后腹膜内侧紧贴胰头 水平部：完全固定于腹后壁，肠系膜上A、V 升部：（Treitz韧带） 12指肠血供： 胰12指肠上A 胰12指肠下A生理： 分泌碱性液：,生理： 含Brunner腺分泌碱性肠液：含多种消化酶 含GC分泌胃泌素 其他成分： 胰泌素 促胆素 肠抑胃肽,第二节 胃12指肠溃疡的外科治疗 定义：（gastrodudenal ulcer）胃12指肠粘膜局限性圆形或椭圆形的全层粘膜缺损 “诊断和治疗发生根本改变”。 胃镜 胃酸分泌机制 幽门螺杆菌（helicobacter pylori）,概述一、病因和发病机制（一）病理性高胃酸分泌 1、“无酸则无溃疡”，溃疡病人的基础胃酸与刺激胃酸均高于正常人。 2、迷走N张力，兴奋度有关，增加粘膜损伤，胃肠肽、胃泌素、生长抑素异常释放。 3、壁细胞数增多，壁细胞对胃泌素的敏感性 。,（二）幽门螺杆菌的致病作用 1、胃12指肠溃疡病人幽门螺杆菌检出率70%和90%。 2、目前认为其致病原因： 分泌的尿素酶 蛋白酶 磷脂酶 对胃粘膜损伤 过氧化物酶 介导的炎症反应及免疫反应 含有细胞空泡毒素及毒素相关蛋白 以上原因使释放胃泌素的反馈抑制机制发生障碍 GC胃泌素胃酸 GC胃泌PH女。 2、秋、冬季好发 3、上腹剑下节律性疼痛、烧灼样或钝痛表现为饥饿疼及夜间疼疼痛与进食密切相关、进食后缓解或服抗酸药缓解， 4、压痛：剑突偏右。 5、X线、纤维胃镜,3,3,：治疗：1、外科手术适应证： 严重并发症： 穿孔、大出血、瘢痕性幽门梗阻 内科治疗无效的： 以下情况可适当放宽： A、溃疡病史长、发作频、症状重 B、胃镜下溃疡深大,X线较大龛影,球部畸形 C、既往有穿孔、大出血或反复出血史，溃疡仍呈活动。 2、手术治疗方法： （1）胃大部切除术（2）迷走神经切断术,胃溃疡的外科治疗 发病年龄40-50岁，95%胃溃疡位于胃小弯。其中60%发生在距幽门6cm以内。 临床表现： 1、胃溃疡分为四型： ：角迹附近，多在胃窦侧（窦、体黏膜交界线两侧2cm以内） ：胃与12指肠溃疡并存，溃疡发生在近幽门处,：胃窦区（系非甾体类抗炎药长期使用所致） ：高位胃溃疡，较少见，约占胃溃疡总数的5%，溃疡多位于胃上部1/3，胃小弯高位距贲门4cm内。（病人血型多为“O”型，胃酸分泌低，常为穿透性溃疡，易出血，再出血，并发穿孔。）,2、临床特点： （1）节律性不如12指肠溃疡明显，餐后12h疼痛开始，偶有进食后痛加重，抗酸药物效果不明显。 （2）压痛点，剑突与脐正中线或偏左。 （3）经内科治疗后较12指肠溃疡易复发、易出现大出血、 急性穿孔。 （4）5%可发生癌变。（年龄大，症状不典型，症状严重，体重消瘦） （5）X线：见周围光滑，整齐龛影，周围粘膜呈放射状集中，若龛影不规则，周围壁僵硬，粘膜中断，常为恶性溃疡表现。 （6）纤维胃镜：形态、大小、粘膜、取检。,治疗： 胃溃疡具以下特点： 1、内科治疗总的死亡率和并发症发生率均高于外科治疗。 2、药物治疗效果差，易复发，病程长，易出血、穿孔。 3、年龄偏大，一旦发生并发症，死亡率高。 4、可以癌变。 5、胃溃疡、溃疡恶变、溃疡型癌三者区分困难，（10%病人认为溃疡而切出是胃Ca。） 因而胃溃疡的手术适应证应较12指肠宽。,胃溃疡的手术适应证： 1、严格内科治疗8-12W，溃疡不愈。 2、内科治疗后溃疡愈合且继续用药，但溃疡复发者，特别是612月内即复发者， 3、发生溃疡出血、幽门梗阻，溃疡穿孔。 4、胃12指肠复合溃疡。 5、直径大于2.5cm以上巨大溃疡或疑恶性者。,手术方法： 1、对无并发症的胃溃疡，可采用胃大部切除，胃12指肠吻合术。 