病历书写规范54

病历书写基本规范,鲁西骨科医院 医教科,第一章 病历书写基本要求,第一条：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、病理切片（病理报告）等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。第二条：病历是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 病历-病人患病的历程和医务人员的医疗活动行为过程综合定义。在病房期间称为病历。 病案-病历转交到病案室并经病案管理人员整理归档存储即称病案。,第三条：病历的价值 1.对病人而言： 病历记录病人疾病的发生、发展、变化、诊断、治疗和转归的全过程，是病人个人的健康档案，涉及病人的健康状况、民事权利、个人隐私等。 2.对医务人员而言：病历是对病人进行诊断、治疗措施等医疗行为的详细记录，反映医疗工作的实际情况；同时通过记录可判断医务人员的业务技术水平、行为是非等。 3.在医疗方面：病历是医务人员正确诊断和决定治疗方案不可缺少的重要依据。 4.在教学方面：一份内容完整的病历能够系统地反映出某个病例的全貌，是临床教学中极具生动性的教材，它的示教意义有时会远远高出教科书或直接检查病人。 5.在科研方面：医学科学的目的就是提高医学理论水平和寻求最佳的诊断及治疗方法。通过对大量的病历资料的分析研究，可以得出新的经验，促进临床医疗医学的发展。通过病历的积累，找出某些疾病的预防措施，减少发病率。,6.在医院管理方面：病历是医院管理中重要的信息资料，反映了医护人员的医疗水平、服务质量、医疗费用与医疗活动的比值等，是检查和监督医院工作进行科学管理的可靠依据；是制定各种计划、进行行政管理、医疗管理的决策参考；病历是医疗统计重要的原始资料，是医疗业务活动数量和质量统计的可靠依据。通过对各种指标的统计，实现卫生行政部门对医院工作的评价和监督。 7.在法律证据方面： 病历的基本属性决定了它在发生医疗争议时所起的原始证据作用，是解决医疗争议、判断法律责任等事项不可缺少的依据。为处理意外伤害类事件，鉴定伤者受伤程度及身体恢复情况，提供不可缺少的证据。是决定公民民事权利的证据。依据公民出生、死亡的记录，决定公民的民事权利。对一些病人，病历是判断其行为能力的一个重要依据，如是否患有精神病等。病历记录是司法鉴定、劳动力鉴定等不可缺少的依据。,8.在医疗保险方面：病历，尤其是病历中的医嘱和检查报告等是医院、基本医疗保险、商业保险公司计算医疗费用、支付保额的基本依据。 9.体现了医疗的发展史：病历揭示了一定历史背景下医疗发展情况，并提供某些社会及政治方面的必需资料，如某种传染病的大暴发、天花病的消灭等。第四条：病历书写意义 1.书写完整而规范的病历，是培养临床医师思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。 2.病历书写质量的优劣势考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。 3.一份病历书写得好不好，一看是否“规范”，二看“内涵质量”。它涉及到书写者的方方面面，如：工作态度、责任心、医学专业知识水平、临床实践经验、书面表达能力、文字修养、法律知识、对有关病历书写的规章制度的理解执行情况等。牢记老一辈临床医学家张孝骞教授所说：“写大病历的阶段至为重要，要通过它形成一种终身不改的习惯，即在诊务繁忙之中也能如条件反射般运用，在诊治病人过程中不遗漏任何要点。,4.要以高度负责的敬业精神、以实事求是的科学态度，认真写好病历。第五条：病历分类 门诊病历 运行病历 门诊手册 按种类 急诊病历 按时间 急诊留观病历 住院病历 出院病历第六条：住院病历的组成 1.住院病案首页。 2.入院记录：分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时入出院记录、24小时内入院死亡记录。 3.病程记录：包括首次病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段,小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病重（病危）患者护理记录。 4.知情同意书：包括手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书等。 5.医嘱单：分为长期医嘱单和临时医嘱单。 6.体温单。 7.辅助检查报告单：包括检验报告、医学影像检查报告、病理报告等各种检查报告单。,第七条：病历书写原则及基本要求 1.原则：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 “12个字”含义是指导医务人员书写病历的指导方针、原则、精髓、钥匙。 医师必须按照“12个字”书写病历，病历才有真实价值。 2.基本要求： 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的 病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的 病历应当符合病历保存的要求。计算机打印病历字迹必须 清晰、有利于复印，有利于医疗、科研、教学、管理、医 保报销和法律使用。,病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 病历书写应当使用医学术语，文字工整，字迹清晰， 表述准确，语句通顺，标点正确。 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字 上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签 名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 法律文书是严肃的，否则无法律效力。 对于错字、错句必须按“规范”的要求修改，也是法律 要求，每页超过三处修改应重新书写。采用“刮、粘、涂” 等方法掩盖或去除原来字句是属于违法行为，属伪造病历。