护理不良事件分析2

,2011年护理不良事件分析,目的：从他人的错误中吸取经验教训，改进我们的工作。,感谢那些上报不良事件的科室和个人。感谢她们将自己的教训及时上报，让我们从中学习，分享她们的经验。,2011年不良事件9例：其中：差错3例；压疮1例；坠床2例；意外拔管1例；烫伤1例；脐带出血1例；,一、三例差错:,1.苷精胰岛素皮下注射，错误执行为普通胰岛素一例：,原因分析,（1）低年资护士对各种胰岛素的名称、区别不熟悉；（2）执行查对制度不严，查对药名未做到看清、看全； （3）缺乏高年资护士带教；,改进措施（1）严格执行查对制度，做到三查九对一丝不苟；（2）使用特殊药物时高年资护士对低年资护士要给予必要的指导；（3）科室内使用新药物、新疗法时护士长要及时组织科内学习，保证 人人掌握。,2.病人检查尿微量蛋白，夜班护士将尿标本错采集为血标本导致检验结果错误：,原因分析,（1）执行查对制度不严；（2）操作时未做到三查，导致从准备标本容器的错误开始，一直错到采集标本的最后环节；（3）擅自调通夜值班，上班时精力不够，注意力不集中；（4）责任意识、安全意识不强；,改进措施：,（1）一定要做到操作前中后三查清楚；（2）对每一张检验、检查单从准备用物开始就要查清检查内容、项目，仔细查对；（3）一人值班时本人的任何操作都要做到自己二次查对。,3.输液药物错拿导致病人输错药、引起重大纠纷原因分析：,（1）配液窗口人多嘈杂，查对声音小，家属难以听清；（2）配药窗口病人二次排队，人和药物分离，流程不当是差错发生的原因之一；（3）挂水时护士在操作前未再次严格查对，导致一错再错，差错最终发生。,改进措施,（1）改进工作流程，减少可能发生差错的环节；（2）在配液窗口增加对讲喇叭；（3）每一个环节的护士在操作时都要严格执行查对制度，不能因为工作忙而简化工作流程；（4）在做护理操作时，尤其是涉及到用药操作时，三查九对永远要一丝不苟执行。,二、坠床2例,2例均为高龄老人，均发生在白天，一例是脑梗死、下肢闭塞性脉管炎因下肢肿胀、疼痛难忍，请外科医生会诊，会诊后一侧床护栏未及时拉上，会诊10分钟后病人因疼痛难忍在床上辗转反侧，连同被子一起坠到床下。未发生骨折等严重后果,另外一例是冠心病、心衰的患者，其女儿一直在床旁陪护，当时无床护栏，老人意识清楚，生活自理，在床上自行从床头向床尾移动时不慎坠床，伤及头部，有不良后果，无纠纷发生。,教 训：,1.无床护栏导致坠床；2.有床护栏未及时拉上导致坠床；,改进措施,1.要有防范病人坠床的意识，尤其对老人和小孩，要及时拉好床护栏；2.夜班护士在巡视病房时要注意病人床护栏状态，发现未拉好的要及时拉好；3.意识清醒病人也要拉好床护栏；4.要做好宣教工作，对病人和家属均要宣教到位，保证床护栏的使用。,三、病人意外拔管一例,患者，女，70岁，神志清，食道癌术后三日，夜间2点多睡眠状态下意外拔出胃管、十二指肠营养管。,教 训,1.意识清醒病人依然可能发生自己意外拔管；而不仅仅是意识不清病人才会发生；2.意识清醒病人在睡眠状态下对身体某一部位的不适会无意识的想去除，从而导致意外拔管发生；,改进措施,1.床位护士和值班护士要有安全意识，对病人和家属加强宣教，告知管道保护、护理的注意事项；2.