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文档简介
异常分娩,1.产力2.产道3.胎儿4.精神 心理,第一节,产力异常,一、定义 (definition),一、定义 (definition) 产力中以子宫收缩力为主,贯穿于分娩全过程。在分娩过程中,子宫收缩的节律性、对称性及极性不正常或强度、频率有改变,称子宫收缩力异常。,二分类 (classification),子宫收缩力异常 乏力 协调性(低张性)原发性 继发性 不协调性(高张性) 过强 协调性 急产(无阻力时) 病理缩复环(有阻力时) 不协调性 强直性子宫收缩 子宫痉挛性狭窄环,宫缩乏力,头盆不称或胎位异常,子宫因素,精神因素,内分泌失调,药物影响,其他,一 原因,二 临床表现及诊断,协调性宫缩乏力(低张性宫缩乏力),不协调性宫缩乏力(高张性宫缩乏力),产程曲线异常,1、协调性宫缩乏力,症状:子宫收缩有正常的节律性、对称性和极 性,收缩力弱,持续短、间歇长且不规律 ,常见于中骨盆与骨盆出口平面狭窄、持续性枕横位和枕后位等,多属继发性宫缩乏力。体症:宫缩高峰时,手指压宫底部出现凹陷,2、不协调性宫缩乏力症状:极性倒置,节律不协调体症:宫口扩张缓慢,胎先露部下降停滞,属无效宫缩。 常见于胎位异常和头盆不称,多属原发性宫缩乏力。鉴别方法:给予强镇静剂。,3、产程曲线异常,潜伏期延长,活跃期延长,活跃期停滞,第二产程延长,第二产程停滞,胎头下降延缓,胎头下降停滞,三、母儿影响(effect),产妇:宫缩乏力、脱水、酸中毒、低钾血症、膀胱阴道瘘、尿道阴道瘘、生殖道感染、产后出血。,胎儿:增加手术产机会、胎儿窘迫、胎死宫内。,四、预防 (prevention),重视产前宣教,增强分娩信心,建设康乐待产室,分娩前注意补充营养,避免使用过多的镇静药,及时发现胎位异常,及时排空膀胱和直肠,五、处理(management),协调性宫缩乏力,第一产程,第二产程幻 幻灯片 14幻,第三产程幻,不协调性宫缩乏力,调节子宫收缩,给予镇静剂幻灯片 16,头盆不称或胎儿窘迫,及时行剖宫产,第 一 产 程,一般处理,加强宫缩,人工破膜,安定静推,缩宫素静点,前列腺素的应用,针刺穴位幻灯片 12 幻 12,第二产程,加强宫缩,及时行助产术幻灯片 12,胎头未衔接或胎儿窘迫及时剖宫产,第 三 产 程,预防产后出血,加强宫缩,给予抗生素预防感染幻灯片 12,子宫收缩过强,急产:总产程不足3小时。 【对母儿影响】产妇:软产道裂伤、产褥感染、胎盘滞留、产后出血。 【处理】 提前住院待产 提前作好接产准备 提前作好抢救新生儿窒息准备 预防新生儿颅内出血 及时缝合软产道裂伤 预防感染,胎儿及新生儿:胎儿窘迫,新生儿窒息、颅内出血、感染、骨折、死亡。,(一)、协调性子宫收缩过强,胎儿及新生儿:胎儿窘迫,新生儿窒息、颅内出血、感染、骨折、死亡。,(二)、不协调性子宫收缩过强,1、强直性子宫收缩,【临床表现】,产妇烦躁不安,持续性腹痛,拒按,血尿。,胎位胎心不清,病理性缩复环。,【处理】,抑制宫缩,剖宫产,2、子宫痉挛性狭窄环紧张、过度疲劳、宫缩剂应用不当、操作粗暴,子宫痉挛性狭窄环,【临床表现】,持续性腹痛、产程进展缓慢、胎心时快时慢、内诊触及狭窄环,不随宫缩上升。,【处理】,查找原因及时纠正,应用镇静剂、宫缩抑制剂,适时助产或剖宫产。