肿瘤

第十六章 肿 瘤 Tumor,童卫东 教授第三军医大学第三临床医学院外科学与野战外科学教研室,教学目标、重点及难点,目标重点难点,2017/12/12,2,肿瘤临床表现，诊断良性与恶性肿瘤鉴别恶性肿瘤TNM分期外科治疗原则化疗适应证和禁忌证及方法放疗适应证、禁忌证、敏感性及副反应影响远期疗效的因素常见体表肿瘤的组织起源、病因、临床特点、诊断及治疗,恶性肿瘤早期诊断与治疗常见体表肿瘤与肿块的正确诊断与鉴别诊断,肿瘤定义、分类、病因、病理肿瘤临床表现、诊断及分期肿瘤预防、治疗常见体表肿瘤与肿块,定义,机体中正常细胞在不同的始动与促进因素长期作用下，增生与异常分化而形成的新生物 新生物一旦形成后，不因病因消除而停止增生 不受生理调节，并破坏正常组织与器官,2017/12/12,3,流行病学,恶性肿瘤对人类的威胁日益显得突出每年新发病例全球1010余万，我国200万男性第二位，女性第三位死因每年我国死亡150余万人城市 农村,2017/12/12,4,肺癌胃癌肝癌肠癌乳癌,胃癌肝癌肺癌食管癌肠癌,分类,明确肿瘤性质、组织来源，指导治疗、提示预后根据肿瘤的形态学及生物学行为分类良性肿瘤 “瘤”，可因特殊部位与器官致严重后果恶性肿瘤 交界性或临界性肿瘤根据来源器官、细胞类型分类,2017/12/12,5,来自上皮组织者称为“癌”，为高分化、中分化、低(未)分化癌 来源于间叶组织者称为“肉瘤” 胚胎性肿瘤常称母细胞瘤 少数沿用传统名称“瘤”、“病”,形态上属良性，常浸润性生长，切除后易复发，可转移包膜不完整的纤维瘤、粘膜乳头状瘤、唾液腺混合瘤等,根据其组织及器官来源部位而冠以不同的名称，如乳癌、肺癌、结肠癌、背部脂肪瘤、股骨骨肉瘤等。相同器官或组织可发生不同细胞形态的肿瘤，如肺鳞状细胞癌与肺腺癌、胃腺癌与胃类癌等。,烷化剂（肺癌）多环芳香烃类化合物 氨基偶氮类（膀胱）亚硝胺类 真菌毒素和植物毒素 其他 金属、氯乙烯、三氮乙烷(DDT)、苯等,是环境与宿主内外因素交互作用的结果环境因素（80%）化学因素物理因素 生物因素 机体因素遗传因素遗传倾向性内分泌因素免疫因素营养、微量元素、精神因素,电离辐射 紫外线 其他 烧伤、皮肤慢性溃疡、石棉纤维、滑石粉等,病因,2017/12/12,6,病毒 EB病毒与鼻咽癌伯基特淋巴瘤单纯疱疹病毒与宫颈癌寄生虫日本血吸虫病与大肠癌,Hereditary susceptibility结肠息肉病综合征乳腺癌胃癌家族史食管癌肝癌鼻咽癌,乳癌与雌激素和催乳素子宫内膜癌与雌激素生长激素可以刺激癌发展,先天或后天免疫缺陷者易发生恶性肿瘤获得性自身免疫性疾病(HIV)易患恶性肿瘤丙种球蛋白缺乏症病人易患白血病和淋巴造血系统肿瘤肾移植长期使用免疫抑制剂肿瘤发生率较高,病理,细胞学上 分子水平上,2017/12/12,7,细胞增生、DNA复制过度、细胞周期功能紊乱、细胞永生化、逃逸凋亡、血管增生及转移浸润等一系列过程,癌基因的激活、抑癌基因失活、修复相关基因的功能缺失以及凋亡机制丢失、端粒酶过度表达、信号转导调控机制紊乱及浸润转移相关分子事件等,肿瘤的生长发展过程,良性肿瘤恶性肿瘤,2017/12/12,8,生长慢膨胀性包膜完整分界清楚挤压周围组织,生长速度快浸润性包膜不完整边界不清破坏周围组织,肿瘤细胞增殖周期,细胞增殖分裂依次经G1、G2和M期细胞增殖或静息后(G0)再次进入周期或细胞凋亡肿瘤是细胞失控性生长所致的疾病，几乎所有的癌基因、抑癌基因，可参与细胞周期调控 P53-P21-CDK-cyclin途径是DNA修复的经典途径,2017/12/12,9,恶性肿瘤细胞的分化,高分化或级分化 未分化或级分化 中分化或级分化,2017/12/12,10,细胞接近正常分化程度，显示恶性程度低,显示高度恶性，核分裂较多,介于两者之间,转移,直接蔓延淋巴道转种植性转移血道转移,2017/12/12,11,为肿瘤细胞向与原发灶相连续的组织扩散生长,多为区域淋巴结转移，也“跳跃式” 转移,为肿瘤细胞脱落后在体腔或空腔脏器内的转移,腹内肿瘤经门脉系统转移到肝 