护理查房疑难病例讨论在临床护理中的实施

,护理查房在临床护理中的实施,主要内容,护理查房概述,护理查房的分类,护理查房的准备,护理查房的程序及记录,一、概述,护理专家、上级护师通过责任护士对病人病情，治疗护理效果的报告，查房者对病人的体格检查，与病人及家属的交流、沟通，在掌握病人全面资料的基础上，经过综合整理与分析，对病人的治疗效果、护理质量、护理难点、下一步的护理方案进行讨论、分析、指导、修正，同时检查评价责任护士护理措施、护理效果、整体护理的落实情况，以保证病人安全，改进和提升护理质量的过程称护理查房。,护理查房的目的,二、护理查房的分类1、护理行政管理查房2、护理业务查房3、护理教学查房4、疑难病例讨论,（一）护理行政管理查房,在护理行政人员之间展开，可以由护理部主任或科护士长组织。目的：提高护士长的行政管理能力，改善护理工作质量管理。,行政查房内容,查护理质量查护理服务，规章制度的执行情况查岗位职责落实情况查护理记录查护理操作查病房管理查护理安全隐患等。,（二）护理业务查房 指护士长在护理质量管理中，根据病人病情或对责任护士质量管理的需要，以解决现存问题为目标，实用性较强、时间较短的简捷实用的形式。,护理业务查房,护理部组织业务查房每季度一次，病区护士长组织10-12次/年（要求实习生参加），一般安排在治疗护理措施基本完成之后，应遵循简短实用的原则解决实际护理问题，应按照规范的临床查房形式进行。（查房20分钟左右）,护理业务查房,病人的选择：新入、重危、病情复杂、采用新开展的治疗护理措施的病人，主要对现存的护理问题进行查房。,护理业务查房,查房目的：达到了解病人情况，掌握责任护士工作质量，随时指导责任护士，保证病人达到护理效果的目的。,护理业务查房程序 查房流程： 查房者问候病人，向病人家属说明查房目的； 责任护士报告病人病情及护理情况； 责任护士提出护理难点； 查房者对病人进行专科护理查体； 查房者与病人及家属交流，了解情况。,查房者介绍查体的阳性情况、了解的问题； 解答病人的问题，评价护理效果； 查房者指导下一步护理措施及先进的护理方法； 对病人及家属进行健康指导； 查房总结，大家感谢病人的配合。,（三）护理教学查房,概念： 是临床总带教教师，根据本专业教学大纲的要求，选择本病区主要病种、病情相对复杂、非急性期的病人为查房对象。通过责任护生的病情报告，责任护士的补充，总带教教师的护理查体，与病人及家属的交流，对所查病人的护理方案、护理措施、护理效果进行评价分析指导，对疾病涉及的相关知识、前沿信息进行讨论讲解指导的过程。（查房时间40分钟左右）,护理教学查房,病人的选择： 侧重专科性强、典型、涉及相关知识较广的病历。应是非急性期，病情相对稳定的病人。,护理教学查房,参加人员：带教老师、所查病人的责任护士、责任护生、其他实习生，如上级护师、护士长需要了解查房质量，也应参加。查房者：总带教老师,护理教学查房,查房目的： 是引导护生实际运用护理程序护理病人，掌握专科病种病人护理问题的确定，护理措施的制定实施，护理效果的评价，达到锻炼专科理论知识与实践相结合能力的目标。需要查房前做好充分的准备。,护理教学查房程序,查房流程： 带教老师向病人及家属问候，说明查房目的； 该病人的责任护生报告病例，责任护士补充； 带教老师对病人进行全面查体； 带教老师与病人及家属进行了解交流； 带教老师总结护理查体的情况；,带教老师总结责任护生的报告及护理情况； 带教老师根据病人的护理需要提问相关知识； 护士学生回答老师的提问； 带教老师讲解护生未掌握的知识； 带教老师指导护生对该病人的护理措施； 带教老师向病人及家属做健康指导； 护生提出需要老师解答的问题；,带教老师解答护生问题； 带教老师介绍该疾病的治疗护理前沿信息； 查房者总结。