,上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 上级医务人员修改下级医务人员医学文书时必须使用 蓝黑墨水修改，不得使用其他颜色。 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签 名。 手写和计算机打印病历必须手工签字。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经 过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际 情况认定后写病历。 实习生（全科、本科、研究）在教学实习期间训练书 写的病历无法律效力，不能放入病历或病案中存储。,病程记录书写内容超过半行的，医师签名在下一行 ；未超过半行的，医师签名在同一行。 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采 用24小时制记录。急诊病历、病危（重）患者病程记录、 抢救记录、死亡时间、医嘱下达时间等需记录至分钟。 涉及法律、实效、习惯。 全国统一，与世界接轨。 24小时书写要求： 3：15 8：00 11：00 13：10 19：05 21：03 24：01 各种辅助检查报告单要按规定填写完整，不得空项 。在收到患者的化验单（检查报告）、医学影像检查资料 等检查结果后24小时内归入病历。,对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当 由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能 力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时， 应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或 被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或 者授权的负责人签字。 病人自己签字法律效力最高，但病人病重、病危、嗜睡、昏迷 、精神障碍、或病人不情愿等特殊情况下不能诱导或强迫病人签字。 未成年病人、老年病人、或无民事行为能力的病人。可由法定代 理人签字。没有法定代理人的情况下可由关系人签字。 “为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下， 可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字”。在这种特殊情况“病 历书写基本规范”文件给医院和医务人员特权，从医德和职责角度抢 救病人更为重要，不能轻易放弃抢救治疗。但也要慎重， 尽量使家 属签字，确实做不到法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下， 应该在病历中记录清楚，否则易造成医疗纠纷。 法定责任一定要清楚，法律文书一定要记载特殊情况。,第八条：病历书写规范与既往要求不同之处 1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录，不再使用am、pm记录方式，急（危）重患者的病历、医嘱下达时间等需记录至分钟。 2.体格检查中的肛门直肠、外生殖器不作必查项目。 3.诊断明确者可以不写鉴别诊断。 4.介入诊疗按有创诊疗操作记录，不要求按手术书写记录。 5.常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场。 6.所有的病例讨论记录需有记录者和主持人双方签名。 7.手术记录中增加了手术指导者栏目：明确要求手术者只能有一人；手术同意书、手术记录必须有手术者签名,（包括外请专家手术时）。一台手术需多个科室、多名手术者完成的，由手术者分别书写所做手术的手术记录，不能由一名手术者全部书写。 8.明确了知情同意书上医方、患方的签名资格和顺序。患方不仅签名，而且需签署意见。手术同意书由经治医师和手术者签名。,第二章 新版住院病案首页填写说明,一、填写基本要求 1.凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项 目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照卫生部关于 修订下发住院病案首页的通知（卫医发2001286号 ）执行。 2.签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或 使用可靠的电子签名。 3.凡栏目中有“”的，应当在“”内填写适当阿 拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如： 联系人没有电话，在电话处填写“-”。 4.疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按 照全国统一的ICD-10编码执行。 5.病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门 结合医院级别类别增加具体项目。,二、部分项目填写说明 1.“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照医疗机构执业许可证登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。 2.医疗付费方式分为：城镇职工基本医疗保险；城镇居民基本医疗保险；新型农村合作医疗；贫困救助；商业医疗保险；全公费；全自费；其他社会保险；其他。应当根据患者付费方式在“”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。 3.健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。,4.“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。 5.病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一 性编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当 使用同一病案号。 