中风护理查房最新版本.ppt

中风护理查房 一般资料 姓名 毛某某性别 男性年龄 78岁民族 汉族婚姻 已婚职业 无业文化程度 初中费用类别 医保 医学诊断 西医诊断 1 急性脑梗死2 高血压病3级 极高危 3 冠状动脉粥样硬化性心脏病心功能IV级心房颤动中医诊断 中风 风痰瘀血痹阻脉络 发病过程 2015 05 04患者因 突发言语不利 右侧肢体活动障碍5小时 收入住院 入院5小时前夜间患者独自入睡 不慎从床铺上摔落 呼叫家属后被发现言语欠流利 伴右侧肢体活动不能 无明显外伤出血 遂120至我院急诊 既往史 2015年4月10日患者曾突发一次言语失利 于淳安县第一人民医院考虑脑梗伴出血 对症治疗后好转出院 有冠心病史20余年 服用 立普妥 单硝酸异山梨脂片 呋塞米 螺内酯 片 有高血压病史10余年 最高血压180 90mmHg 长期服用 压氏达 血压控制尚可 有房颤病史10余年 吸烟史10余年 1包 天 戒烟20余年 饮酒史10余年 已戒10余年 否认药物食物过敏史 体格检查 T37 2 P101次 分 R19次 分 BP160 94mmHg 神清 言语不清 反应尚可 两侧瞳孔等大 直径3mm 对光反射灵敏 右侧鼻唇沟稍浅 伸舌不能 悬雍垂左偏 颈软 左侧肢体肌力5级 肌张力正常 右侧上下肢肌力0级 肌张力减低 右侧巴氏征 右侧偏身感觉减退 洼田饮水试验3级其他无殊 辅助检查 头颅CT 5 04两侧大脑半球白质区 基底节区 桥脑 两侧枕叶多发性缺血灶伴脑梗死 部分陈旧性 左侧小脑软化灶形成 脑萎缩 5 06左侧颞顶叶 右侧顶枕叶梗死伴少量梗死后出血可能 两侧大脑半球白质区 基底节区及左侧额叶 小脑多发缺血灶伴腔隙性梗死灶 5 14左侧颞顶叶 右侧顶枕叶梗死伴少量梗死后出血 与前片相仿 两侧大脑半球白质区 基底节区及左侧额叶 小脑多发缺血灶伴腔隙性梗死 辅助检查 头颅MR 5 3右侧枕叶 左侧顶叶多发海绵状血管瘤考虑 5 5右侧额 顶叶 颞叶 左侧枕叶急性脑梗死伴局部少许出血 双侧枕叶 颞叶异常信号 考虑陈旧性出血灶可能 两侧大脑半球白质区 基底节区及左侧小脑半球多发性缺血灶伴腔隙性脑梗死 部分陈旧性 两侧大脑前 中及后动脉主干及其分支管腔毛糙 部分略狭窄 考虑脑动脉粥样硬化所致 辅助检查 心脑血管 5 5心电图 心房颤动伴室内传导阻滞 不完全右束支传导阻滞 5 6动态心电图 1 心房颤动时伴室内差异性传导 平均心室率84次 分 5 7头颅多普勒 1 高阻力脑血流频谱 2 椎基底动脉系统低流速 5 11心脏B超 主动脉硬化 双房扩大 左室壁运动不协调 肺动脉高压 中度 左室收缩功能减低 心包少量积液 心房颤动 辅助检查 血检查 B型利钠肽 5 5442 00 Pg ml 正常范围0 100 5 7393 00 Pg ml 血常规 5 5白细胞计数 8 4 109 L中性粒百分数 73 1 血小板计数 76 109 L 肿瘤类 5 5铁蛋白 403 3 ng ml D 二聚体 5 71 08 mg LFEU 正常范围0 00 0 55 治疗 一级护理 低盐饮食 吸氧 心电监护润坦 改善脑循环左卡尼汀 改善细胞代谢泮立苏 护胃恩必普 脑保护可定 调脂稳定斑块速尿 安体舒通 利尿降低心脏前负荷 因多发海绵状血管瘤考虑 有再出血风险 暂不予低分子肝素抗凝治疗 病情进展 5 5复评洼田饮水试验2级 左侧肢体肌力V级 右侧上肢肌力IV级 右下肢肌力III级 5 6患者言语含糊加重 洼田饮水试验3级 右侧肢体肌力下降 右侧上肢肌力近端II 级 远端III级 右下肢肌力III级 急行头颅CT 考虑患者再出血可能 5 7患者言语较前转清晰 洼田饮水试验2级 肌力有所恢复 右侧上肢肌力IV级 右下肢肌力II 级 生命体征平稳 予停心电监护 5 17患者言语及右侧肢体功能较前明显好转 5 19患者生命体征平稳 