冠脉穿孔

冠 脉 穿 孔,刘 全 义,冠脉穿孔,冠状动脉穿孔（coronary perforation）是指造影剂或者血液经冠状动脉撕裂口处流至血管外，是PCI中少见而严重的并发症之一，其发生率为0.1-0.9%。冠脉穿孔后死亡的发生率约为（09.5）；心肌梗死（426）；急诊外科介入（2436）。冠状动脉穿孔可发生在不同大小的血管，多见于分支及末梢血管。可以是明显的漏血或局部渗血，表现为造影剂直接漏入心包或局部，也可以是末梢血管不易发现的小的渗漏。具体表现形式包括冠脉心室瘘、心包填塞、冠状动静脉瘘等。,冠脉破裂分型,Ellis分型:三型I型造影时仅见到局灶性溃疡性龛影或蘑菇状影向管腔外突出，受损限于管壁中层或外膜，未穿破到血管外，没有造影剂外漏的证据型属于限制性外漏，造影时可见到造影剂漏出血管，漏入到心肌或心包，但没有造影剂喷射状外漏a型造影剂从1mm的孔道向心包侧喷射状外漏b型造影剂直接漏入冠状静脉窦、左心室或其它解剖腔室（也称III-CS型）,冠脉破裂分型,冠脉破裂分型,Ajlui等根据影象学形态特征将冠脉穿孔分为二型：型（限制型穿孔）：造影剂蘑菇状向血管外突出或造影剂限制性外漏（Ellis型和型）；型（自由穿孔）：造影剂持续外漏入心包、心腔或冠状静脉（Ellis型）。,危险因素,1.临床因素老年：女性：男女比1:2心力衰竭：,危险因素,2、血管病变解剖复杂B2型或C型病变系造成冠状动脉穿孔的解剖高危因素，如急慢性闭塞病变、成角、严重迂曲、细小冠脉病变（2.5mm以下）、分叉病变及严重钙化病变等。以下CTO病变进行血运重建时，冠状动脉穿孔的发生率可能更高。（1） 完全闭塞和次全闭塞，后者因闭塞后血管有缓慢的1级血流，导丝较容易通过，同时可指引导丝的方向，其成功率略高于完全闭塞。（2）闭塞时间3月者（3） 闭塞长度15mm（4） 闭塞端的形态为齐头（5） 闭塞端无边支血管开口（6）闭塞端存在桥侧支（7）闭塞血管段有扭曲（8） 闭塞病变近端重度扭曲（9）严重钙化病变（10）近端弥漫病变的闭塞。,危险因素-器械,1、导丝：是冠状动脉内非消斑器械中最常导致冠状动脉穿孔的器械，尤其是超滑和硬导丝，主要原因是导丝在通过闭塞病变时进入夹层，如未及时识别，继续前行进入心包或心腔，更为严重的是导丝进入夹层后又用球囊扩张。导丝所致的冠状动脉穿孔可以在导丝尝试通过冠状动脉病变时发生，也可因为置于血管远端的导丝所致，导丝断裂后导致血管穿孔也不少见。,危险因素-器械,2、球囊：直径过大，尤其当管径与球囊直径的比例1：1.3，压力过高时病变部位撕裂、穿孔发生率增加，切割球囊成型术发生冠脉穿孔的比例高于应用普通球囊的手术。,危险因素-器械,3、临时起搏电极：在PCI过程中置放临时心脏起搏器，有起搏器电极头穿破右心室的报道。,危险因素-器械,4、在应用旋磨、旋切、激光消融等技术的过程中，由于各种能量性质不同，穿孔的比例较高。Ellis等研究发现II和III型穿孔80由斑块旋磨和旋切器械引起；Dippel等研究发现II和III型穿孔均由斑块旋磨和旋切器械引起，其中II型占46，III型占54。尤其对于偏心、迂曲、长病变旋磨和旋切出现穿孔比例更高。,危险因素-器械,5、有部分患者出现延迟性心包填塞（术后4h），造影未发现明确出血部位，推测可能有小的穿孔，考虑与应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂有关。