本科生心律失常教学赵学2007.108※10

心律失常 长征医院心内科 赵 学,Introduction,The characteristics of the chapter ARRHYTHMIAS Too long pages Too many diseases Too confusing contents What shall I do ? Look over all the slides Read over the whole Chapter Keep in mind by selection,概 述,心律失常： 心脏冲动形成或传导异常心脏激动速率、节律、传导速度与顺序异常,心律失常分类,发病机制：冲动形成异常 冲动传导异常 解剖部位：窦性心律失常 房性心律失常 房室交界性心律失常 预激综合征 室性心律失常 心脏传导阻滞,冲动形成异常,窦性心律失常 1. 窦性过速 2. 窦性过缓 3. 窦性停搏 4. 窦性不齐,异位心律失常 1.主动性a.早搏b.阵发性心动过速 c.扑动或颤动 2.被动性 a. 逸搏 b.逸搏性心律,冲动传导异常,传导阻滞 1. 窦房 2. 房内 3. 房室 4. 室内,折返:1. 预激综合征 2. 房室结双径路 3. 房扑,心律失常发生原理,自律性异常折返触发活动,心律失常对血流动力学的影响,速率: 160次/分 HR 40次/分，CO节律: 节律不齐, CO同步性: 房室不同步，CO 15% 心室不同步，CO 5%,心律失常病因,心脏因素： 冠心、高心、风心、肺心、心肌病、酒心 非心脏因素 ： 缺氧、药物、电解质紊乱、感染、脑病 脑病、植物神经与内分泌失调 疲劳、吸烟、饱餐、中毒,心律失常诊断,诊断手段： 1. 病史 心慌、黑朦、晕厥 2. 体征 脉搏、心率、节律、心音 3. 心电图 4. 动态心电图 5. 信号平均心电图 6. 运动试验 7. 经食管心房调搏 8. 心脏电生理检查,诊断结论,定位诊断 窦、房、交、室定性诊断 早、逸、缓、阻 、速、扑、颤复合诊断 病窦综合征,正常窦性心律心电图特点,窦性P波：I、 II、avF 直立, avR倒置P-R间期：0.12s且0.20sP波频率: 60100次/分P-P间期相差0.12s,常见心律失常,窦性心律失常房性心律失常房室交界性心律失常预激综合征（房室折返性心律失常）室性心律失常心脏传导阻滞,窦性心律失常,窦性心动过速 窦性心动过缓 病窦综合征,窦性心动过速,定义： 成人窦性频率100次/分 临床意义: 生理：烟、酒、体力、情绪 。 病理： 发热、甲亢、贫血、缺氧、心肌缺血、 心衰。 药物：氨茶碱、阿托品、麻黄素等 处理: 祛除病因. 酌情选用镇静剂，阻滞剂等.,窦性心动过缓,定义：窦性频率60次/分. 临床意义: 生理性：青年人, 运动员与睡眠状态 病理性：颅内疾患, 缺氧, 甲低, 黄疸 拟副交感药, 抗心律失常药 窦房结病变, 急性下壁心梗 处理: 无症状者无须治疗。,病窦综合征(sick sinus syndrome),窦房结及其周围组织的器质性病变起搏及传导障碍各种临床表现 窦性心动过缓 窦性停搏(sinus arrest) 窦房传导阻滞 房颤,窦性停搏,窦性停搏,房性心律失常,房性早搏房性心动过速房扑房颤,房早,病因及意义ECG特征差传治疗：对因治疗 CCB、阻滞剂、心律平 胺碘酮,房性心动过速,病因：病理性多见ECG特征：连续房早分类 ： 自律性、折返性、紊乱性（多源性）治疗：对因治疗 CCB、阻滞剂、心律平、胺碘酮,房扑,ECG特征：房率250350次 /分, 节律规则分类 ： 峡部依赖性（典型，I型） 非峡部依赖性（ 不典型， II型）治疗：对因治疗 CCB、阻滞剂、心律平、胺碘酮 直流电转律 射频消融,房颤,病因: 高心、冠心、二尖瓣狭窄、 甲亢、肺心 心肌病、病窦、预激 危害: 诱发和加重心衰及心绞痛, 引起中风 机制：肺静脉起源 治疗: 速率控制： 洋地黄、钙阻滞剂和阻滞剂 节律控制: 药物胺碘酮、奎尼丁 直流电 同步 抗凝防栓：华法林、阿司匹林,PV isolation加强消除前庭折返,Natale,房室交界性心律失常,交界性早搏交界性逸搏交界性心律房室结折返性心动过速（房室结双径路）特征：无P，ORS不宽治疗：终止：ATP、维拉帕米、西地兰 根治：射频消融,预激综合征,定义：房室旁道分类 显性：前传波 隐性：可前传而未前传 隐匿性：只能逆传房室折返性心动过速（AVRT)： 宽：旁道前传，房室结逆传 窄：房室结前传，旁道逆传,房室折返性心动过速（AVRT）治疗,终止AVRT ： ATP、心律平、胺碘酮 宽QRS 的AVRT禁用西地兰、维拉帕米 显性预激伴房颤禁用西地兰、维拉帕米根治AVRT： 射频消融,阵发性室上性心动过速(PSVT),窦房折返性心动过速（SART）房内折返性心动过速（IART）房室结折返性心动过速（AVNRT） 房室折返性心动过速（AVRT） ECG基本相同用药基本相同,室性心律失常,室早室速室扑室颤,室性早搏,偶发、多发单源、多源成对、二联并行心律R on T病理性生理性,室性早搏,室早治疗,急性心肌梗塞：胺碘酮、利多卡因洋地黄中毒： 利多卡因、氯化钾二尖瓣脱垂： 