四肢肉瘤经体循环静脉系统转移到肺 肺癌可随动脉系统而致全身性播散到骨、脑 经椎旁静脉系统的转移,肿瘤机体的免疫学特征,肿瘤免疫 指具有间接或直接消溶肿瘤细胞的免疫效应功能固有的 巨噬细胞、 NK细胞及PMN细胞分泌的TNF，为特异效应细胞的介导获得性 T细胞、B细胞，为非特异效应细胞介导免疫逃逸机制宿主本身的免疫缺陷免疫抑制相关治疗为临床治疗确实提供了机遇与挑战,2017/12/12,12,临床表现,局部表现 全身症状 无明显全身症状 非特异性全身症状 特殊肿瘤功能改变,2017/12/12,13,肿块 疼痛 溃疡 出血 梗阻 浸润与转移,贫血低热消瘦乏力恶病质,肾上腺嗜铬细胞瘤甲状旁腺瘤颅内肿瘤,诊断,病史体格检查 全身体检 局部检查 转移灶检查,2017/12/12,14,年龄病程个人史过去史,肿块部位肿瘤形状肿瘤大小软硬度表面温度活动度,实验室检查,血、尿及粪便常规，血沉肿瘤标志物血清学检查免疫学检查基因诊断,2017/12/12,15,肿瘤特异标志 只在肿瘤细胞表达，正常细胞不表达 肿瘤相关标志 在肿瘤及正常组织均有表达,生化方法检测血液、分泌物、排泄物 测定由肿瘤细胞产生的某些酶、激素、糖蛋白和代谢产物,检查来自体内肿瘤的胚胎抗原、相关抗原及病毒抗原 癌胚抗原(CEA) 结肠癌、胃癌、肺癌、乳癌 -胚胎抗原(AFP) 肝癌及恶性畸胎瘤 流式细胞分析术(FCM) 细胞分化、检测肿瘤标志物表达、对照各种治疗前后各类标志变化,聚合酶链反应-PCR技术(包括定量PCR)、凝胶电泳、核酸杂交技术等根据有无特定序列以确定是否有肿瘤或癌变的特定基因存在,影像学检查,X线检查透视与平片造影检查特殊X线显影术电子计算机断层扫描(CT) 超声显像 放射性核素显像 磁共振成像(MRI),2017/12/12,16,内镜检查,直接观察取细胞或组织行病理学检查治疗插入导管X线造影检查,2017/12/12,17,病理形态学检查,临床细胞学检查病理组织学检查,2017/12/12,18,取材方便、易被接受自然脱落的细胞易退变，分化较高的单个或少数肿瘤细胞，有时诊断较困难、诊断标准不易一,体液自然脱落细胞粘膜细胞细针穿刺涂片或超声导向穿刺涂片,内镜下活检、经小手术完整或部分切除、超声或CT导向下穿刺活检手术中切取组织送作快速(冷冻)切片可能促使恶性肿瘤扩散，在治疗前短期内或术中施行,2017/12/12,19,CT见左下腹同心圆肿块,2017/12/12,20,CTA见肝动脉瘤,术中见呈套叠状的肠道,2017/12/12,21,术后剪开标本见脂肪瘤,显微镜下见脂肪细胞,肿瘤分期,目的国际抗癌联盟 TNM分期法不同组合诊断为不同期（,期）临床分期术后临床病理分期,2017/12/12,22,合理制定治疗方案 正确评价治疗效果 判断预后,T是指原发肿瘤(tumor) N为淋巴结（node） M为远处转移(metastasis),字母后标以0至4的数字1代表小，4代表大，0为无， x代表不确定,肿瘤预防,1/3癌症可以预防1/3癌症可以治愈1/3癌症可以减轻痛苦、延长寿命一级预防二级预防三级预防,2017/12/12,23,80%以上的癌症与环境因素有关，烟草及不良的饮食成分 消除或减少可能致癌的因素，可减少癌症的发病率,早期发现、及时治疗癌症降低癌症的死亡率对高发区及高危人群定期检查切除胃肠道腺瘤或息肉,对症性治疗提高生存质量，减轻痛苦延长生命,治疗,根据肿瘤性质、发展程度和全身状态而选择良性肿瘤及临界性肿瘤以手术切除为主恶性肿瘤从整体考虑，拟订综合治疗方案对肿瘤病人应定期随诊 5年生存率影响预后因素 肿瘤性质、就诊时分期和治疗规范性,2017/12/12,24,I期者以手术治疗为主 期以局部治疗为主，原发肿瘤切除或放疗，辅以全身化疗 期者采取综合治疗，手术前、后及术中放疗或化疗 期以全身治疗为主，辅以局部对症治疗,手术治疗,根治手术扩大根治术对症手术或姑息手术,2017/12/12,25,原发癌所在器官的部分或全部 周围组织和区域淋巴结 