,第二节 产 道 异 常( Birth canal abnormality),骨产道异常,软产道异常,一、骨产道异常 (pelvic abnormality),狭窄骨盆(pelvic contraction),骨盆形态异常,骨盆经线异常,狭窄骨盆,分类 (classification),临床表现 (Clinical manifestation),诊断 (diagnosis),母儿影响(effect),处理(management),狭窄骨盆,骨盆径线过短或形态异常,致使骨盆腔小于胎先露部可通过的限度,阻碍胎先露部下降,影响产程顺利进展,分类 (classification),骨盆入口平面狭窄,中骨盆及骨盆出口平面狭窄,骨盆三个平面狭窄,畸形骨盆,一 骨盆入口平面狭窄,分级:,级(临界性狭窄):骶耻外径18cm,入口前后径10cm,可自然分娩;,级(相对性狭窄):骶耻外径16.5 17.5cm,入口前后径8.59.5 cm,可试产;,级(绝对性狭窄):骶耻外径16.0cm,入口前后径8.0 cm,必行剖宫产。,二)中骨盆及骨盆出口平面狭窄,级(临界性狭窄):坐骨棘间径10 cm,坐骨结节间径7.5 cm;,级(相对性狭窄):坐骨棘间径8.5 9.5cm, 坐骨结节间径6.07.0 cm;,级(绝对性狭窄):坐骨棘间径8.0 cm, 坐骨结节间径5.5 cm。,二 中骨盆及骨盆出口平面狭窄,分级:,级(临界性狭窄):坐骨棘间径10 cm,坐骨结节间径7.5 cm;,级(相对性狭窄):坐骨棘间径8.5 9.5cm, 坐骨结节间径6.07.0 cm;,级(绝对性狭窄):坐骨棘间径8.0 cm, 坐骨结节间径5.5 cm。,三 骨盆三个平面狭窄,均小骨盆:(general contracted pelvis),骨盆外形属女型骨盆,每个平面径线均小于正常值2cm或更多。,四 畸形骨盆,骨软化症骨盆(osteomalacic pelvis):骶岬前突,入面三角形坐骨结节短,粗隆间径短,耻骨支间距窄,偏斜骨盆(obliquely contracted pelvis):双侧髂骨或髋骨发育不对称,双斜径不等。,临床表现一 骨盆入口平面狭窄 胎头衔接受阻:初产妇呈尖腹 经产妇呈悬垂腹胎头跨耻征阳性 产程进展异常:潜伏期及活跃 早期延长 其他:胎膜早破、脐带脱垂,二 中骨盆平面狭窄,胎方位异常:胎头能正常衔接,胎头下降达中骨盆时,常出现持续性枕横位或枕后位,产程进展异常:第二产程延长或停滞,胎头下降延缓与停滞,其他:继发性宫缩乏力、出现胎头软组织水肿,产瘤较大,严重时胎儿宫内窘迫及颅内出血.甚至先兆子宫破裂及子宫破裂,三 骨盆出口平面狭窄,常与中骨盆平面狭窄同时存在,若单纯骨盆出口平面狭窄:,第一产程顺利,第二产程停滞,继发性宫缩乏力。,诊 断(diagnosis),病史,一般检查,腹部检查,骨盆测量,病 史,幼年发育情况:,佝偻病,脊髓灰质炎、结核,外伤,难产史,新生儿有无产伤,一般检查,身高:小于145厘米,身体粗壮、颈短,,骨盆异常率高,,步态:呈“x”或“O”跛形,腹部形态:尖腹、悬垂腹,米氏菱形窝:不对称。,腹部检查,宫高、腹围:,胎位异常:,估计头盆关系:胎头衔接与否、跨耻征:,跨耻征阴性, 胎头低耻联合前表面。,跨耻征可疑阳性,胎头平耻联合前表面。,跨耻征阳性, 胎头高于耻联合前表面。,骨盆测量,骨盆外测量:,均小骨盆:各径线正常值2cm或以上,扁平骨盆:骶耻外径18cm,漏斗骨盆:坐骨结节间径 8 cm,耻骨弓角度 90 度,偏斜骨盆:两侧径及同侧直径相差1 cm,骨盆内测量,扁平骨盆:对角径11.5 cm,低岬突出。