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文档简介
妇科病史及体格检查,温州医科大学附属第一医院 妇科 朱芳芳,引言,仔细询问并书写病史是疾病诊疗的最初阶段。进行必要的体格检查是诊断的必要步骤。适当的辅助检查是确诊的关键手段。,一般情况姓名: 邮编:性别:女 单位或现住址:福建省南安市成功街XX号 年龄:44岁 身份证号码:婚姻:已婚 户口地址:民族:汉族 联系电话:出生地:福建省南安市 入院日期:20071015职业:干部 病史陈述者:患者本人,问诊-page 1,问诊,年龄:不同的年龄阶段有不同的生理特点和易发疾病已婚未婚,问 诊,主诉从患者所述病情中归纳出来的主要症状、体征。 要求精练、确切 22个字,按时间顺序,突出症状,优先考虑主要症状,导出诊断,问诊主诉,患“卵巢囊肿”病5年普查发现子宫增大3个月 停经60天,腹痛2天,阴道流血13天 下腹时有隐痛、时有腰酸1个月,并见带下增多,上症近3个月加重,问诊,现病史指发病始至应诊时疾病的发生、发展和治疗的全过程。 对诊断和鉴别诊断疾病,判断预后,确定治疗方案甚为重要。,问诊现病史,一般以主诉为核心,按时间顺序描述,并记明起病的诱因,病情缓急,症状的特点,出现的具体时间、部位、性质、持续的时间和程度,有无伴随症状,疾病发展与变化过程,曾否经过治疗及其具体治疗措施、治疗效果及反应等。对有鉴别意义的有关症状,即使为阴性也应写入现病史中。此外,还需问明患者的一般情况,如睡眠、饮食、二便、精神状态、体重变化等。,问诊现病史,停经:年龄、婚否、性生活情况、避孕方式、是否哺乳、有无情志创伤或环境改变,是否患有他病或手术史。阴道流血:了解末次月经情况,必要时追问再上一次月经。询问量、色、质、气味、持续时间、有无腹痛、有无组织物排出。流血的诱因?周期?带下异常:量、色、质、气味、持续时间、有无腹痛、有无阴痒。,问诊现病史,与妊娠有关的病证:有无呕吐、阴道流血、腹痛、水肿、小便不通或小便淋漓等。与产褥有关的病证:有无腹痛、恶露异常、阴道出血、发热、缺乳或乳汁自出、二便异常或身痛、汗出不止等。腹痛与腹部包块:了解起病时间、发病部位、持续时间与病势缓急,有无停经史、外伤史,发热及阴道出血情况,与月经有无关系。,问诊现病史,不孕症:同居年限,既往孕史及避孕情况,丈夫健康状况,既往诊治情况。伴随月经周期或绝经前后出现的症状:持续的时间,病势的轻重,是偶病还是每次必病,能否自行缓解消失。,问诊 -page2,月经史:初潮年龄、月经周期、经期、经量及经质情况。经期有无伴随症状,末次月经时间,绝经年龄。婚产史:结婚年龄、配偶年龄及健康,孕产情况,节育措施。,问诊,既往史:了解与现病有关的病史,以往的健康状况,治疗经过,有无药物过敏等。家族史:父母、兄妹及子女的健康状况,有无遗传病及传染病等。个人生活史:生活嗜好、卫生习惯、居住环境、工作性质、平素性情、夫妇感情等。,体格检查 -page 3,按照由上到下的顺序进行体检。包括肤色、黏膜充血黄染、苍白与否、淋巴结有无肿大等注意有无皮疹、手术疤痕阳性体征固然重要,但阴性体征不能省略,因其有排除诊断的作用。,体格检查,头面部四肢腹部(包括妇科检查及孕期腹部检查),盆腔检查 page4,是了解、诊断妇科疾病的主要方法与重要依据。检查器械包括无菌手套、阴道窥器、棉签、消毒液、石蜡油。,盆腔检查,双合诊:了解有无盆腔肿块,压痛及范围三合诊:主要是针对妇科恶性肿瘤进行临床分期时的检查,了解肿瘤侵犯的范围。肛诊:主要针对未婚女性进行检查是的手段。(注意),双合诊,先观察外阴情况:有无红肿、溃烂、肿块等。窥阴器扩开阴道暴露宫颈,如发现白带异常或宫颈糜烂,应现取白带或行宫颈刮片。取出窥阴器再行双合诊。,三合诊,一般是恶性肿瘤的适应检查方法。先行双合诊了解基本情况。更换手套再行检查(防止人为造成癌肿扩散)。检查目的:了解肿快大小,韧带浸润情况,特别是宫颈主韧带的情况,癌肿有无到达盆壁,有无手术时机。,盆腔检查,妇科检查记录,外阴:发育正常,已婚经产型,阴毛呈女型分 布,两侧大小阴唇对称,尿道口正常, 无红肿溢脓,前庭大腺不肿大。阴道:通畅,粘膜皱襞存在,内见少许白色分 泌物,无异味,阴道后穹窿无饱胀。宫颈:光滑、稍肥大、质中,无赘生物,无举 痛。子宫:后位,增大如孕8周大,外形尚规则, 质硬,无压痛,活动度好。附件:双侧未扪及包块,未及压痛。,辅助检查 page4,特殊检查:时间,医院,检查项目,结论,关键数据eg. 2014-3-2温州市中医院B超示:子宫多
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