6.年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历 计算的历法年龄。年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整 数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写， 以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部 分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2 月”代表 患儿实足年龄为2个月又15天。 7.从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。产妇病 历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应 当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。新生 儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量， 要求精确到10克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重 量，要求精确到10克。,8.出生地：指患者出生时所在地点。 9.籍贯：指患者祖居地或原籍。 10.身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采 集者外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号。 11.职业：按照国家标准个人基本信息分类与代码（GB/T2261.4）要求填写，共13种职业：11.国家公务员、13.专业技术人员、17.职员、21.企业管理人员、24.工人、27.农民、31.学生、37.现役军人、51.自由职业者、54.个体经营者、70.无业人员、80.退（离）休人员、90.其他。根据患者情况，填写职业名称，如：职员。 12.婚姻：指患者在住院时的婚姻状态。可分为：1.未婚；2.已婚；3.丧偶；4.离婚；9.其他。应当根据患者婚姻状态在“”内填写相应阿拉伯数字。 13.现住址：指患者来院前近期的常住地址。,14.户口地址：指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。 15.工作单位及地址：指患者在就诊前的工作单位及地址。 16.联系人“关系”：指联系人与患者之间的关系，参 照家庭关系代码国家标准（GB/T4761）填写：1.配偶 ，2.子，3.女，4.孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母 ，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其他。 根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子。对于非 家庭关系人员，统一使用“其他”，并可附加说明，如： 同事。 17.入院途径：指患者收治入院治疗的来源，经由本院 急诊、门诊诊疗后入院，或经由其他医疗机构诊治后转诊 入院，或其他途径入院。,18.转科科别：如果超过一次以上的转科，用“”转接表示。 19.实际住院天数：入院日与出院日只计算一天，例如 ：2011年6月12日入院，2011年6月15日出院，计住院天数为3天。 20.门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊 接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。 21.出院诊断：指患者出院时，临床医师根据患者所做 的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病 理诊断等综合分析得出的最终诊断。 主要诊断：指患者出院过程中对身体健康危害最大 ，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。外科的 主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主 要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。 其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外 的其他诊断，包括并发症和合并症。,22.入院病情：指对患者入院时病情评估情况。将“出 院诊断”与入院病情进行比较，按照“出院诊断”在患者 入院时是否已具有，分为：1.有；2.临床未确定；3.情况 不明；4.无。根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写 相应的阿拉伯数字。 有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患 者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学 检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。,临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定 ，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因“乳腺恶性 肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院治疗， 因确少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明 确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。 