急诊气道管理

急诊气道管理共识,中国急诊气道管理协作组亳州市人民医院急诊内科 张传峰2017/11/15,气道管理的目的,保证气道的通畅保证病人的氧合,气道的解剖及生理功能,上呼吸道解剖结构,下呼吸道,正常气道的功能（一）,正常的上呼吸道粘膜有加温、加湿、滤过和清除呼吸道内异物的功能。呼吸道只有保持湿润，维持分泌物的适当粘度，才能保持呼吸道粘液纤毛系统的正常生理功能和防御功能。,正常气道的功能（二）,排出痰性分泌物 气管与支气管粘膜由假复层纤毛柱状上皮组成,中间夹有杂杯状细胞与浆液细胞等多种分泌性上皮细胞。纤毛的作用是将来自呼吸道远端各种微粒缓慢推出，然后通过咳嗽反射后将粘液性物质咳出。气管支气管分泌物的湿润作用 迷走神经和副交感神经刺激引起的腺体分泌及局部刺激杯状细胞产生分泌物进而形成气管支气管分泌物。一般情况下，气管支气管分泌物总量每天约 10100ml。粘液于气管支气管表面形成一层覆盖，可湿化空气，还限制气管支气管水分蒸发，并能携带细小异物微粒排出气道。免疫功能 气管、支气管分泌物中含有免疫球蛋白、溶菌酶和抑菌杀菌成分。当患者的气道解剖功能被破坏，轻则导致肺部感染重者危及生命。,气道管理是急诊医师的基本技能，是维持急重症患者生命体征的重要手段。急诊气道管理的基本原则：优先维持通气与氧合 快速评估再干预 强化降阶梯预案 简便、有效、最小创伤,急诊气道管理特点,病情紧急不可预见性氧储备能力差气道管理工具相对单一和陈旧气道管理经验参差不齐,基本概念,1、急诊困难气道接受过系统培训的急诊医师，在面罩通气或气管插管时遇到困难，或两者兼有的一种临床情况。2、困难气管插管 （1）困难喉镜显露：直接喉镜经过2次努力后仍不能看到声带的任何部分（喉镜显露分级级）。 （2）困难气管插管：无论存在或不存在气道病理改变，需要2次以上尝试气管插管。3、紧急气道只要存在困难面罩通气，无论是否合并困难气道插管，均属紧急气道。患者极易陷入缺氧状态。,两个步骤步骤一：确保通气与氧合，同时按“CHANNEL原则”初步评估气道情况。 保证患者生命安全为首要目标。步骤二：明确气道情况，建立人工气道。 遇到困难气道时，遵循“优先维持通气与氧合”原则，切忌盲目多次尝试。人工气道的建立方式遵循“简便、有效、最小创伤”原则，优选可视化技术。,急诊气道管理的临床决策流程,是,是,步骤一,插管后管理,均阴性,其中一项阳性,失败,成功,失败,成功,双人加压通气,成功,失败,步骤二,其中一项阳性,均阴性,其中一项阳性,均阴性,其中一项阳性,均阴性,其中一项阳性,均阴性,其中一项阳性,均阴性,其中一项阳性,失败,均阴性,其中一项阳性,成功,失败,均阴性,其中一项阳性,成功,失败,均阴性,其中一项阳性,成功,失败,均阴性,其中一项阳性,成功,失败,均阴性,其中一项阳性,成功,失败,均阴性,其中一项阳性,成功,失败,均阴性,其中一项阳性,成功,失败,均阴性,其中一项阳性,成功,失败,均阴性,其中一项阳性,评估是否为困难气道,插管后管理,有创气道：环甲膜穿刺/切开，快速经皮气切,可视化设备,声门上气道（喉罩等）,1.双人加压通气2.请求帮助3.气道车准备,紧急气道,困难气道,有丰富插管经验的医生尝试直接喉镜插管,成功,失败,气管插管（2次）,喉镜显露分级级,喉镜评估,喉镜显露级,均阴性,其中一项阳性,CHANNEL原则,C：崩溃气道（crash airway）H：低氧血症（hypoxia）A：人工气道（artificial airway）N：颈部活动度（neck mobility）N：狭窄（narrow）E：评估（evaluation）L：外观（look externally）,CHANNEL流程,第一步：确保通气与氧合，同时初步评估气道情况,CHANNEL流程,C（crash airway，崩溃气道）指患者处于深度昏迷、濒临死亡、循环崩溃时，不能保证基本的通气氧合。