,（四）护理疑难病例讨论,概念：是病区护士长根据复杂疑难病情及医疗护理特殊状况的需要有计划安排的，由护士长、查房者对病人的护理查体，与病人及家属的交流，对病人的护理方案，护理问题、护理措施、护理难点进行检查、讨论、修正、制定新的护理措施的过程。,护理疑难病例讨论,查房时间：可事前安排，或因病情及责任护士的需要，临时安排查房时间。（查房时间40分钟左右）,护理疑难病例讨论,病人的选择：可以是任何一种或多种情况，如病人采取了常规的护理措施效果不好、新出现的护理问题尚无成功经验、病人整体状态不好、常规护理措施效果不明显。,护理疑难病例讨论,参加人员：全体护士、外请专家与病情相关的其他专业人员、如可以邀请管床医生或其他相关专业的人员参加。查房者可外请护理专家或跨科室邀请的专家护理骨干。,护理疑难病例讨论,查房目的：针对病人护理中的难点、疑难、欠缺进行的专项护理查房，以解决病人的护理方案为中心的查房形式，通过对病人出现的护理疑难问题的提出、讨论、修正，达到完善护理措施，及时有效地保证病人的护理安全及质量的目标。,护理疑难病例讨论程序,查房流程： 责任护士问候病人，向病人家属说明查房目的； 查房者问候病人及家属，取得同意与合作； 责任护士报告病例，提出护理难点； 查房者对病人进行全面查体； 查房者与病人及家属交流，了解情况； 查房者向责任护士了解情况；,查房者解答病人的提问，进行健康指导； 查房者总结护理查体的阳性情况及了解到的问题； 查房者针对病人的护理问题组织大会讨论； 查房者总结指导下一步护理方案及措施； 查房者介绍该病种的前沿信息； 查房总结。感谢病人及家属的配合。,护理查房疑难病例讨论的主要对象,新收危重患者手术患者住院期间患者发生病情变化病危重患者特殊检查治疗的患者潜在安全意外事件的高危患者,护理查房、疑难病例讨论的区别,三、护理查房准备,非常重要！,查房前的充分准备,（一）护士长的准备,病人的情况,查房者的情况,查房需要的资料及信息,提前了解,（二）查房者的准备,病人的情况,需要解决的问题措施,疾病相关的前沿信息,关键人物,（三）责任护士的准备,汇报病史,回答查房者的提问,掌握病人的一般状态（住院天数、检查结果、饮食、睡眠等）,现存的护理问题、护理措施及效果、需解决的问题,（四）病人的准备,提前告知取得配合,需要协助准备的问题,2-24小时前告知,进餐、饮水、大小便的准备，舒适状态进行,（五）其他人员的准备,临床查房,护理疑难病例讨论,无需过多准备，听取后提建议,事前了解病人，阅读相关资料，做有准备的听众,（六）查房的站位,床旁护理查房的站位：病人右侧：查房者病人左侧：依次为责任护士、护士、护生。如人多，可以站在床尾。床尾：传递物品护士、物品车。,四、查房的一般程序,病人基本情况医学诊断既往史、现病史饮食、睡眠及排泄目前阳性体征及阳性辅助检查指标主要用药护理问题、护理措施、护理效果（专科护理要点）护理难点或需要查负责解决的问题危险性较大的并发症的预防措施有针对性的康复指导,报告病情程序,交接班的内容生命体征的观察病情和心理变化记录管路护理出入量的观察护理护理问题的确定治疗护理措施落实情况基础护理落实安全措施、预防并发症落实情况病人满意度,护理质量的评估项目,五、护理查房记录,记录内容：时间、地点、查房的种类、参加查房人员、记录人、主持人责任护士的报告：1、病人的基本情况、姓名、性别、年龄、床号、诊断、入院时间、手术名称及术后时间。2、病人的阳性检查化验情况，病人的主要用药，特殊治疗护理措施。3、病人现存的护理问题，重要的护理措施。,4、需要查房解决的问题