头面部有管道的病人，在睡眠状态下要使用手约束带；胸腹部有引流管的患者，推广ICU的大单防拔管法，简单易行，病人无痛苦。,四、加热器致病人皮肤烫伤一例,胃肠营养管加热器在为病人翻身时压到病人身下致病人皮肤烫伤；,教 训,1.翻身后未仔细检查、未妥善固定好各种管道；2.加热器夹得位置过低，固定方式不当；,改进措施,1.为病人翻身后要仔细检查各种引流管，保证管道妥善固定，防止压在病人身下，防止管道扭曲、受压、滑脱等；2.科室已将加热器加保护套，并妥善固定在输液架上；,五、二期压疮一例,患者，女，68岁，因脑外伤入院，昏迷一周后清醒，能自行翻身，从抢救室转入普通病房，2天后因低钠再次意识模糊，不能自行翻身。对病人发生的病情变化，床位护士未及时发现，未纳入床边交接班，未采取翻身措施，1天后导致压疮发生。,教 训,1.床位护士对分管病人未做到每日评估，导致病情变化时未及时发现，未采取相应措施；2.专科知识、经验不足，对脑外伤并发症不熟悉，对低钠的临床表现不能及时识别；,改进措施,1.床位护士要加强专科知识的学习，要树立整体护理的工作理念，应用护理程序的工作方法；从晨间护理开始，对所管病人按照护理程序的五个步骤，对病人进行观察、评估，找出健康问题，确定护理措施，并及时加以落实；,2.各班次护士在接触病人时（做各项操作、巡视病房、健康教育等）都要有整体护理意识，要有观察病情的意识，及时分析病人病情变化的蛛丝马迹，及时汇报医生，采取相应的医疗护理措施；,3.建立压疮风险评估制度，每一位临床护士要学会应用压疮危险因素评估表，及时识别压疮高危病人，及时采取预防压疮措施。4.学会应用先进设备：对压疮高危病人要用气垫床；,六、新生儿脐带出血一例,因新生儿出生时脐带水肿，导致结扎脐带时不紧，发生脐带出血；致新生儿发生失血性贫血。,教 训,1.接产人员在发现脐带水肿粗大影响结扎效果时，未向病房护士做好交接班，对患儿可能的风险估计不足；2.接产人员对有异常情况的新生儿未做到产后访视；3.病房护士巡视产妇时未注意观察新生儿情况；,改进措施,科室已经采取了改进措施：1.病房护理人员对新生儿做到1小时巡视观察一次，常规观察脐带有无出血、渗血情况；2.助产士对有特殊情况的新生儿和病房护士做好交代，纳入重点观察对象。,别人的教训，为我们敲响警钟,例：护理监护失误；接错引流管；用开水封管；医嘱剂量错误护士错误执行； 接错胸腔闭塞引流管（即将胸管 接到水封瓶短管，致病人烦躁不安、呼吸困难、口唇和指端紫绀）。,例：值班护士发现一个慢性支气管炎呼吸衰竭的危重患者痰液较多，咳嗽无力，便为其做吸痰处理，但没有及时汇报医生，记录不及时，认为医生知道该患者病情重，发出病危通知，家属也无意做积极治疗，直到患者窒息死亡才叫值班医生。家属因在患者死亡之前没有得到院方通知，追究医院责任，要求经济赔偿，医生认为此事是因为护士没有及时汇报病情变化之故而造成医疗纠纷。,例：外科手术后护理观察不细而导致出血、 渗血未及时发现。 开胸手术的病人术后12小时内胸 腔引流管引流出血性液体800毫升，致病人血压突然下降，护士未及时发现，未及时汇报医生处理导致病人死亡。,例：制度不健全或有章不循造成的风险： 护士的职业有多种规章制度且必须严格执行。如交接班制度、查对制度、三级护理制度、病房管理制度等。