情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。例 如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期 ，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑 此诊断或主观上未能明确此诊断。 无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出 院诊断的诊断条目。例如：患者出现围术期心肌梗死。,23.损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及 引起中毒的物质，如：意外触电、房屋着火、公路上汽 车翻车、误服农药。不可以笼统填写车祸、外伤等。应 当填写损伤、中毒的标准编码。 24.病理诊断：指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断 ，包括术中冰冻的病理结果。病理号：填写病理标本编号 25.药物过敏：指患者在本次住院治疗以及既往就诊过 程中，明确的药物过敏史，并填写引发过敏反应的具体药 物，如：青霉素。 26.死亡患者尸检：指对死亡患者的机体进行剖验，以 明确死亡原因。非死亡患者应当在“”内填写“-”。 27.血型：指在本次住院期间进行血型检查明确，或既 往病历资料能够明确的患者血型。根据患者实际情况填写 相应的阿拉伯数字：1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不详；6. 未查。如果患者无既往血型资料，本次住院也未进行血型 检查，则按照“6.未查”填写。“Rh”根据患者血型检查 结果填写。,28.签名。 医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师指住院 医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职 资格的医师。在三级医院中，病案首页中“科主任”栏签 名可以由病区负责医师代签，其他级别的医院必须由科主 任亲自签名，如有特殊情况，可以指定主管病区的负责医师代签。 责任护士：指在已开展责任制护理的科室，负责本患 者整体护理的责任护士。 编码员：指负责病案编目的分类人员。 质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师。 质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士。 质控日期：由质控医师填写。,29.手术及操作编码：目前按照全国统一的ICD-9-CM-3编码执行。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作编码。 30.手术级别：指按照医疗技术临床应用管理办法（卫医政发200918号）要求，建立手术分级管理制度。根据风险性和难易程度不同，手术分为四级，填写相应手术级别对应的阿拉伯数字： 一级手术（代码为1）：指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术； 二级手术（代码为2）：指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术； 三级手术（代码为3）：指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术； 四级手术（代码为4）：指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。,31.手术及操作名称：指手术及非手术操作（包括诊断及治疗性操作，如介入操作）名称。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作名称。 32.切口愈合等级，按以下要求填写：,0类切口：指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔 镜手术，如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等。 愈合等级“其他”：指出院时切口未达到拆线时间 ，切口未拆线或无需拆线，愈合情况尚未明确的状态。 33.麻醉方式：指为患者进行手术、操作时使用的麻醉 方法，如全麻、局麻、硬膜外麻等。 34.离院方式：指患者本次住院出院的方式，填写相应 的阿拉伯数字。主要包括： 医嘱离院（代码为1）：指患者本次治疗结束后，按 照医嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况。 医嘱转院（代码为2）：指医疗机构根据诊疗需要， 将患者转往相应医疗机构进一步诊治，用于统计“双向转 诊”开展情况。如果接收患者的医疗机构明确，需要填写 转入医疗机构的名称。,医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院（代码为3）： 指医疗机构根据患者诊疗情况，将患者转往相应社区卫生 服务机构进一步诊疗、康复，用于统计“双向转诊”开展 情况。如果接收患者的社区卫生服务机构明确，需要填写 社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称。 非医嘱离院（代码为4）：指患者未按照医嘱要求而 自动离院，如：患者疾病需要住院治疗，但患者出于个人 原因要求出院，此种出院并非由医务人员根据患者病情决 定，属于非医嘱离院。 死亡（代码为5）。指患者在住院期间死亡。 其他（代码为9）：指除上述5种出院去向之外的其 他情况。,35.是否有出院31天内再住院计划：指患者本次住院出 院后31天内是否有诊疗需要的再住院安排。如果有再住院 计划，则需要填写目的，如：进行二次手术。 36.颅脑损伤患者昏迷时间：指颅脑损伤的患者昏迷的 时间合计，按照入院前、入院后分别统计，间断昏迷的填 写各段昏迷时间的总和。只有颅脑损伤的患者需要填写昏 迷时间。 37.住院费用：总费用指患者住院期间发生的与诊疗有 关的所有费用之和，凡可由医院信息系统提供住院费用清 单的，住院病案首页中可不填写。