,危险因素,操作：1、冠状动脉内消斑治疗（如旋磨、定向旋切或准分子激光冠脉成型）时冠状动脉穿孔的发生率是单纯球囊扩张成型术时的56倍，对偏心病变、长度10mm的病变或迂曲病变进行旋磨治疗，使用较大型号的消斑器械治疗分叉病变或者严重的成角病变使冠状动脉穿孔的几率增加。,危险因素,2、介入治疗医师的手术和临床经验以及具体操作方法是决定PCI成败的关键因素，手术医师除了要掌握和精通影像学、解剖学知识外，还要具备丰富的冠脉介入治疗经验，充分了解各种冠脉病变的特点，熟练掌握各种介入治疗器械的特性，合理选择手术器械和安排介入治疗顺序，严格按照操作规范手术，只有这样才能最大限度减少手术并发症，提高PCI成功率。,冠脉穿孔诊断,冠脉造影可见到造影剂外溢超声心动图可见到心包积液心电图异常新发生的胸痛血流动力学改变,术中及术后心脏压塞的诊断,1 、术中或术后出现的恶心、烦躁、胸闷、心动过缓或心动过速和低血压状态应首先考虑心脏压塞，静推阿托品除外迷走反射后尽快超声或X线透视是明确诊断的可靠方法。 2、 X线透视下发现心影增大或心脏搏动减弱或消失需考虑心脏压塞，RAO30透视下心影搏动消失伴心影外缘透亮带结合临床症状可确诊心脏压塞，如果透亮带与心影外缘接近重叠则不提示心脏压塞。,冠状动脉穿孔临床表现,血管穿孔的临床症状依其出血量的多少和速度而定，轻者可无明显异常症状，重者则表现为急性心包填塞。此外，出血可影响病变远端及侧支循环的血液供应，出现心前区疼痛，心肌酶增高。值得注意的是，一些出血速度较慢的患者，持续性低血压及大汗是其常见的临床表现，且补液及应用升压药疗效不明显。由于患者常有术前禁食、术中出血及术后迷走神经反射等情况，均与上述表现有相似之处，应注意鉴别，尤其应注意颈静脉的充盈情况。术后中心静脉压监测及心脏超声经检查对明确诊断很有帮助。,冠状动脉穿孔的处理,冠状动脉穿孔的处理包括非外科手术处理与外科手术处理,处理原则为封闭穿孔和保持血流动力学稳定，应首先考虑解除心脏压塞，必要时手术治疗。,冠状动脉穿孔的处理,1 、非外科处理方式：1 ）、持续低压力球囊扩张 : 冠状动脉穿孔一经确定，立即将手边的球囊（多选用直径 2.0mm 、 2.5mm 球囊）送至穿孔部位，以 2 6atm 压力持续 10 分钟充盈球囊封堵破孔。如果低压球囊扩张后未完全封闭破口，可再次以低压力持续扩张 15 45 分钟，此时可应用灌注球囊以防止因长时间扩张使远端血管血流灌注不足导致心肌缺血，必要时可在心包穿刺前放置IABP或CPR，尤其在血流动力学异常时。,冠状动脉穿孔的处理,2）、 逆转抗凝：若球囊扩张后仍出血不止，可用鱼精蛋白中和肝素，使 ACT200 秒。,冠状动脉穿孔的处理,3）、 心包穿刺引流：冠状动脉穿孔常引起急性心包填塞， X 线透视及超声可以迅速明确诊断。心包填塞一旦发生，应立即采用 X 线透视造影剂指导下心包穿刺引流，此法见效快、可靠，引流出的血液可经动脉鞘注入以维持血容量, 同时可置入猪尾导管进行心包引流以减轻心脏压迫。若仍出血不止，需紧急手术治疗。,冠状动脉穿孔的处理,4 ）、覆膜支架：若持续的低压充盈球囊压迫仍不能使破孔封闭，应立即于破孔处植入带膜支架。