需紧急气道处置,CHANNEL流程,H（hypoxia，低氧血症）：首先纠正低氧血症 （1）自主呼吸节律尚稳定者鼻导管或面罩吸氧； （2）自主呼吸不稳定或通气氧合情况仍不正常球囊面罩通气； （注意气道开放，避免二氧化碳潴留）以上方法不能纠正低氧血症时，可判断为紧急气道紧急气道重点：尽快建立有效人工气道，按困难气道流程处理，必要时直接选有创气道技术,氧 疗,气道开放,人工气道的种类,临床常用:手法开放气道咽部气道 口咽通气道 鼻咽通气道面罩加气囊辅助通气 气管插管导管气管切开套管,压头举颏法压头抬颈法双手抬颌法（颈部损伤）： 第一步：双手大鱼际放置于患者的面颊两侧，保持患者头部固定； 第二步：双手指放在病人下颌角，向上推举下颌，头保持正中位。注意不能使头后仰，不可左右扭动。 主要用手指力量将下颌提起，而不是靠手腕的力量。,手法开放气道,口咽通气道,一类经口置入患者咽部的人工气道.放于舌底后方且恰位于会厌上方顺插法：在舌拉钩或压舌板的协助下将口咽通 气道放入口腔。反转法：口咽通气道德咽弯曲部朝上插入口腔，当其前端接近口咽部后壁时，将其旋转180度成正位，并用双手拇指向下推送至合适位置。,口咽通气道,口咽通气道,适应症：舌后坠等原因导致上呼吸道梗阻； 需要引流呼吸道分泌物。禁忌症：呼吸肌麻痹或中枢性呼吸衰竭； 下呼吸道梗阻； 患者需要进行机械通气。注意事项：选择大小合适 清醒患者避免使用； 存在咽反射导致误吸 注意固定！,咽部气道：鼻咽通气道,鼻咽通气道(NPA),由鼻孔置入而达到咽部的人工气道长度的选择:鼻尖到耳垂的距离 绝对避免过长导管头应在会厌水平之上主要作用:预防舌跟后坠 减少吸痰对鼻黏膜的损伤 可用于清醒患者,颅底骨折禁用合并症:局部黏膜的损伤;鼻窦炎;中耳炎;鼻粘膜压迫性坏死等,鼻咽通气道的放置,给氧方式,鼻导管：面罩：普通面罩、文丘里面罩、带储气囊面罩、球囊面罩高流量氧疗氧帐、头套或孵箱呼吸机,区分：高浓度吸氧？高流量吸氧？,低流量：1-2L/min 高流量：6-8L/min低浓度：50%,鼻导管,面罩,球囊面罩,球囊面罩通气,优点：操作及所需设备简单，效果确切 刺激小，易耐受 不易造成损伤缺点：不能确保气道，可误吸 占用人力资源，难以长时间进行,面罩通气适应症,无胃内容物返流误吸风险的短小全麻手术气管插管前进行预充氧去氮紧急情况下辅助或控制呼吸,面罩通气操作技术,面罩通气操作技术,效果判断：气道阻力 胸廓的起伏运动辅助措施：口咽或鼻咽通气道TV 68 ml/kg f 1220bmp并发症：胃膨胀及返流误吸（最严重） 眼、口、鼻周软组织压伤 喉痉挛（少见）,球囊面罩通气,技术关键：密闭和开放气道 （ EC手法，球囊面罩的使用？双人加压辅助通气？）,通气比插管重要,球囊面罩通气,储气囊和输氧管可以不用？压力阀常规开启？ 频率与挤压幅度频率：6秒钟1次（每分钟10次）球囊大小：成人 1800ml （1/3） 儿童 500ml 新生儿 250ml,哮喘、COPD等需要关闭,吸入氧浓度100%，实际95%,球囊面罩通气,球囊面罩通气分级,*良好通气：指排除面罩密封不严、过度漏气等因素，三次面罩正压通气的阻力适当（气道阻力20cmH2O）、胸腹起伏良好、呼气末二氧化碳分压波形规则；*双人加压辅助通气是指在嗅物位下置入口咽/鼻咽通气道，由双人四手，用力托下颌口面罩并加压通气,球囊面罩通气,球囊面罩通气分为4级： 12级：可获得良好通气 34级：困难面罩通气,球囊面罩通气,困难面罩通气评估BOOTSBeard：络腮胡Obese：肥胖Older：老年人（55岁以上者）Toothless：无牙Snores：鼾症者,球囊面罩通气,Slellick手法：使用食指和大拇指下压环状软骨，封闭食道防止返流。对于气道自我保护能力不足的患者，尤其合并饱腹情况下，建议人手充足时，使用Slellick手法压迫环状软骨来防止反流误吸。该手法至气管插管完成、气囊充气后停止。部分患者使用该手法可能影响插管或球囊面罩通气，暂停压迫环状软骨即可。,CHANNEL流程,A（artificial airway，人工气道）判断是否建立人工气道：经努力氧合不能改善需要气道保护预计短时间内会出现上述问题人工气道分类： （1）无创气道：经口/鼻气管插管、声门上技术（喉罩等）等； （2）有创气道：气管切开、环甲膜穿刺/切开等。 