OHSS

OHSS,卵巢过度刺激综合征（Ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS）,定义：1.发生在辅助生育中促排卵或超促排卵的月经黄体期及早孕期的一种严重的医源性疾病。2.特点：卵巢囊性增大、血管通透性增加、富于蛋白的体液从血管内转移到第三腔隙，并导致血液浓缩、电解质紊乱、肝肾功能受损及血栓栓塞后遗症。,一、OHSS的发病机制二、OHSS特征及病理生理改变三、OHSS的临床表现四、高危因素五、预 防六、治 疗,一、OHSS的发病机制,OHSS发病机制至今不明一种医源性疾病最常发生于辅助生殖技术中施行控制性超排卵(COH)后，也可发生于排卵障碍妇女药物诱发排卵时。,庄广伦，现代辅助生育技术，人民卫生出版社，2005.5,OHSS发病机制一些公认的理论,卵巢肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）血管内皮生长因子（VEGF）及血管活性物质炎性介质或细胞因子激素一氧化氮,二、OHSS特征及病理生理改变,特征卵巢体积增大毛细血管通透性增加病理生理改变体液从血管内大量渗出，导致胸腹水形成血液浓缩，电解质紊乱肝肾功能受损及血栓形成，继续发展甚至可危及生命,早发型与晚发型OHSS,1.早发型OHSS ：HCG后3-7天 病情严重程度与卵泡数，雌激素水平及排卵触发 剂量 HCG有关 如无妊娠，10天后缓解 如妊娠，将持续2-4周，可能病情加重。如妊娠 终止则很快病情好转，腹水消退。 2.晚发型OHSS：HCG后12-17天，其与妊娠后内源性HCG增高有关，尤其多胎妊娠。,三、OHSS的临床表现,分级：临床诊疗指南，中华医学会,重度与危重OHSS的区别,1.年龄35岁2.BMI-廋小型3.PCOS 高胰岛素血症及 高T血症4.PCO样卵巢-项圈征5.既往发生过OHSS,6.高E22500pg/ml或迅速升高的E2水平7.卵泡数目多,或大量的直径10-14mm的卵泡8.HCG支持黄体9.妊娠,多胎,四、高危因素,五、预 防,1.警惕具有高危因素的病人，对存在高危因素的患者应当：减少促性腺激素(Gn)的初始用量在超促排卵治疗中增加剂量需要十分小心2.对有OHSS倾向的病人应调整促排卵方案（拮抗剂的应用）。3.促排卵过程中，结合雌二醇水平、卵泡发育情况及卵巢大小进行严密监护。,4 .可疑发生严重OHSS可能者，如在促排卵早期（卵泡直径小于14mm)，应及时取消本周期；如在促排卵后期，接近注射HCG，可延迟、减少注射HCG量或停止注射HCG，也可以GnRH-a替代HCG来刺激LH峰。5.黄体期不用HCG而改用P进行黄体支持。6.Coasting疗法；GnRH-a继用，Gn停用一到数天，再打HCG，可减少OHSS的发生。7.提前取卵或穿刺卵泡。,五、预 防,8.对OHSS倾向的患者，尽可能抽吸所有卵泡（包括小卵泡），可减少卵泡在LH峰后继续生长及E2分泌增加的可能，从而减少OHSS的发生。9.在IVF-ET周期中，若发生OHSS，可将胚胎冷冻保存不进行移植。10.白蛋白和免疫球蛋白预防性治疗。可能有利于保持胶体渗透压，降低游离E2水平及一些有害因子，是目前常用的预防方法。11.重视患者的主诉和体征。,五、预 防,六、治 疗,一旦诊断为OHSS，需及时治疗，以支持治疗为主，因OHSS是一种自限性疾病，在2周内可自行好转，故可根据病情轻重及是否妊娠，采用不同的治疗方法。原则上轻度观察，中度适当干预，重度积极治疗。,OHSS的治疗,轻度OHSS： 休息、避免剧烈运动或用力，多饮水、高蛋白、高热 量饮食、门诊观察。 但必须告知患者可能发展为中、重度。,观察指标 A、记录24小时出入量， B、每日查体，测体重、腹围。 C、每日查血白细胞计数及红细胞压积， 电解质、肝肾功 D、B超了解腹水或胸水，决定是否穿刺,OHSS的治疗,中、重度OHSS：,扩容、增加有效循环血量、改善全身脏器血流灌注、纠正低蛋白血症、维持血管内有效渗透压、保持水电解质平衡、保护肝肾功能、防止血栓形成。,OHSS的治疗,中、重度OHSS的治疗原则：,（一）支持治疗1.首先应注意精神鼓励，以树立克服疾病的信心。2.停用任何促性腺激素包括HCG3.注意休息，避免剧烈活动、避免不必要的盆腔检查，进食高蛋白食物（如牛奶、鸡蛋、豆浆、汤水等），少量多次饮水及补充生理盐水、葡萄糖等，以增加尿量。,治疗措施,（二）监护 监护内容：常规记录每天的出入水量、腹围、体重、生命体征，及时检测红细胞压积、电解质、肝肾功能、血肌酐、凝血功能、有无胸、腹积液，妊娠试验等。,治疗措施,（三）纠正血容量维持体液外渗期的血容量和及早纠正低血容量，是预防各种循环障碍并发症的关键。血液浓缩时应扩充血容量疏通微循环，可选用低分子右旋糖苷、万汶或血浆等。人体白蛋白静脉滴注，有助于保持血液胶体渗透压和有效血容量，降低游离E2和一些有害因子的水平。,治疗措施,（四）腹水的处理对于大量腹水的病人可在B超引导下行腹穿或阴道穿刺，穿刺后症状缓解明显，而并不增加流产率。穿刺最好在B超引导下进行，以免损伤增大的卵巢。穿刺指征：腹胀严重或腹痛；呼吸困难、胸水；持续少尿、血肌酐浓度升高等。穿刺禁忌症：在血容量不足、有腹腔内出血或血流动力学不稳定的情况下禁忌腹穿,治疗措施,（五）改善血管通透性、预防血栓形成可使用前列腺素拮抗剂如吲哚美辛，必要时使用糖皮质激素如强的松5mg，TID，以减少毛细血管渗出。阿司匹林25mg, Qd-Bid 。严重者抗凝治疗，注意观察四肢变化，鼓励患者多翻身、活动、按摩四肢等,治疗措施,（六）少尿的治疗 OHSS合并肾衰的病人，在补充血容量的前提下，可静脉滴注小剂量多巴胺：5mg/(kg.min)，以扩张肾血管。,治疗措施,（七）增大的卵巢一般可自行缩小，无需处理，但应避免剧烈活动、禁止性生活、避免不必要的盆腔检查，以避免卵巢扭转；如果卵巢扭转，可先保守治疗，如抬高臀部、改变体位等，多可缓解；如果扭转不能缓解或出现卵巢破裂、内出血等，应行手术治疗，但应尽量保留卵巢