植入支架时要求导引导管支持力要好，要有良好的同轴性，同时要求支架定位准确，避免过度用力推送支架引起脱落。带膜支架常需高压扩张以使支架完全展开。覆膜支架可成功处理91的经保守治疗后无效的冠状动脉穿孔。覆膜支架治疗冠状动脉穿孔尚存在一定的局限性，如术后再狭窄以及支架血栓的发生率较高，其中再狭窄的发生率高达30，缺乏较小直径的PTFE支架（如2.5mm）等，因此在置入时需使用球囊进行高压后扩张，置入后需延长抗血小板治疗的时间；若患者临床情况不稳定、血液动力学异常，可静脉灌注液体增加血压，必要时可辅助 IABP 治疗以维持有效灌注压。,冠状动脉穿孔的处理,冠状动脉穿孔的处理,5）、栓塞治疗 对于外科手术修补困难的患者（小血管、末梢血管、局限性心肌损害及以往慢性闭塞）可采用缠绕栓塞出血口。栓塞物包括弹簧圈、明胶海绵、三丙烯基凝胶、自体组织、无水酒精或凝血酶（浓度为50-100IU/ML，共使用2-5ml）等。,冠状动脉穿孔的处理,外科处理 ： 大约有3040的冠状动脉穿孔患者需要外科手术治疗，老年冠状动脉穿孔患者外科手术的预后较差，对于穿孔比较大、伴有严重的心肌缺血或血流动力学不稳定，经过非外科手术方式处理后病情仍控制不佳者需紧急进行外科手术治疗，如有可能，应使用球囊低压扩张穿孔部位的同时急诊转往外科手术室 外科手术的目的是控制出血、修复穿孔或结扎血管，同时行CABG术。,冠状动脉穿孔的处理,手术指征：1.冠脉大穿孔,导致心肌严重缺血;2.血流动力学不稳定;3.非手术方法治疗冠脉穿孔无效,出血持续。,冠状动脉穿孔的预防:,预防穿孔并发症发生，最重要的是术者应具备较丰富的经验和高度的责任心。 一、术前应详细询问病史，完善相关检查，做到心中有数。例如详细询问患者心梗的发病情况，可大致判断闭塞时间；询问心绞痛的发作频度和进展情况，可判断斑块病变的稳定程度。仔细阅读造影录像，详细分析病变血管的走向、病变的性质、形态特征和侧支循环情况，对决定手术策略和选择手术器械至关重要，而后者正是导致手术成败、并发症是否发生的重要因素。,冠状动脉穿孔的预防:,二、手术中，识别通过闭塞病变部位的导丝是否在真腔内尤为重要。判断导丝是否在真腔内的方法主要有以下几种：（1）导丝通过病变后，其尖端运转灵活，导丝塑形存在，且可进入相应的分支，说明导丝在真腔内，反之，导丝尖端塑形消失或变形，操纵失灵，推送困难提示导丝则进入夹层，此时应回撤导丝，重新定位。（2）导丝进入血管远端后，退回导丝至闭塞段远端附近，重新推送导丝至血管远端，如仍沿原路径前进，可以证实未刺破血管进入心包腔。（3）多体位投照，观察导丝走向是否与血管走向的方向一致。,冠状动脉穿孔的预防:,（4）延长造影时间，观察侧支循环逆灌到闭塞血管远端的显影情况，确定导丝是否在血管腔内。（5）在对侧动脉造影，观察逆灌显影确定导丝的位置。（6）应用OTW球囊，将球囊沿导丝滑向闭塞病变的中远段，撤出导丝，经中心腔注入造影剂，观察闭塞远端血管显影情况，如闭塞远端及分支显影正常，则证明导丝及球囊均在真腔内，可由远及近扩张病变。,冠状动脉穿孔的预防:,三、手术中应选用比例适当的球囊及支架，采用适当的扩张和释放压力,压力应逐渐增加，以防病变部位严重撕裂，导致血管穿孔,忌用大球囊、高压力反复扩张病变血管；四、导丝（尤其是加硬或超滑导丝）应避免粗暴操作，多体位投照，确认导丝在管腔内后，才能行球囊扩张,到达血管远端后，在手术过