已实现城镇职工、城镇 居民基本医疗保险或新农合即时结报的地区，应当填写“ 自付金额”。,住院费用共包括以下10个费用类型：1.综合医疗服务类：各科室共同使用的医疗服务项目 发生的费用。 （1）一般医疗服务费：包括诊查费、床位费、会诊费 、营养咨询等费用。 （2）一般治疗操作费：包括注射、清创、换药、导尿 、吸氧、抢救、重症 监护等费用。 （3）护理费：患者住院期间等级护理费用及专项护理费用。 （4）其他费用：病房取暖费、病房空调费、救护车使用费、尸体料理费等。 2.诊断类：用于诊断的医疗服务项目发生的费用 （1）病理诊断费：患者住院期间进行病理学有关检查 项目费用。,（2）实验室诊断费：患者住院期间进行各项实验室检验费用。 （3）影像学诊断费：患者住院期间进行透视、造影、CT、磁共振检查、B超检查、核素扫描、PET等影像学检查费用。 （4）临床诊断项目费：临床科室开展的其他用于诊断的各种检查项目费用。包括有关内镜检查、肛门指诊、视力检测等项目费用。 3.治疗类： （1）非手术治疗项目费：临床利用无创手段进行治疗的 项目产生的费用。包括高压氧舱、血液净化、精神治疗、临 床物理治疗等。临床物理治疗指临床利用光、电、热等外界 物理因素进行治疗的项目产生的费用，如放射治疗、放射性 核素治疗、聚焦超声治疗等项目产生的费用。 （2）手术治疗费：临床利用有创手段进行治疗的项目产 生的费用。包括麻醉费及各种介入、孕产、手术治疗等费用。,4.康复类：对患者进行康复治疗产生的费用。包括康复 评定和治疗。5.中医类：利用中医手段进行治疗产生的费用。6.西药类：包括有机化学药品、无机化学药品和生物制品费用。 （1）西药费：患者住院期间使用西药所产生的费用。 （2）抗菌药物费用：患者住院期间使用抗菌药物所产生的费用，包含于“西药费”中。7.中药类：包括中成药和中草药费用。 （1）中成药费：患者住院期间使用中成药所产生的费用。中成药是以中草药为原料，经制剂加工制成各种不同剂型的中药制品。 （2）中草药费：患者住院期间使用中草药所产生的费用。中草药主要由植物药（根、茎、叶、果）、动物药（内脏、皮、骨、器官等）和矿物药组成。,8.血液和血液制品类： （1）血费：患者住院期间使用临床用血所产生的费用， 包括输注全血、红细胞、血小板、白细胞、血浆的费用。 医疗机构对患者临床用血的收费包括血站供应价格、配血 费和储血费。 （2）白蛋白类制品费：患者住院期间使用白蛋白的费用。 （3）球蛋白类制品费：患者住院期间使用球蛋白的费用。 （4）凝血因子类制品费：患者住院期间使用凝血因子的 费用。 （5）细胞因子类制品费：患者住院期间使用细胞因子的 费用。,9.耗材类：当地卫生、物价管理部门允许单独收费的耗材 。按照医疗服务项目所属类别对一次性医用耗材进行分类 。“诊断类”操作项目中使用的耗材均归入“检查用一次 性医用材料费”；除“手术治疗”外的其他治疗和康复项 目（包括“非手术治疗”、“临床物理治疗”、“康复” 、“中医治疗”）中使用的耗材均列入“治疗用一次性医 用材料费”；“手术治疗”操作项目中使用的耗材均归入 “手术用一次性医用材料费”。 （1）检查用一次性医用材料费：患者住院期间检查检验 所使用的一次性医用材料费用。 （2）治疗用一次性医用材料费：患者住院期间治疗所使 用的一次性医用材料费用。 （3）手术用一次性医用材料费：患者住院期间进行手术 、介入操作时所使用的一次性医用材料费用。10.其他类：其他费：患者住院期间未能归入以上各类的费用总和。,第三章 入院记录书写要求及格式,第一条：入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊 、检查、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析 书写而成的记录。 可分为入院记录再次或多次入院 记录24小时内入出院记录24小时内入院死亡记录。 入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院24小 时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院24小时内 完成；24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内 完成。,24小时内入出院记录书写要求,1.患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。2.在患者出院后24小时内完成。由执业医师书写。3.内容包括患者姓名、性别、年龄、执业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。4.着重在诊疗经过中明确说明出院原因和理由。5.如已书写完成入院记录，可按一般住院患者的病历书写格式书写相关病历内容。6.患者入院超过8小时出院者，需在患者入院8小时内完成首次病程记录。,24小时内入院死亡记录书写要求,1.患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。2.在患者死亡后24小时内完成。由经治执业医师书写。3.内容包括患者姓名、性别、年龄、执业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。4.如已书写完成入院记录，可按一般住院患者的病历书写格式书写相关病历内容。5.患者入院超过8小时死亡者，需在患者入院8小时内完成首次病程记录。6.凡死亡病人必须有抢救记录；凡死亡病人必须有死亡讨论记录,书写时限要求,住院病历及入院记录：24小时完成危急重症病历：抢救结束6小时完成接班记录：24小时完成转入记录：24小时完成死亡记录：24小时完成死亡讨论：一周内完成,第二条：入院记录的内容要求 1.患者一般情况包括姓名性别年龄民族婚姻状况出生地职业入院时间记录时间病史陈述者。 2.主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持 续时间。 怎样写主诉？