发育性髋关节脱位早期诊断杨利平

发育性髋关节脱位早期诊断,浙江大学医学院附属儿童医院杨利平,基本概念,发育性髋关节脱位（developmental dislocation of the hip，DDH）原称CDH（先天性髋关节脱位，congenital dislocation of the hip）。研究表明髋关节在正常胚胎发育结束时尚未完全达到负重行走的结构要求，需要在出生后继续完善发育。,DDH发育过程影像示意,发育性髋关节异常的定义,发育性髋关节脱位是一种与发育有关的髋关节病变，发生在出生前及出生后股骨头和髋臼在发育成熟和/或解剖关系中出现从髋关节不稳定到髋关节脱位的一系列髋关节病症，可以是轻微的发育不良，也可以发展成导致成人期严重丧失关节功能的髋关节脱位病变。,髋关节脱位发病率,髋关节脱位是最常见的四肢畸形，发病率各地报道不一，综合文献报道儿童髋关节脱位的发病率占存活新生儿的13.4，男女之比1:6.75，有无家族史之比7:1，受累髋发生率依次为左髋、双髋、右髋。 DDH的发病率更高，达15。,DDH分类,DDH主要分为两大类：单纯型和畸形型 单纯型为本节讨论的主要内容 畸形型均为双侧，伴双膝僵硬，双手足极度外旋，合并多种畸形，治疗困难。,单纯型髋关节脱位分为三型,1、髋臼发育不良，特征为髋臼增大； 2、髋关节半脱位，即不是发育不良导致的 结果，也不是髋关节脱位的过渡阶段，而是独立类型，可长期存在； 3、髋关节脱位，盂唇嵌于髋臼和股骨头之间，根据股骨头脱位的高度分为3度。,右髋关节脱位、左髋发育不良,双髋关节半脱位,髋关节脱位的分度,度，股骨头向外方移位，位于髋臼同一水平；度，股骨头向外上、方移位，相当于髋臼外上缘部位；度，股骨头位于髂骨翼部位。,双髋关节脱位度,右髋关节脱位度,维持髋关节稳定的三大因素,1、髋臼直径、深度与股骨头的比例；2、髋臼深度与园韧带长度的比例；3、髋关节周围肌肉。只要有两个因素异常即可影响髋关节的稳定性。,髋臼形态,髋臼形态,DDH的病理生理改变,DDH的发展为一渐进过程，逐渐加重，伴随明显的解剖学改变，其中许多改变开始时是可逆的，而且在胚胎时期属正常发育。如果没有得到足够的重视和及时的治疗，可以发展成为儿童的髋关节脱位。,（1）髋臼：髋臼的方向从向外向下变为向上向前，新生儿期斜度达3540。 （2）股骨头：股骨头骨骺出现延迟，随时间推移外形变得不规则。 （3）股骨颈：主要是前倾角增大，可达6065。（正常时515，新生儿1530，至2岁时至15左右。） （4）骨盆；脊柱；髂骨,DDH的骨骼改变,1、盂唇 2、关节囊 3、圆韧带 4、肌肉与筋膜,DDH的软组织改变,早期诊治的意义,研究表明成人髋关节骨化性炎症病因50%源自儿童期未被发现和未经治疗的髋关节发育异常。DDH的早期诊断能够及时阻止病变发展，减少晚期病例，而早期治疗方法多，时间短，费用少，效果明显。,早期诊治模式,早期诊断 出生3 个月内诊断确立 早期干预 采用自我运动或软器械促进髋关节发展 早期治疗 行走前的治疗,儿童骨科医生,儿童保健医生,目 标,DDH诊治状况比较,中国初诊时间：大城市612月， 中小城市1218月，农村13岁，山区3岁。发达国家初诊时间：出生3月中国治疗现状：（1） Pavlic吊带使用很少；（2）主要是复位+石膏固定；（3）手术复位方法繁多；（4）晚期病例常见。发达国家治疗形状：（1）治疗多60 60% 髋关节不稳定 5560 55-77 45-60%髋关节发育不良 5055 55-77 45-60% 髋关节半脱位 77 45% 髋关节脱位 45 无法测量 无法测量,正常髋关节,髋关节不稳定,髋关节发育不良,髋关节半脱位,髋关节脱位,超声波检查的优越性,优势是显而易见的,超声波检查的利弊,对于接受Pavlik吊带治疗的婴儿，可追踪髋关节的发育情况，减少拍片次数，并早期发现失败病例。