开始予针灸及康复治疗 病情进展 5 254 25患者突然两眼凝视 呼之不应 观察瞳孔不等大 左侧直径约3 5mm 右侧约3mm 对光反射灵敏 压眶反射消失 持续30秒后转醒 不能言语 肢体检查不配合 未见自主活动 予吸氧 心电监护 BP159 85mmhg HR104次 分 R20次 分 spO297 由医生护送急行头颅CT 予万汶扩容治疗 9 00患者神情淡漠 不能言语 查体 双瞳孔等大等圆 直径0 35 对光反射灵敏 左侧肢体肌力II级 右侧上肢肌力V级 右下肢肌力III 级 行头颅磁共振检查 13 40凝血类 D 二聚体 3 27 mg LFEU 头颅MR平扫 MRA 左侧顶叶 基底节区及右侧岛叶 颞叶急性脑梗死 右侧颈内动脉显示欠佳 考虑狭窄可能 右侧大脑前动脉及中动脉粥样硬化 局部管腔狭窄 予速碧林0 4mlq12抗凝治疗 5 27患者能够简单含糊言语 洼田饮水试验3级 四肢肢体肌力4级 生命体征平稳 予停心电监护 护理问题 措施及评价 一 5 4 躯体移动障碍 中医 半身不遂 Barthel指数10分 西医相关因素 与运动中枢损害致肢体瘫痪有关中医相关因素 经脉闭阻 血循不畅 经脉失于濡养目标 病人卧床期间生活需要得到满足 肢体尽快得到恢复 措施1 观察患肢的感觉 肌力 肌张力和肢体活动情况 2 生活护理 鼓励患者积极表达需要 3 运动训练 良肢位 尽早康复 指导Bobath握手 每天3次 5 19开始康复及针灸治疗 4 中医护理 1 穴位按摩 患侧上肢取肩 曲池 合谷 患者下肢取阳陵泉 足三里 2 阳明经拍打 上肢取手阳明大肠经 下肢取足阳明胃经 评价 5 30 病人生活需要得到满足 Barthel指数40分 护理问题 措施及评价 二 5 4 语言沟通障碍 中医 言语蹇涩 西医相关因素 与语言中枢损害中医相关因素 经脉闭阻 血循不畅 经脉失于濡养目标 能有效的沟通措施 1 心理护理鼓励 倾听 表扬 2 沟通方式的指导表情 手势 交流板评价 5 30 患者能主动表达自己的需求 口语表达能力逐步增强 5 4 吞咽障碍 洼田饮水试验3级 西医相关因素 与球麻痹有关中医相关因素 经脉闭阻 血循不畅 经脉失于濡养目标吞咽困难逐渐恢复 措施 1 糊状饮食 忌粘稠食物 2 坐位进食 环境的安静 注意力集中 3 中医护理 承浆 廉泉 天突穴按摩 饭前予冰棉棒冷疗 评价 5 30 洼田饮水试验2级 护理问题 措施及评价 三 5 19 有受伤的危险 中医 有跌仆的危险 相关因素 与偏瘫有关目标 有效安全防护 住院期间病人不发生受伤 措施 1 正确评估危险因素 根据不同因素 制定不同的预防措施 2 家属24小时陪伴 3 经常巡视 4 夜间加床栏 防止病人坠床 5 功能锻炼时 切勿急于求成 6 监督及指导患者遵医嘱按时按量服用抗抑郁药物 评价 5 30 病人无受伤 病房环境安全 防护措施妥当 护理问题 措施及评价 四 5 25 潜在并发症 颅内再出血 中医 再中风 血管瘤 相关因素 与皮下注射速碧林有关目标 预防颅内再出血的发生 发生再出血时能及时识别 措施 1 定时查凝血类 头颅CT等 2 时刻注意观察患者皮肤 口腔等有无异常出血点 3 保持大便通畅 4 暂时以卧床休息为主 暂停康复治疗 5 中医护理 大黄敷脐 评价 5 30 病人皮肤 口腔黏膜无出血 护理问题 措施及评价 五 5 4 焦虑相关因素 与知识缺乏 担心病情预后等有关目标患者积极面对疾病 配合治疗 减轻患者焦虑措施 1 介绍病情及治疗相关知识 2 家属24小时陪伴 3 每日问候 各项操作时向患者理解 4 适当向患者保留病情 安抚其情绪 鼓励其战胜疾病的信心 5 引导患者表达其想法 尽量满足其生活需要 6 保持病室安静 舒适 光线柔和 7 予黛力新口服 改善情绪 评价 5 30 患者情绪稳定 配合治疗 护理问题 措施及评价 六 提问 为什么患者的病情反复进展 