2、对合并溃疡出血、穿孔、幽门梗阻者，采用胃大部切除术治疗并兼顾手术止血，切除溃疡或闭合穿孔，解除梗阻。 3、高位胃溃疡治疗的术式选择，应根据病人的一般状况及溃疡的位置大小，是否穿透等具体情况而定，包括溃疡在内的远端胃大部切除术，半口胃空肠吻合。 溃疡过高可行溃疡旷置的远端胃大部切除术。 4、对胃后壁穿透性溃疡，可沿溃疡切断，溃疡面用碳酸烧灼后旷置于原处，再行胃大部切除术。,胃12指肠溃疡急性穿孔 急性穿孔（acute perforation of gastroduodenal ulcer）是常见并发症。 12指肠穿孔多在前壁球部。 胃溃疡穿孔多在小弯。,病因病理： 1、胃、12指肠溃疡粘膜防御机制和损伤因子之间相互作用结果。 反复发作与缓解发生、发展愈合交替，正常结构破坏，坏死组织代替，最终穿透肌层，浆膜层形成急性穿孔（前），慢性穿透性溃疡（后）。 2、幽门螺杆菌关系密切 3、穿孔后化学性细菌性中毒性休克。,临床表现： 1、有溃疡病史（10%无）。 2、穿孔前有溃疡症状加重表现。 3、主要症状；突然发生剧烈、刀割样疼痛，始于上腹波及全腹。有时出现右下腹痛。 4、消化道症状、恶心、呕吐，面色苍白、冷汗。 5、腹式呼吸减弱或消失，腹肌紧张呈板状硬，压痛反跳痛，以右上腹明显。 6、肝浊音界缩小或消失，肠鸣减弱或消失。 7、X线膈下有游离气体（80%）。,诊断和鉴别诊断： 溃疡史+症状+体征+辅助检查（可行腹穿）。 以下情况诊断困难： 1、既往无典型溃疡病史。 2、老年、小儿症状叙不清，症状不典型。 3、空腹发病，且穿孔小，漏出物少。 4、后壁溃疡的小穿孔，漏出与进入小网膜囊。 5、身体虚弱。 6、肥胖。 7、起病后使用了止痛剂。 8、X线无膈下游离气体。,鉴别诊断： 1、急性胰腺炎:左上腹腰背放散,血淀粉酶。 2、急性胆囊炎： 3、急性阑尾炎：治疗： 1、非手术治疗： 年轻，病史短，空腹，症状体征轻，68h观察，症状加重及时手术。 胃肠减压、输液及抗生素，治愈后应胃镜检查。,2、手术治疗： （1）单纯修补缝合术：手术短，操作简单，危险小，2/3病人因溃疡需行二次手术。 （2）彻底性手术（穿孔 溃疡一次治疗） 术式：A、胃大部切除术。 B、迷走N切+胃窦切。穿孔缝合+迷切+ 胃空肠吻合术，高选迷N切断术。 （12指肠溃疡） C、腹腔镜修补术。 术前休克 危险因素 穿孔时间 严重疾病 无三危险死亡率0.4% 存在两种以上因素者仅行穿孔修补术,胃12指肠溃疡大出血,呕血、黑便（柏油样便），BP，P。5-10%的胃12指肠溃疡出血经非手术不能止血。,病因病理： 1、胃溃疡： 动脉出血多，左、右A分支侧壁被溃疡侵蚀而破裂出血。 2、十二指肠溃疡胃12指肠上A，胰12指肠上A。 3、胃十二指肠溃疡：A出血，肝血流量，O，出血性休克。 4、BP血流缓凝块止血，胃12指肠内容物，不断蠕动，再次出血。 5、幽门螺杆菌关系密切。,临床表现： 1、大呕血，解柏油样便，呈鲜红。 2、既往溃疡病史。 3、严重时出血休克状，P、BP、晕觉。 4、红C压积48h阳性率 鉴别诊断： 应激性溃疡 胃癌 食管静脉曲张出血 胆道出血,治疗： 1、非手术治疗（主要针对失血性休克） （1）补充血容量 （2）给O2，镇静，H2受体拮抗剂及生长抑素 的应用。 （3）急诊纤维胃镜诊断与止血。 2、手术治疗： （1）指征： 严重大出血，短期内休克，多为难止 较大 血管破裂。 6-8h内输血600-800ml，P、BP不能好 转，或24h内输血1000ml以上才能维 持血压和红细胞比容者。,不久前出现类似大出血。 正在接受内科药物治疗。 年龄60岁。 合并穿孔或幽门梗阻。 （2）急诊手术（宜在出血48h内进行） 溃疡在内的胃大部切除术。 