患者就诊最主要的原因包括症状+持续时间简明精炼，20个字）左侧周围性面瘫三天（主诉使用了诊断性名词）确诊高血压病6月，经常性头晕1周（对于已经确诊的的疾病，疾病在前，症状在后）股骨干骨折内固定手术后1年，取内固定物（后续治疗性需求）,第三条：现病史 定义：是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等 方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情 况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后 诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与 鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。,现病史主要内容,起病情况：急缓、严重程度、病因与诱因主要症状特点：部位、性质、程度、持续时间、缓解或加剧的因素病情发展和演变：好转、恶化、时好时坏伴随症状：与鉴别有关的阴性资料：诊治经过与疗效：所述疾病及药物名称加引号一般状况：,现病史的注意事项,现病史与主诉相关、相符，时间应保持一致描述确切恰当，不照搬患者的言词有鉴别诊断资料凡意外事件应详细客观记录与现病有关的疾病，应包括在现病史中；存在两个以上不相关的疾病时，可分段或综合记录,主诉现病史常见问题,主诉不能导出第一诊断主诉过于冗(rong )长主诉与现病史不吻合现病史中疾病发展过程描述不清现病史缺乏必要的鉴别诊断资料缺少重要的阴性症状记录,第四条：既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史 按要求逐一书写不漏项 特别注意过敏史、手术、外伤、输血史 系统回顾：既往诊断的疾病要描写清楚 个人史、婚育史、月经史混淆男女,第五条：体格检查注意事项 认真查体准确描述：（浅表）淋巴结无肿大 用词不能模棱两可：心浊音界扩大不明显 不遗漏重要阳性和阴性体征 不要前后矛盾 不能左右错误 专科情况,体格检查中常见错误,有手术史病人，查体无疤痕一侧乳房切除，查体双侧乳房对称房颤病人查体，心率、脉搏一致，心音正常严重贫血患者，皮肤、口唇、睑结膜颜色正常胸腔积液体检中视触叩听不吻合心脏扩大、脾脏明显肿大时没有测量值,第六条：专科情况 1.外科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、妇产科、介入科、神经科等要写专科情况 2.主要记录与本专科有关的体征 3.前面体检中相关项目不必重复书写，只写见专科情况第七条：实验室及辅助检查结果 1.入院前所作的各项有关检查、注明时间、项目、结果 2.如系外院所作检查，注明医院名称 3.重要检查（如病理报告）要详细记录，保留其复印件,第八条：初步诊断 1.诊断要完整：病因、病理解剖、功能诊断、疾病分型分期、并发症、伴发病诊断 2.分清主次，顺序排列 3.不要遗漏诊断 4.暂时无法确定的诊断，在病名后加？ 5.以某症状待查，需注明12个可能性的诊断,第四章 病程记录书写要求,病程记录时限要求首次病程记录：8小时内完成新入病人连续记录3天术后病人连续记录3天(不包括术后首次病程记录）病情稳定每三天记录一次危重病例随时记录，不少于每日一次,第一条：首次病程记录 首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师 书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成 。 首次病程记录的内容包括 病例特点：相当于病历入院记录摘要 拟诊讨论（包括诊断依据及鉴别诊断）： 初步诊断，住院医生诊断（肯定或不肯定） 诊断依据：支持初步诊断，次要诊断的依据 鉴别诊断：初步诊断之外的其他可能的诊断 诊疗计划：具体，不能写常规检查之类,第二条：日常病程记录 日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性 、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人 员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日 常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。 对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。 对病重患者，至少2天记录一次病程记录。 对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。 手术患者术前应有手术者或麻醉师查看患者的情况记录。 出院前一天或当天应有病程记录，必须记录目前患者的生命体征（血压、脉搏、呼吸、体温），是否还有遗留症状、阳性体征，术后患者要说明切口愈合情况，是否留置引流管、石膏等，是否拆线，应体现上级医师是否同意出院的意见。,病程记录 小杂谈,每一种疾病都有其观察的重点，抓住这些重点，病情的变化，医嘱的变化，辅助检查的阳性结果，病人拒绝的检查等等，并且都应分析原因。有分析，有判断。病情有预见，诊疗有计划。切忌流水账。对于未出院的患者复印病历，可以在病程记录中记录此事件。,第三条：上级医师查房记录 上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、 诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗 意见等的记录。 主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完 成。 记录日期后，注明上级医生的姓名和职称。 内容包括对患者病情诊断、补充的病史和体征、诊 断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。 如实记录上级医生的查房情况，尽量避免“同意诊 断、治疗意见”等。,第四条：疑难病例讨论记录 疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以 上专业技术职务任职资格医师主持、召集有关医务人员对 确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。 