阻滞剂延长综合征：阻滞剂,室性心动过速(VT),定义：连续3个以上的室早，频率120次/分分类：非持续性VT 30秒 持续性VT 30秒或意识丧失 单形VT 多形VT TdP 多形VT伴Q-T延长诊断：宽QRS、房室分离 心室夺获、室性融合波,房室分离,心室夺获或/和融合波,室性心动过速(VT),T正常的多形性室速发生于心绞痛发作时,TDP：发生于静脉注射普鲁卡因酰胺过程中,射频消融,室上速（PSVT）与室速（VT）鉴别,窄QRS: PSVT宽QRS：VT 、 PSVT伴差传血流动力学稳定： 提示PSVT血流动力学恶化：提示 VT房室分离：VT,室扑与室颤心脏骤停,原发性室颤：无循环衰竭而发室颤继发性室颤：循环衰竭基础上发室颤,室扑与室颤临床表现,意识突然丧失大动脉（颈、股动脉）搏动消失血压测不出心音听不到,室扑与室颤,室颤病因：严重器质性心脏病,1. 冠心病，2. 重症心肌炎3. 心肌病：4. 严重瓣膜病：5.长Q-T综合征6. 洋地黄中毒7. 低血钾,心脏骤停（室扑室颤）处理,Airway 气道通畅 Breathing 人工呼吸Circulation 心脏按压Defibrillation 电复律Electrolytes 电解质,传导阻滞,窦房传导阻滞房室传导阻滞室内传导阻滞,窦房传导阻滞（SAB）,窦房结冲动传入心房时受阻,房室传导阻滞(AVB),定义：心房至心室的传导时间延长或受阻阻滞部位：心房、房室结、希氏束、束支 I度AVB: 全部下传但P-R延长 II度AVB: 部分下传 III度AVB: 无下传、室房分离治疗： II度 II 型及III度：起搏器,II度I型AVB,II度II型AVB,III度AVB与VVI起搏器,室内传导阻滞,定义： 阻滞发生于希氏束以下的传导系统1. 右束支阻滞: 细长,易于阻滞2. 左束支阻滞: 粗,分支早. 病理意义较大3. 双束支阻滞: 逸搏点低, 慢而不稳,右束支传导阻滞,V1,V5,左束支传导阻滞,V5,V1,心律失常治疗,去除病因调整心律,一、 物理治疗（室上速）,兴奋迷走神经 (一) 刺激咽喉 (二) 屏气 (三) 压迫眼球 (四) 颈动脉窦按摩,二、药物治疗,适应证 剂量 用法 副作用 注意事项： 抗心律失常药的致心律失常作用,抗快速心律失常药,I类：膜稳定剂，Na通道阻滞剂 Ia：奎尼丁 Ib：利多卡因、慢心律 Ic：心律平II类：-受体阻滞剂 心得安、美多心安III类：动作电位延长剂，钾通道阻滞剂 胺碘酮、索它洛尔 IV类：钙阻滞剂 维拉帕米、地尔硫卓,抗快速心律失常药I类：膜稳定剂,Ia类: 延长动作电位时间 奎尼丁 适应证：AF转复及防止复发 用法及剂量：口服 副反应：奎尼丁晕 厥 注意事项：,抗快速心律失常药I类：膜稳定剂,Ib类: 缩短动作电位时间 利多卡因 适应证：AMI、心脏术后或洋地黄毒性所致室性心律失常 用法与剂量：静脉 副作用：中枢兴奋与抑制,抗快速心律失常药I类：膜稳定剂,Ic类: 不改变动作电位时间 普罗帕酮心律平 适应证：室性、室上性心律失常 用法：口服、静脉 副作用：负性肌力、频率、传导,抗快速心律失常药II类：-受体阻滞剂,普奈洛尔心得安 适应证： 窦速、SVT、AF&AFL。 用法：口服、静脉 副作用：负性肌力、频率与传导；诱发哮喘阿替洛尔美托洛尔,抗快速心律失常药III类：动作电位延长剂,延长动作电位时程及有效不应期胺碘酮适应证：室性心律失常及房颤药代动力学：三室模型, 口服起效慢, 半衰期长用法：静脉、 口服 副作用：甲功障碍，窦缓，低血压、肺纤维化索他洛尔,抗快速心律失常药IV类：钙阻滞剂:,维拉帕米 适应证：SVT、特发性室速 用法：5mg/10分钟，IV. 无效15min 后可重复一次 副作用：负性肌力和传导、低血压 地尔硫卓,(二). 抗缓慢性心律失常药 （增加自律性与传导性药物）,抗胆碱药 阿托品受体兴奋剂 异丙肾乳酸钠克分子溶液 治疗高钾,三. 电学治疗,(一) 心脏电复律(二) 人工心脏起搏,电学治疗心脏电复律,以瞬间高压电流终止快速异位节律 1. 非同步: 室颤、室扑 2. 同步: 房颤、房扑、室速等心内低能量电复律心脏起搏转复除颤器ICD,电学治疗 人工心脏起搏,单腔起搏器双腔起搏器多腔起搏器频率应答起搏器抗心动过速起搏器,缓慢性心律失常的处理,单心腔起搏器,双心腔起搏器,外科治疗,（一） 室壁瘤切除术 （二） 微创房颤肺静脉环消术,外科治疗：室壁瘤切除,我不要开刀!,消融治疗(Ablation),经导管应用物理或化学方法以毁损心律失常相关组织 导管射频消融： 采用500KHz的射频电流，仅有加热作用，故损伤小，无痛苦，并发症少，可根治多种快速性心律失常,射频消融：仪器和技术,射频消融治疗适应证,室上性心动过速： AVRT、AVNRT、AT、AF 室性心动过速： 特发性、器质性房颤： 局灶性、永久性顽固性室性早搏： RVOT、LV,Changzheng hospital brings together a variety of resources and people who specialize in the treatment of arrhythmia. Changzheng hospitals Electrophysiology Laboratory is active in all