,中骨盆平面狭窄:坐骨棘间径10cm,,坐骨切迹宽度 2横指。,骨盆出口平面狭窄:坐骨结节间径与出口后,矢状径之和15 cm。,母儿影响(effect),对产妇的影响:继发性宫缩乏力,生殖道瘘,产褥感染,先兆子宫破裂及子宫破裂,对胎儿及新生儿的影响:,胎儿窘迫及胎死宫内,颅内出血,新生儿产伤,新生儿感,处理(management),一般处理,骨盆入口平面狭窄,中骨盆及骨盆出口平面狭窄,骨盆三个平面狭窄,畸形骨盆,一 骨盆入口平面狭窄,明显头盆不称:剖宫产;,轻度头盆不称:可试产,,出现胎儿窘迫:及时剖宫产,二 中骨盆及骨盆出口平面狭窄,中骨盆平面狭窄、宫口开全:,双顶径达坐骨棘水平或更低,可经阴道助产.,双顶径未达坐骨棘水平,剖宫产结束分娩.,出现胎儿窘迫征象,剖宫产结束分娩.,骨盆出口平面狭窄,出口横径与出口后矢状径之和15 cm经阴道分娩;,两者之和15 cm,剖宫产.,三 骨盆三个平面狭窄的处理,试产:.胎儿不大,胎位正常,头盆相称,宫缩好,剖宫产:胎儿大,明显头盆不称,四 畸形骨盆,畸形严重,明显头盆不称,及时剖宫产,二、 软产道异常,外阴异常,阴道异常,宫颈异常,一 外阴异常,会阴坚韧:,多见于初产妇,尤其高龄初产妇.分娩时应做预防性会阴后-斜切开.,外阴水肿:,临产前50%硫酸镁局部湿敷;临产后,针刺皮肤放液,分娩时会阴后-斜切开.,外阴瘢痕:,瘢痕不大, 分娩时会阴后-斜切开;瘢痕过大,行剖宫产术,二阴道异常,阴道横隔:影响胎先露部下降,可作X形切开;横隔高且坚厚,行剖宫产,阴道纵隔:纵隔厚阻碍先露部下降,在纵隔中间剪断,分娩后剪除剩余的隔.,阴道狭窄:如位置低,狭窄轻可作较大的会阴后-斜切开;如位置高,狭窄重,范围广,应行剖宫产.,三 宫颈异常,宫颈外口粘合,用手指分离粘合的小孔或行宫颈切开术,宫颈水肿,宫颈部局麻,如无效行剖宫产.,宫颈坚韧,宫颈部局麻,如无效行剖宫产.,宫颈瘢痕,宫缩强,宫口不扩张,不宜久等,应行剖宫产.,宫颈癌,应行剖宫产术,术后放疗.如为早期侵润癌先作剖宫产,随即广切及清扫盆腔淋巴结.如肌瘤;影响先露部进入骨盆入口,作剖宫产,否则可经阴道分娩.,宫颈肌瘤,如肌瘤影响先露部进入骨盆入口,作剖宫产, 否则可经阴道分娩,第三节 胎 位 异 常,胎位异常是造成难产的常见因素之一。分娩时正常胎位约占90%,而胎位异常约占10%,其中胎头位置异常居多,占6%-7%,有胎头在骨盆腔内旋转受阻的持续性枕横(后)位,有因胎头俯屈不良呈不同程度仰伸的面先露,还有胎头高直位、前不均倾位等。胎产式异常的臀先露占3%-4%,肩先露已极少见。此外还有复合先露。,在分娩过程中,胎头以枕后位或枕横位衔接。在下降过程中,胎头枕部因强有力宫缩绝大多数能向前转135或90,转成枕前位自然分娩。仅有5%-10%胎头枕骨持续不能转向前方,直至分娩后期仍位于母体骨盆后方或侧方,致使分娩发生困难者,称持持续性枕后位、枕横位。发病率为5%左右。,一 持续性枕后位、枕横位,1.1 原因,1骨盆异常 常发生于男型骨盆或类人猿型骨盆。2胎头俯屈不良 3子宫收缩乏力 :影响胎头下降、俯屈及内旋转,容易造成持续性枕后位或枕横位。4头盆不称 头盆不称:内旋转受阻,而呈持续性枕后位或枕横位。,1.2 诊断,1临床表现: 枕后位的胎先露部不易紧贴子宫下段及宫颈内口,常导致协调性宫缩乏力及宫口扩张缓慢。因枕骨持续位于骨盆后方压迫直肠,产妇自觉肛门坠胀及排便感,致使宫口尚未开全时过早使用腹压,容易导致宫颈前唇水肿和产妇疲劳,影响产程进展。