气管插管是主要方法,气道评估,CHANNEL流程,N（neck mobility，颈部活动度）有颈部疾患，包括颈部活动受限、颈部损伤、颈部制动、体位配合困难等，不能调整体位，无法充分暴露声门者，建议用可视喉镜等可视化插管技术。N（narrow，狭窄）各种原因导致的气管内径减小甚至完全阻塞（气管外组织压迫，气管内异物，气管本身病变）,CHANNEL流程,E（evaluation，评估） （1）3-3-2法则：张口大于3指；颏至下颌舌骨处大于3指；甲状软骨上窝至下颌舌骨处大于2指。 不能达到该法则的，则声门暴露困难 （2）改良Mallampati分级： 级：可见软腭、咽腔、悬雍垂、咽腭弓； 级：可见软腭、咽腔、悬雍垂； 级：仅见软腭、悬雍垂基底部； 级：看不见软腭。 级提示困难气道。,CHANNEL流程,CHANNEL流程,L（look externally，外观）颈部粗短过度肥胖下颌短小尖牙过长外伤畸形等 插管困难！,CHANNEL流程,第二步：明确气道情况，建立人工气道,气管插管是主要方法,气管插管适,气管插管适应症： （1）不能保护或维持气道； （2）不能有效通气或不能维持基本氧合； （3）根据经验判断患者可能出现上述情况气管插管禁忌症： （1）在致命行呼吸衰竭的情况下，无绝对禁忌症； （2）相对禁忌症：喉头水肿、急性咽峡（喉）炎、气管粘膜下血肿、气管离断、严重凝血功能障碍。,气管插管,经鼻插管经口插管快速诱导插管清醒插管,RSI（快速诱导插管Rapid sequence intubation）,7P原则准备Preparation预氧合Preoxygenation预治疗Pretreatment诱导肌松Paralysis with induction体位及保护Position with protection插管placement with proof插管后管理Postintubation management,Preparation(准备)（STOP IC BARS）,S staff，suction 人员、吸引器T tube 气管插管O oxygen 氧气P pharmacology 药品准备I intravenous lines 开通静脉通路C connect monitors 连接监护仪B blades，bougies 叶片，探条A alternate 替代措施(光棒)R rescue 补救措施（喉罩、联合导管）S surgical 外科气道准备,Preparation(准备),气管插管,导管的选择 男性 7.58.5 mm 女性 7.08.0 mm,药品准备,药物应用：镇痛药、镇静药、肌松药选用起效快、代谢快的药物，比如：芬太尼、吗啡，丙泊酚、咪达唑仑，氯化琥珀胆碱、罗库溴铵等。,插管,气管导管插管深度导管尖端在气管的中段，距离隆突4cm。男性：门齿不超过22cm；女性：21cm。儿童：距双唇12cm + (年龄/2),导管位置确认,直视下导管进入声门压胸部时，导管口有气流人工通气时，可见双侧胸廓对称起伏，听诊胃部无气过水声，双肺可听到有清晰的肺泡呼吸音（先听胃泡区，再是双肺）如用透明导管，吸气时管壁清亮，呼气时可见明显的“白雾”样变化病人如有自主呼吸，接麻醉机后可见呼吸囊随呼吸而张缩金标准：出现连续4个以上的二氧化碳波形,喉镜下操作,喉镜显露分级 级提示困难气道,喉镜下操作,初次插管：喉镜显露分级级，可直接气管插管，如遇困难切忌反复尝试，最多2次。若再次失败，按困难气道处理。困难气道处理：首先球囊面罩保证患者通气氧合良好，再进入困难气道流程。（氧合下降至90%以下要及时通气给氧）。,通气和氧合是目的气管插管是达到目的的手段通气比插管重要！,急诊医师应该掌握的备选困难气道技术,无创气道技术可视化技术：可视喉镜、可视管芯、电子软镜、光棒声门上气道技术：当喉及喉下气道非痉挛性梗阻时，可以采用声门上气道技术，特别是在患者气道插管失败或以球囊面罩无法通气的时候。 喉罩：清醒患者有强烈不适。 置入气管食管联合导管 外科有创气道技术,气道管理车,“一个适应所有”的原则主要装置： （1）不同型号的硬式喉镜及叶片 （2）可视喉镜 （3）多