超声检查的特异性和敏感性较差，可能造成对正常髋的过度治疗，也可能出现髋关节脱位的误诊。此外大于6月龄的婴儿不宜再采用。,B超追踪示意图,65天 = 38度 89天 = 44度 103天 = 50度 118天 = 52度,典型病例 1,131天 = 57度 145天 = 60度 152天 = 63度 173天 = 63度,X线检查,X线检查是明确诊断的最简便而有效的方法，并且可以观察病变程度及髋臼和股骨头的发育情况。,1、Von-Rosen摄片法：仰卧，双下肢外展45，尽力内旋位。正常状态，两股骨干轴线的延长线，经髋臼外缘交于腰5骶1的平面以下，而脱位时该线经髂前上棘交于腰5骶1平面以上。有个别患儿在外展内旋位有自然复位的可能，结果就会正常。,一、新生儿,Rosen体位摄片,Von-Rosen摄片法,2、骨盆平片测量法（Bertol法）：两侧髋臼Y型软骨连线为H线（Hilgenereiner线），股骨上端与H线之间的距离为上方间隙，股骨上端鸟嘴与坐骨支外缘的距离为内侧间隙。正常值分别为9.5mm, 4.3mm。 诊断标准（1）可疑髋关节脱位上方间隙5.1mm； （2）髋关节脱位上方间隙6.1mm。,新生儿,骨盆平片测量法 a上方间隙 b内侧间隙,1、Perkin象限：于股骨头骨骺核骨化出现后检测。从髋臼外缘向H线做一垂线（P），将髋关节分为4个象限，正常时股骨头骨骺位于内下象限，在外下象限为半脱位，在外上象限为全脱位。,二、婴儿及儿童,2、髋臼指数：从髋臼外缘向髋臼中心连线与H线相交所形成的锐角称为髋臼指数。正常值为2025，行走后逐渐减小，12岁时恒定于15左右，髋脱位时明显增大，可达30以上。,婴儿及儿童,4、Shenton线：闭孔上缘弧线与股骨颈内侧弧线的连线，正常时相连在一个抛物线上，脱位时此连线消失。,婴儿及儿童,3、CE角：中心边缘角（center edge angle），股骨头中心点与YY线的垂线和髋臼外缘与股骨头中心点连线所形成的夹角，正常值20。可检测髋臼与股骨头相对的位置，对髋臼发育不良或半脱位有价值。,婴儿及儿童,各项指标示意图,不同类型DDH指标显示,筛 查 标 准,1、所有的新生儿都需临床检查髋关节是否稳定，否则缺少进一步筛查的标准。 2、有高危因素的患儿都应接受更仔细地筛查，最好由经验丰富的影像科医生做超声检查。 3、目前状况，尽管存在高危因素，只要临床无阳性体征，影像学发现明显异常的机会很低。,DDH高危婴儿,1、臀位产婴儿，1625%的DDH患儿系臀位产分娩； 2、具有家族史或民族背景（如土著美洲人）； 3、羊水过少； 4、具有某些先天性疾病，如，马蹄内翻足、跖内收、斜颈； 5、明显的长期不对称（如持续性皮纹不对称、一侧髋外展而另一侧髋内收）； 6、关节及韧带过度松弛。 7、女性婴儿，女性发病占80。,1、新生儿仔细检查肢体的长短和 Ortolani试验，阳性即可确诊。 2、开始行走不难诊断。 3、常规X线片、B超可协助诊断。 4、髋外展受限是髋关节脱位最可靠的体征。,确诊要点,1、新生儿体检。 2、发现异常或存在DDH高危因素随诊并进一步检查。 3、6月X-线。 4、46月需酌情决定，并阐明B超的敏感性降低，误差增大。,早期筛查、诊断要点,早期治疗方法-外展操,孩子仰卧家长握住孩子双侧膝关节下方向上抬举膝关节（曲屈膝关节）至90度双手同时握住膝关节，向两侧外展髋关节，尽量使孩子外侧膝关节靠近或接触床面维持数秒钟后，原路返回。重复进行，每天两次，每次20至30分钟。,示意图,Pavlic吊带,Pavlic吊带可以干预髋关节发育不良。Pavlic吊带也可以治疗髋关节脱位。Pavlic作为一种软性治疗，在世界各地获得了广泛的普及和应用，是DDH干预和治疗手段中使用最为广泛的方