整块切除 不接触技术,根治范围基础上适当切除附近器官及区域淋巴结,晚期胃癌伴幽门梗阻者行胃空肠吻合术直肠癌伴肠梗阻行肠造口术,抗肿瘤药物疗法(化疗),单用化疗治愈 绒毛膜上皮癌、睾丸精原细胞瘤、急淋等可长期缓解 粒细胞白血病、肾母细胞瘤、乳癌等化疗只能杀灭一定比例的肿瘤细胞，如晚期白血病有1012或1kg的癌细胞，即使某一种药物能杀灭肿瘤细胞的99.99%，尚存留l08肿瘤细胞，仍可复发药物分类细胞周期非特异性药物细胞周期特异性药物细胞周期时相特异药物给药方式 静脉、口服、TAI分子靶向治疗 Hercptin治疗Her2阳性乳癌,2017/12/12,26,细胞毒素类抗代谢类抗生素类生物碱类激素类,放射疗法(放疗),治疗源应用方法敏感性不同,2017/12/12,27,光子类 深部X线、射线，各种同位素粒子类 粒子加速器产生的电子束、中子束,外照射 用各种治疗机内照射 腔内治疗机、组织内插植镭针,高度敏感 淋巴造血系统肿瘤、性腺肿瘤、多发性骨髓瘤、肾母细胞瘤等低分化肿瘤中度敏感 鳞癌、部分未分化癌、基底细胞癌、鼻咽癌、乳癌、食管癌、肺癌等低度敏感 胃肠道腺癌、软组织及骨肉瘤等,生物治疗,改善宿主个体对肿瘤的应答反应及直接效应的治疗免疫治疗基因治疗,2017/12/12,28,肿瘤的非特异性免疫疗法 接种卡介苗、短棒状杆菌、麻疹疫苗等(主动免疫)，还可用白介素-2、干扰素等特异性免疫疗法 接种自身或异体的瘤苗、肿瘤免疫核糖核酸等,直接或间接地抑制或杀伤肿瘤细胞为目的的肿瘤治疗 细胞因子、肿瘤疫苗、肿瘤药物基因疗法 调整细胞遗传系统的基因疗法 大部分仍处于临床及实验研究阶段,中医中药治疗,应用祛邪、扶正、化淤、软坚、散结、清热解毒、化痰等原理以中药补益气血、调理脏腑，配合化学治疗、放射治疗或手术后治疗，还可减轻毒副作用,2017/12/12,29,第二节 常见体表肿瘤与肿块,体表肿瘤 源于皮肤、皮肤附件、皮下组织等的肿瘤浅部良性肿瘤 脂肪瘤、纤维瘤、血管瘤、神经纤维瘤等浅部恶性肿瘤 皮肤癌、黑色素瘤等浅部囊性肿块 皮样囊肿、表皮样囊肿、皮脂肪囊肿,2017/12/12,30,纤维瘤,位于皮肤及皮下纤维组织肿瘤，瘤体不大，质硬，生长缓慢纤维黄色瘤隆突性皮纤维肉瘤带状纤维瘤,2017/12/12,31,位于真皮层及皮下 多见于躯干、上臂近端 常由外伤或瘙痒所致，质硬，边界不清，lcm以内,来源于皮肤真皮层 多见于躯干瘢痕疙瘩样隆突于表面，低度恶性，易复发，多次恶性度增高，并可出现血道转移 切除应包括足够的正常皮肤及足够的深部相应筋膜,位于腹壁为腹肌外伤或产后修复性纤维瘤非真性肿瘤无明显包膜，应完整切除,2017/12/12,32,痣与黑色素瘤,黑痣黑色素瘤,2017/12/12,33,色素斑块 分皮内痣、交界痣和混合痣 色深变大，瘙痒疼痛，破溃出血，可能恶变，完整切除病理检查 切忌不完整切除，烧灼、冷冻虽可消除，但无病理诊断难以明确有无恶变，不宜推广,高度恶性肿瘤 挤压、损伤、不彻底切除或活检，可迅即出现卫星结节及转移 局部扩大切除，如截趾(指)或小截肢，46周后行区域淋巴结清扫 较晚期或切除难达根治者，可免疫治疗或冷冻治疗，免疫治疗为卡介苗或白介素及干扰素治疗。,2017/12/12,34,2017/12/12,35,皮脂腺囊肿,非真性肿瘤皮脂腺排泄受阻所致储留性囊肿多见于皮脂腺分布密集部位如头面及背部表面可见皮脂腺开口的小黑点囊内为皮脂与表皮角化物集聚的油脂样“豆渣物”易继发感染完整切除，或感染控制后切除,2017/12/12,36,2017/12/12,37,血管瘤毛细血管瘤 多见于婴幼儿海绵状血管瘤 小静脉和脂肪组成蔓状血管瘤 较粗的迂曲血管构成表皮样囊肿 明显或不明显的外伤致表皮基底细胞层进入皮下生长而成的囊肿腱鞘囊肿 浅表滑囊慢性劳损所致,2017/12/12,38,小 结,肿瘤定义根据生物学特性的分类病因包括环境和机体两大类病理主要讲解了分化和转移方式临床表现包括局部和全身表现诊断应根据病史、体格检查、实验室检查、影像学检