循环休克

宁夏人民医院急诊科 张亮,循环休克的诊疗思路,循环衰竭导致的组织细胞氧利用不足,休克概念,休克的诊断,.,基于,常用指标,4,1.血压下降多少才算休克，不能确定，尤其是高血压患者；2.一般认为，SAP90mmHg，MAP70mmHg；3.以及与之关联的心动过速；,1.皮肤：湿冷，苍白；2.尿量：0.5ml/kg/h3.意识状态：反应迟钝，定向障碍，意识混乱；,正常人LAC1.0mmol/l，急性循环衰竭的病人的LAC1.5mmol/l；,休克的病理生理,5,1.急性心肌梗死；2.终末期心肌病；3.严重心脏瓣膜疾病；4.心肌炎或心律失常；,1.肺栓塞； 2.心包填塞； 3.张力性气胸；,1.脓毒血症；2.炎症介质释放引起的严重过敏反应,细胞内液或者细胞外液的丢失,四种机制（原因）.,休克分类,6,四种休克,休克类型的诊断,外伤引起的休克多数为低血容量性休克,心源性休克或者分布性休克可能在心包填塞或者脊髓损伤时单独或者联合发生。,完整的临床检查包括：,皮肤的颜色和温度、颈静脉是否扩张、有无外周水肿。,超声心动图,心包积液、左右心室的大小和功能、腔静脉随呼吸的变异度、每搏心输出量的计算。,7,诊断思路,8,休克的早期处理,液体复苏必须尽早进行，即使在休克原因还未明确情况下,一旦明确休克的原因，必须马上进行病因治疗,控制出血、冠脉造影检查、溶栓或者取出导致肺栓塞的栓子、给予抗生素或在源头上控制感染性休克,严重情况下使用血管活性药物,有创动脉监测： a 检测血压 b 随时取血化验,早期的血流动力学支持以避免器官功能的恶化和衰竭,9,为预防器官进一步损伤及衰竭,中心静脉穿刺：泵入液体和血管活性药物及EGDT,休克的早期处理,VIP原则V：ventilate（机械通气）I： infusion （液体输注）P：pump （血管活性药）,三个重要复苏步骤,10,呼吸支持,a 减少呼吸机做功，减少耗氧b 降低左心室后负荷（胸腔内压力上升）,a 严重呼吸困难 b 低氧 c 持续或进行性下降的PH（7.30以下）,a 尽量使用小剂量镇静药物, 防止动脉血压和心输出量的下降b 休克病人的指脉氧不能准确反映机体氧代谢状况，更好的指标是检测动脉血气c 机械通气后的血压急剧下降提示了血容量不足和静脉回流减少,A 呼吸支持：提高氧输出，防止肺动脉高压；B 休克病人插管机械通气比面罩吸氧安全；,液体复苏,液体复苏必须严格检测已防止肺水肿和其他不良后果。,液体复苏有效性的判定指标：a 心率 b 血压 c 尿量 d CVP e PAWP f SVV,液体治疗几乎能使所有休克病人获益，甚至心源性休克的病人，唯一不能获益的是已存在肺水肿病人。,液体复苏的终点目标是很难确定的：最合适的前负荷,12,快速补液实验,13,判断指标：SVV CVP PAWP HR MAP,A,B,注意:重复几次液体复苏实验后患者还是没有明确好转的表现，实验必须马上停止以防补液量过多.,被动抬腿实验,A 反应短暂，难以评估B 无法预测液体治疗反应,14,基本被否定,血管活性药物,a 反应快 b 高效能 c 半衰期短 d 容易调整,a 液体复苏无反应的严重休克患者b 血管活性药物与补液可同时进行,a 兴奋肾上腺素受体可以增加血流同时加快心律、增强心脏收缩，但同时会带来心肌缺血的隐患b 兴奋肾上腺素受体会增加血管张力、升高血压同时减少心输出量、削弱组织（特别是肝脏组织）的血供,15,药物选择,16,去甲肾上腺素,多巴胺,肾上腺素,药物选择,17,垂体后叶素,特利加压素,血管加压药物,正性肌力药物,18,多巴酚丁胺,型磷酸二酯酶抑制剂,左西孟旦,机械支持,IABP,减少左心室后负荷，增加冠状动脉血流。最近的一项随机、对照研究：心源性休克患者辅助IBP对治疗没有益处，不规推荐使用。,ECMO,心源性休克患者的临时救生措施，或者等待心脏移植的过渡。,19,血流动力学支持的目标,20,平均动脉压,MAP,21,心输出量,CO,22,混合静脉血氧饱和度,SVO2,23,血乳酸,LAC,24,微循环改变,手持式OPS成像设备,SDF成像设备,近红外光谱技术,25,治疗的重点与目标,26,维持生存所必须的血压和心输出量，建立有创动脉和中心静脉监测。,增加细胞氧供，最适合的CO，SvO2，LAC,在血流动力学稳定实现之后，防止器官功能障碍的发生。,逐渐减少患者血管活性药物的用量，同时使用利尿剂或超滤设备来实现液体负平衡。,总结,27,循环休克发病率高，死亡率高。,早期诊断很重要，休克的病因对医 师来说非常重要。,治疗包括：纠正休克病因，稳定血流动力学。,患者对治疗的反应通过临床评