12指肠后壁穿透性溃疡应行旷置：切开12指 肠前壁，贯穿缝合出血动脉，关闭12指肠残 端，缝合胃12指肠A+胰12指肠上A。 止血后迷走N干切断+胃窦切除或幽门成形术。,幽门梗阻（poloric obstruction）：幽门管、幽门部、12指肠溃疡瘢痕狭窄合并幽门痉挛性水肿。病理：幽门梗阻：痉挛性 炎症性 瘢痕性部分完全性,胃12指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻,临床表现： 1.腹痛、腹胀 2.呕吐，隔日食 酸臭味 3.查体：胃型、蠕动波，振水音 营养不良、消瘦、脱水。诊 断： 症状+体征+辅助检查（ X线、胃镜） 鉴别诊断： 胃癌，12指肠球部以下梗阻，幽门痉挛水肿。治疗： 瘢痕性梗阻应予手术治疗，单纯性痉挛性或炎症性水肿幽门梗阻可予以非手术治疗。,手 术 方 式一、胃切除术 全胃切除术 近端胃切除术 远端胃切除术（胃大部切除术） 范围：胃远侧2/33/4，胃体远侧部分，胃窦部、幽门部和12指肠球部近侧。,胃大部切除治疗溃疡的理由： 切除胃窦部，消除了胃泌素引起的（胃相）胃酸分泌。 切除胃体大部，减少了分泌酸、胃蛋白酶的壁C、主C数，阻断了胃相胃酸分泌，头相胃酸分泌的靶器官。 切除了溃疡的好发部位。 切除了溃疡本身。,重建方式： Billroth：胃12指肠吻合术。 优点：1、接近正常生理状态 2、胃肠紊乱并发症少 缺点：1、12指肠溃疡较大,炎症、水肿 行BI难。 2、胃切除范围受限 多用于胃溃疡。 Billroth：胃大部切除胃空肠吻合术（结肠前、结肠后）。,方法：切除胃远端，缝闭12指肠残端，残胃与上端空腔吻合。 优点：1、胃切除较多 2、吻合也不致张力过大 3、溃疡复发低 4、12指肠溃疡较大亦可行旷置术 缺点：1、术后并发症、后遗症较BI多 2、生理扰乱大 （Roux-en-y）胃空肠吻合术，手术复杂，较少用，具有术后减少胆胰液通过残胃的优点。,胃切除胃肠重建的基本要求： 1、范围：胃左A第1分支右与胃网膜左第1垂直支分支左，切除胃的60%（2/3、3/4、4/5）。 2、胃溃疡病灶应切除，12指肠溃疡病灶不易切时行旷置，行胃窦部粘膜剔除。 3、吻合口、2指宽，3cm为宜。 4、近端空肠长度，距屈氏（Treitz），结肠前8-10cm，结肠后68cm。 5、吻合口与结肠关系：结前、结后。 6、近端空肠段与胃大小弯关系“近高于远”。,二、胃迷走N切断术： Dragstedt于40年代提出。 原因：消除头相胃酸分泌、消除迷走N引起 的泌素分泌、阻断了胃相胃酸分泌 要求：头相胃酸分泌消失基础胃酸中无游 离酸，夜间高酸现象消失 基础胃酸分泌量减少80-90% 组胺test最大胃酸分泌量减少70-80%。,胰岛素test判断迷N是否完全切断： 胰岛素0.2U/kg H 血糖降至2.8mmol/L以下，刺激引起迷N引起胃酸分泌。 反应消失，基础胃酸2mmol/H，上升48h手术残端放T管+腹腔引流+空肠造 口，营养或肠外营养。,3、胃肠吻合口破裂或瘘 原因： 吻合口张力过大或吻合口缝合不当。 愈合能力差（严重贫血、代蛋白、组织不肿）。 处理： 早出现腹膜炎手术修补 晚形成局限性脓肿手术引流 有效胃肠减压+全身支持。,4、术后呕吐 （1）残胃蠕动无力（胃排空延缓） 原因： 含胆汁十二指肠液进入胃、干扰残胃功能 输出段空肠麻痹，功能紊乱 变态反应有关 症状：拔胃管后进食或进食数日内出现上腹饱胀，呕吐带食物胃液及胆汁。 诊断：排除机械性梗阻，X线残胃无张力。 处理： 禁食、减压、洗胃、支持、水电介质平衡。 