内容包括：讨论日期主持人参加人员姓名及专 业技术职务具体讨论意见主持人小结意见等。 疑难病例讨论是早确诊、正确治疗、早康复的重要 手段。也是减少误诊、漏诊重要步骤。 疑难病例讨论是提高本专业和相关专业医师对疑难 重症疾病的认识、诊断、治疗水平重要环节。 疑难病例讨论对年轻医师帮助非常大，是难得的机 会。,第五条：交（接）班记录 交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交 班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总 结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成； 接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。 交（接）班记录的包括入院日期交班或接班日期 患者姓名性别年龄主诉入院情况入院诊断 诊疗经过目前情况目前诊断交班注意事项或接班 诊疗计划医师签名等。,第六条：转科记录 转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室 医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别 书写的记录。 包括转出记录和转入记录。 转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成 （紧急情况除外）；转入记录由转出科室医师于患者转入 24小时内完成. 转入记录内容包括入院日期转出或转入院日期 转出、转入科室患者姓名性别年龄主诉入院情 况入院诊断诊疗经过目前情况目前诊断转科目 的及注意事项或转入诊疗计划医师签名等。,第七条：阶段小结 阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所 作病情诊疗情况总结。 阶段小结的内容包括入院日期小结日期患者姓 名性别年龄主诉入院情况入院诊断诊疗经过 目前情况目前诊断诊疗计划医师签名等。 交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。 患者住院够一个月时间就应该写阶段小结，赶上写 交接班记录或转科记录的时候，可以代替阶段小结。不能 超过3天，够3天者还要写阶段小结。,第八条：抢救记录 抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记 录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人 员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 内容包括病情变化情况抢救时间及措施参加抢 救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应 当具体到分钟。 慢性消耗性疾病（如恶性肿瘤、慢性萎缩性胃炎等） 进入晚期，临终前救护不算抢救，称临终救护； 必须有抢救措施； 必须由上级医师参与； 必须有抢救记录； 抢救平稳24小时后再出现危重情况算第二次抢救。,第九条：有创诊疗操作记录 有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的 各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺、冠脉造 影或溶栓、脑血管置放支架等）的记录。 应当在操作完成后即刻书写。 内容包括操作名称操作时间操作步骤结果及 患者一般情况记录过程是否顺利有无不良反应术后 注意事项及是否向患者说明操作医师签名。,第十条：会诊记录 会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。 会诊记录应另页书写。 内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。 申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到时场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。,第十一条：术前小结 术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情 所作的总结。内容包括简要病情术前诊断手术指征 拟施手术名称和方式拟施麻醉方式注意事项，并 记录手术者术前查看患者相关情况等。 大、中、小手术都要做术前小结，小手术不做术前讨论。 中等以上的手术也做术前小结，还要做手术前讨论。,第十二条：术前讨论记录 术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大， 手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能 出现的问题及对措施所作的讨论。 讨论内容包括术前准备情况手术指征手术方案 可能出现的意外及防范措施参加讨论者的姓名及专业 技术职务具体讨论意见及主持人小结意见讨论日期 记录者的签名等。,第十三条：麻醉术前访视记录 麻醉术前访视记录是指麻醉实施前，由麻醉医师对患 者拟施麻醉进行风险评估的记录。 麻醉术前访视可另立单页。 内容包括姓名性别年龄科别病案号患者 一般情况简要病史与麻醉相关的辅助检查结果拟行 手术方式拟行麻醉方式麻醉适应证及麻醉中需注意的 问题术前麻醉医嘱麻醉医师签字并填写日期。,第十四条：麻醉记录 麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过 及处理措施的记录。 麻醉记录应当另页书写。 内容包括患者一般情况术前特殊情况麻醉前用 药术前诊断术中诊断手术方式及日期麻醉方式 麻醉诱导及各项操作开始及结束时间麻醉期间用药名称 方式及剂量麻醉期间特殊或突发情况及处理手术起 止时间麻醉医师签名等。,第十五条：手术记录 手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术 经