aspects of the care of children, adolescents, and adult patients with cardiac arrhythmias. Electrophysiologists are cardiologists with specialized training in the diagnosis and treatment of heart rhythm disorders. This specialized training includes performing electrophysiologic (EP) testing, a procedure for diagnosing potentially serious arrhythmias.,Changzheng Hospital arrhythmia Group,The laboratory has over 18 years of experience with diagnosing and managing cardiac arrhythmias, including patients with syncope, superventricular tachycardia (e.g., AV nodal re-entry, Wolff-Parkinson-White syndrome), atrial fibrillation, atrial flutter, ventricular tachycardia, atrial fibrillation and survivors of cardiac arrest. Changzheng hospital is one of Shanghai leaders in the areas of catheter ablation and implantable devices, including the use of advanced technology for treating arrhythmias. Over 3,000 electrophysiology procedures have been performed during the past 18 years.,Symptoms of Arrhythmias,Some arrhythmias may have no symptoms. In fact, such heart defects may go undetected until found through a routine physical exam. However, abnormal heart rhythms usually have noticeable symptoms, including the following: Fluttering feeling in the chest Thumping (jumping), palpitations, or abnormally heavy heartbeat Rapid heartbeat Slow heartbeat Chest pain Shortness of breath Lightheadedness Dizziness Fainting or near fainting (syncope),Diagnosis,The symptoms listed above, of course, are not necessarily proof of a heart arrhythmia. Other heart problems may also occur with an arrhythmia, or even be its cause. A cardiologist, electrophysiologist, or other specialist will run some of these tests to verify abnormal heart conditions:Electrocardiogram (ECG or EKG)A non-invasive test that measures electrical signals created by the heart muscle as it beats. Holter monitorA small, portable ECG recorder that can be worn under clothing to measure heart signals, uninterrupted, for a day or two.,Event recorderAnother small monitor that records electrical heart signals when the patient feels something abnormal has happened. Stress testA test in a hospital or clinic under the direction of medical prof