当制度不健全、组织管理不严，缺乏逐级管理、制导监督或护士有章不循、玩忽职守会产生责任风险。,（1）不该接电话 护士为两个患者抽血，做血型交配，正好有一个电话，护士去接电话。 张某与刘某同住一病房，张某血型为O型，刘某血型为B型，实习同学将两患者血型搞错，后来张某病情恶化，抢救无效死亡。,（2）可怕的“忘记” 某医院新生儿并区，护士张某为给新生儿保暖，将一男婴放在病房内的暖气片旁边，一段时间后，张某将此事忘记，至交接班时，接班护士王某问：“有事吗？”张某答：“没什么事。”由于双方未巡视病房做床前交班，护士王某不知暖气片旁边还放着一个新生儿，她也没有检查病床，只是哪个新生儿哭闹，便去处理一下。,王某在值班时，喂完一出生40天女婴的奶以后，该女哭闹不止，以为没有喂饱，再喂，但女婴仍哭，王某嫌女婴吵，即将女婴翻转，置于伏卧位趴在床上。女婴不哭了，王某便去做其他工作，直到再次交班时，接班护士逐一到病房巡视新生儿，才发现暖气片上早已被烘干死亡的男婴和被翻转趴在床上已经停止呼吸的女婴。在事后追查责任时，两个值班护士都懊恼不迭地强调“忘记了”。,例：因饮食护理疏忽，未按医嘱禁食，导致手术延误。肝癌病人化疗后，吃自带硬食的导致死亡。食道手术后未能禁食而导致窒息死亡。,例：不严格执行护理技术操作流程。 静脉穿刺后未松止血带，导致肢体坏死。 急性中毒洗胃操作不测量水温；洗胃液出入量不平衡造成胃穿孔。 手术病员体位摆错导致手术部位颠倒。,输液滴速过快引起肺水肿 空气栓塞致病人死亡,例3：写错床号 患者男性，56岁。患晚期贲门癌，住某院外科6室3床，等待手术。术前经治医师写配血单时，误将6室3床写为5室3床，次日护士张某才了5室3闯患者的血样，送检结果为A型。入院第4日，为患者开胸探查，见肿瘤广泛转移，就只做了胃、食管吻合。术后通知血库以护士张某所采血样做了交叉配血，血型为 A型。病房护士床头配血时，仍用张某术前为血库所送血样，配合结果无凝结反应，当即输入A型血200毫升。,术后4日，患者出现荨麻疹，病情加重，体质虚弱。术后0日，准备再次输血，此次直接采患者血送检，结果为B型。直至此时，医师才知患者症状是典型溶血反应，立即抢救，但为时已晚。患者次日死亡。,例：致命的小数点某患者因截肢术后伤口疼痛，夜间无法入睡。经治医师下达医嘱：“25%硫酸镁100毫升静脉注射，一日两次”。护士执行医嘱后，药液还未注射完，患者出现面色苍白、脉搏变缓，未及抢救，患者呼吸和心跳均停止，导致死亡。 原来，按照用药常规，静脉注射时使用的硫酸镁浓度应为2.5%，而不是25%。因医师疏忽，护士也未发现错误。一个小小的小数点，致使患者丧命。,例：皮试撒谎 某患者26岁，因手部外伤感染，自带青霉素到某医务室要求注射，医生让他做皮试，他说：“我前两天刚用过青霉素，不用做皮试，出了问题我自己负责。医生听信其言，为患者注射了支80万单位青霉素，分钟后，患者大汗淋漓，面色苍白，四肢抽搐，牙关紧闭，继而意识丧失。医生立即关于抢救，抢救无效，在送往上级医院的途中死亡。,例：医疗设备、物品管理与环境管理方面： 当护士在使用医疗仪器、医疗材料时，如没有发现质量问题或抱有侥幸心理使用不良的设备、材料或环境管理缺陷会产生质量风险。如给一患者用微量泵静脉推注硝酸甘油，由于微量泵故障，实际速度超过设定速度，护士没有及时发现故障情况，本需输16小时