胃复安、马叮啉、西沙比利,（2）术后梗阻 输入段梗阻 A、急性完全梗阻： 原因：肠段扭曲，系膜过紧，条带压迫；输入过长，内疝，闭襻性梗阻。 症状：突发腹痛剧烈，频繁呕吐，量少不含胆汁，上腹压痛，甚至可及包块。 处理：手术，解除梗阻 B、慢性不完全梗阻 原因：输入段对小弯，过短成角，过长扭曲。 症状：进食后30，上腹突然剧痛或绞痛喷射状呕吐，大量不含食物的胆汁症状消失（输入段综合征）。 处理：非手术不缓，手术行侧侧吻合或Roux-y型吻合。,吻合口机械性梗阻 吻合口过小 内翻过多 输出段肠段逆行套叠堵塞吻合口 输出段梗阻 原因：粘连，大网膜水保或坏死，炎性块压迫结肠后系膜裂孔未关闭好。 症状：上腹饱胀，呕吐食物和胆汁。 处理：手术,5、倾倒综合症 （1）早期倾倒综合征：进食30分内发生（排空快） 原因 a、食物过快进入空肠上段 b、未经胃液混合稀释呈高渗 c、吻合口过大 症状：a、心血管方面：头晕、大汗、面色苍 白，PR b、胃肠道症状：上腹饱胀、腹泻 治疗：低糖、少食、多餐或脂肪、蛋白高食物， 较干食物，进食后平卧。,(2)晚期倾倒综合征：迟发性倾倒综合征，过去称低血糖综合征，进餐后2-4h，心血管舒张的症状虚脱。 原因：失去胃窦、幽门，糖过快进入空肠高血糖素大量释放并被大量吸收血糖空肠上段高渗物质刺激胰岛细胞释放大量胰岛素，血糖降低而发生。 治疗：控制饮食。,6、碱性反流性胃炎：见B 原因：胰液胆汁反流入胃，胆盐，卵磷脂破坏胃粘膜屏障，H+逆向转移，组织胺释放，粘膜水肿、充血、糜烂、出血。 症状：1、上腹部胸骨后持续烧灼痛。进食后加 重，制酸剂治疗无效。 2、呕吐为胆汁，呕后不轻。 3、体重减轻，或贫血。 4、胃液中无游离酸。 5、纤维镜检，粘膜充血，水肿、糜烂、 易出血，活检为萎缩性胃炎。 治疗：轻抗H2受体拮抗，考来烯胺（消胆胺） 重手术B改为Roux-y吻合加迷走神 经干切除。,7、吻合口溃疡： 原因：胃切除不足，输入空肠过长，胃窦粘膜残留。 症状：术后2年内，溃疡症状出现（12指肠），多出现输出端后壁，纤维胃镜确诊。 治疗：手术胃次全+迷神经干切断。 8、营养性并发症： 体重减轻 贫血 腹泻、脂肪泻 骨病,9、残胃癌 胃12指肠溃疡行胃大部切除术后五年以上残胃发生的癌。 多发生在术后20-25年多见，上腹疼痛，进食后饱胀，消瘦，消化道出血 原因：低酸 胆汁反流 细菌流入残胃 慢性萎缩性胃炎 治疗：手术,（二）迷走N切断术后并发症： 1、吞咽困难。 原因： 术中食管下段剥离食管局部水肿(2W内) 迷N食管支（Harkins支）被误切，痉挛性狭窄 2、胃小弯缺血坏死（20%） 原因：胃小弯前后1-2cm内狭窄长区内胃粘膜 下层不形成血管丛。 剥结扎切官局部血运较深。 症状：轻溃疡（20%） 重全层坏死穿孔 3、腹泻：1/3病人出现便次增多，与胆酸代谢改变有关。,胃 肿 瘤 一、胃癌 （Carcinoma of stomach） 在全身恶性肿瘤中占第一位，年死亡率 25.21/10万。,病因：（一）胃的良性慢性疾病 1、胃溃疡：其癌变率为5%左右，与癌性溃疡不易区分，易误诊。 2、胃息肉：腺瘤性息肉，癌变率为10%，直径超过2cm。 3、萎缩性胃炎：常伴有肠上皮化生，并可出现非典型增生，可发生癌变。 4、胃切除术后残胃：残胃粘膜炎性改变，术后5-20年有残胃癌发生的可能，20-25年多见。,（二）胃粘膜上皮异型性增生 慢性炎症粘膜上皮增生异型性增生，重度75-80%发展成为癌。（三）胃幽门螺杆菌： 1、它的尿素酶使胃液氨含量升高，氨中和胃酸便于细菌生长，促硝酸盐降解为亚硝酸盐及亚硝胺致癌。 2、降低氧自由基的消除。 3、毒性产物直接致癌或促作用。 4、感染引起白细胞、巨噬细胞合成大量