麻醉与循环

麻醉与循环,北京大学第一医院麻醉科,一、心输出量 Cardiac output心脏是镶嵌在高低压等流量闭合系统中肌肉泵心脏在单位时间里泵出一定的血量 CO满足各器官组织代谢的需要 CO=SVHR HR：60100次/分 起搏、传导系统 SV：心肌收缩力 心肌功能状态 正性肌力性药物,交感,副交感,前负荷 , , ,normal,Exercise,Maximal,activity,HF,Walking,Rest,LVEDV,SV,心功能曲线 LVEDVLVEDPLAPPAWPPADP最适前负荷：2.2 m,右 10mmHg左 15mmHg,室,SV,SVR,后负荷,从心肌收缩的观点看：,心肌收缩力是心肌内在特性，前、后负荷是心肌的外在因素。当心肌收缩力受抑制时，维持一个适宜的前、后负荷，能够维持近于正常的心输出量。如果不注意适宜的前、后负荷，心肌收缩力正常的心脏也可能造成心输出量减少。必须选择适当的药物和剂量增加心肌收缩力。,二、心血管活动的调节,（一）神经调节1、植物神经 交感神经 去甲肾上腺素 副交感神经 乙酰胆碱,受体,受体,M,N,（1）交感神经：大脑皮层运动区丘脑下部前端中脑延髓脊髓侧角（T1L3）椎旁神经节伴脊神经 心交感神经 T1T5受体：肾、皮肤、内脏、肌肉 微动脉皮肤、内脏小静脉受体：心肌细胞、肌肉血管 脂肪组织、肠道血管,血管收缩,心率快心肌收缩力增强血管扩张,（2）迷走神经 延髓迷走神经核团迷走神经心脏内节后纤维M受体（窦房结、心房肌、房室交界、房室束） 心率减慢,2、神经介质 乙酰胆碱 胆碱 +乙酰辅酶A 酪氨酸 多巴 多巴胺 去甲肾上腺素,胆碱乙酰移位酶,胆碱酯酶,多巴胺羟化酶,氨基酸脱羧酶,酪氨酸羟化酶,肾上腺素,甲基移位酶,灭活： 去甲肾上腺素,细胞内,血液,N末梢,肝内破坏,儿茶酚氧位甲基转移酶,再摄取,3、受体阻断剂及酶抑制剂迷走神经：胆碱酯酶抑制剂 新斯的明 M受体阻断剂 阿托品交感神经：受体 酚妥拉明 苯苄胺 受体 心得安 美托洛尔 艾斯洛尔 柳胺苄心定 : 61,4、心血管反射（1）减压反射 60-180mmHg 血压迅速改变颈动脉窦主动脉弓 （2） 化学感受性反射 应激状态颈动脉体主动脉体,压力感受器,窦神经 舌咽神经,迷走神经,延髓心血管中枢,交感N,迷走N,化学感应器,窦神经 舌咽神经,迷走神经,延髓,心血管中枢,呼吸中枢,交感N,呼吸,（二）体液调节,1、肾上腺素 去甲肾上腺素2、肾素血管紧张素醛固酮系统 应激状态、失血、大量体液丢失、 交感神经兴奋,血管紧张素原（2球蛋白） 肾血流量下降 肾脏球旁器 肾素 血钠 心缩力 增强交感N对窦房节作用HR 血管紧张素I（十肽） 转换酶 肺 缩血管 BP 血管紧张素II（八肽） 交感中枢兴奋 HR 促进肾上腺皮质小球带 血管紧张素III（七肽） 合成、释放醛固酮,),(,),(,),(,氨基肽酶,三、麻醉对血流动力学的影响,吸入麻醉药 N2O 心肌抑制 交感兴奋 合用后 循环抑制,S +H +E + Bp CO HRI H: H + E + E: I +S +H + I: E +I +S + S: D: ,静脉麻醉药,Bp CO HR CVP SVR1、硫苯妥钠 4-6mg /Kg 2、氯胺酮 12mg/kg 3、安定、咪唑安定 4、吗啡 1mg/Kg 5、芬太尼 0.05mg/Kg 6、普鲁卡因 43g/ml 1214 g/ml 7、乙咪酯 0.3mg/Kg 8、丙泊酚 46mg/Kghr 2.02.5mg/Kg ,肌肉松弛剂,植物神经节 心脏M 受体 组胺释放琥珀酰胆碱 筒箭毒硷 三碘季胺酚 泮库溴铵 哌库溴铵 阿曲库铵 维库溴铵 咪伐库铵 杜什库铵 罗库溴铵 ,椎管内麻醉,交感神经阻滞 SVR CVP CO Bp心交感神经阻滞 HR CO Bp血中局麻药 1-3g/ml交感神经系统兴奋 交感