脑血栓形成和脑栓塞到底如何鉴别 主查人 疾病介绍 缺血性卒中护理新进展回答问题讨论 疾病介绍 定义分型病因病机临床表现辅助检查治疗预后护理 定义 中医 多指内伤病证的类中风 多因气血逆乱 脑脉痹阻或血溢于脑所致 以突然昏仆 半身不遂 肢体麻木 舌蹇不语 口舌歪斜 偏身麻木等为主要表现的脑神疾病 西医 指各种原因所致脑部血液供应障碍 导致局部脑组织缺血 缺氧性坏死 而出现相应神经功能缺损的一类临床综合征 临床最常见的是脑血栓形成和脑栓塞 疾病介绍 定义分型病因病机临床表现辅助检查治疗预后护理 中医分型 中经络 中脏腑 风痰阻络痰热俯实气虚血瘀肝阳暴亢 脱证闭证 神志清否 西医临床分型 a 大脑高级神经活动 意识 失语失算 空间定向力等 b 同向偏盲 c 对侧三个部位 面 上肢 下肢 较严重的运动和 或 感觉障碍 部分前循环梗死 偏瘫 偏盲 偏身感觉障碍及高级神经活动障碍较完全性前循环梗死局限或不完全 完全前循环梗死 腔隙性梗死 大多是基底核或脑桥小穿通支病变引起的小腔隙灶 梗死灶直径 1 5cm 2 0cm表现为各种腔隙综合征 如纯运动型轻偏瘫 纯感觉性卒中 共济失调性轻偏瘫等 标准 牛津郡社区卒中研究分型 OCSP 后循环梗死 表现为椎 基动脉综合征 如同侧脑神经麻痹及对侧感觉运动障碍及小脑功能障碍 前循环 后循环 占80 90 占10 20 供应除部分颞叶和枕叶之外的大脑前 的血液 前循环 颈内动脉系统 后循环 椎 基底动脉系统 供应脊髓上部 大脑的后2 5 枕叶 颞叶的一部分 丘脑后大半部和丘脑下部的小部分 脑干和小脑的血液 大脑分区 西医临床分型 a 大脑高级神经活动 意识 失语失算 空间定向力等 b 同向偏盲 c 对侧三个部位 面 上肢 下肢 较严重的运动和 或 感觉障碍 部分前循环梗死 偏瘫 偏盲 偏身感觉障碍及高级神经活动障碍较完全性前循环梗死局限或不完全 完全前循环梗死 腔隙性梗死 大多是基底核或脑桥小穿通支病变引起的小腔隙灶 梗死灶直径 1 5cm 2 0cm表现为各种腔隙综合征 如纯运动型轻偏瘫 纯感觉性卒中 共济失调性轻偏瘫等 标准 牛津郡社区卒中研究分型 OCSP 后循环梗死 表现为椎 基动脉综合征 如同侧脑神经麻痹及对侧感觉运动障碍及小脑功能障碍 西医病理生理学分型 根据局部脑组织发生缺血坏死的机制 1 脑血栓形成2 脑栓塞3 血流动力学机制所致的脑梗死 疾病介绍 定义分型病因病机临床表现辅助检查治疗预后护理 中医 病因病机 患者高龄 肝肾阴虚 肝风内生 肾虚 火不生土 脾胃气虚 痰浊内生 瘀血内阻 风痰瘀血闭阻舌窍 故见言语不能 舌质暗淡 苔白腻 脉弦滑为痰瘀阻络之象 综上所述 本病属于中医中风病 证属风痰瘀血痹阻脉络 病位在脑 病性为本虚标实 在本为肝肾亏虚 脾胃气虚 在标为风痰瘀血痹阻脉络 西医 病因 病理 病因病机 1动脉粥样硬化2动脉炎3其他少见原因 病理生理 缺血阈与半暗带缺血瀑布理论 疾病介绍 定义分型病因病机临床表现辅助检查治疗预后护理 临床表现 疾病介绍 定义分型病因病机临床表现辅助检查治疗预后护理 辅助检查 血液和心电图检查神经影像学腰穿TCD超声心动图检查 疾病介绍 定义分型病因病机临床表现辅助检查治疗预后护理 治疗 一般治疗 血压 血糖 吸氧和通气支持 脑水肿 感染 上消化道出血 发热 深静脉血栓形成 水电解质平衡紊乱 心脏伤 癫痫 特殊治疗 静脉溶栓 动脉溶栓 抗血小板肿瘤 抗凝治疗 脑保护治疗 机械取栓 外科治疗 康复治疗 脑栓塞强调原发病治疗 时间就是大脑 疾病介绍 定义分型病因病机临床表现辅助检查治疗预后护理 预后 脑血栓形成的病死率约为10 致残率达50 以上 存活者中40 以上可复发 且复发次数越多病死率和致残率越高 脑栓塞预后一般良好 死亡率和致残率较低 但复发率较高 疾病介绍 定义分型病因病机临床表现辅助检查治疗预后护理 护理 1 急