2腹部检查 :在宫底部触及胎臀,胎背偏向母体后方或侧方,在对侧明显触及胎儿肢体。3肛门检查或阴道检查: 盆腔后部空虚,查明胎头矢状缝位于骨盆斜径上。4B型超声检查 根据胎头颜面及枕部位置,能准确探清胎头位置以明确诊断。,1.3 对母儿影响,1对产妇的影响 胎位异常导致继发性宫缩乏力,使产程延长,常需手术助产,容易发生软产道损伤,增加产后出血及感染机会。若胎头长时间压迫软产道,可发生缺血坏死脱落,形成生殖道瘘。2对胎儿的影响 第二产程延长和手术助产机会增多,常出现胎儿窘迫和新生儿窒息,使围生儿死亡率增高。,1.4 处理,骨盆无异常、胎儿不大时,可以试产。试产时应严密观察产程,注意胎头下降、宫口扩张程度、宫缩强弱及胎心有无改变。1第一产程(1)潜伏期:需保证产妇充分营养与休息。宫缩欠佳时,尽早静脉滴注缩宫素。 (2)活跃期:可行人工破膜,若产力欠佳,静脉滴注缩宫素。若产程顺利多能经阴道分娩。试产过程出现胎儿窘迫征象,或产程无进展应行剖宫产术结束分娩。宫口开全之前,嘱产妇不要过早屏气用力,以免引起宫颈前唇水肿,影响产程进展。2第二产程 :产程进展缓慢,初产妇己近2小时,经产妇已近1小时,应行阴道检查。若胎头位置较高,疑有头盆不称,需行剖宫产术,中位产钳禁止使用。3第三产程 因产程延长,容易发生产后宫缩乏力,胎盘娩出后应立即静注或肌注子宫收缩剂,以防发生产后出血。有软产道裂伤者,应及时修补。新生儿应重点监护。凡行手术助产及有软产道裂伤者,产后应给予抗生素预防感染。,二 胎头高直位,胎头以不屈不仰姿势衔接于骨盆入口,其矢状缝与骨盆入口前后径相一致,称胎头高直位。发病率国内文献报道为1.08,国外资料报道为0.6-1.6。胎头枕骨向前靠近耻骨联合者称胎头高直前位,又称枕耻位;胎头枕骨向后靠近骶岬者称胎头高直后位,又称枕骶位。,2.1 病因,头盆不称,骨盆入口平面狭窄,胎头大腹壁松弛,胎膜早破,均可使胎头矢状有可能被固定在骨盆前后径上,形成胎头高直位。,2.2 诊断,1临床表现 :胎头迟迟不衔接,致使产程延长,常感耻骨联合部位疼痛。2腹部检查:胎头高直前位时,胎背靠近腹前壁,不易触及胎儿肢体,胎心位置稍高在近腹中线听得最清楚。胎头高直后位时,胎儿肢体靠近腹前壁,有时在耻骨联合上方可清楚触及胎儿下颏。3阴道检查: 因胎头位置高,肛查不易查清,此时应作阴道检查。发现胎头矢状缝与骨盆入口前后径一致,后囟在耻骨联合后,前囟在骶骨前,为胎头高直前位,反之为胎头高直后位。4B型超声检查 可探清胎头双顶径与骨盆入口横径一致,胎头矢状缝与骨盆入口前后径一致。,2.3 处理,胎头高直前位时,若骨盆正常、胎儿不大、产 力强,应给予充分试产机会,加强宫缩促使胎头俯屈,胎头转为枕前位可经阴道分娩或阴道助产,若试产失败再行剖宫产术结束分娩。胎头高直后位因很难经阴道分娩,一经确诊应行剖宫产术。,三 前不均倾位,枕横位的胎头(胎头矢状缝与骨盆入口横径一致)以前顶骨先入盆称前,其发病率约为0.390.78。常发生在骨盆倾斜度过大,腹壁松弛,悬垂腹时,因胎儿身体向前倾斜,使胎头前顶骨先入盆,此时若合并头盆不称因素更易发生。,3.1 诊断,1临床表现: 产程延长,胎头迟迟不衔接,胎头水肿。 2腹部检查: 胎头不易入盆。在临产早期,于耻骨联合上方可扪到胎头前顶部。随产程进展,胎头继续侧屈使胎头与胎肩折叠于骨盆入口处,因胎头折叠于胎肩之后使胎肩高于耻骨联合平面,于耻骨联合上方只能触到一侧胎肩而触不到胎头,易误认为胎头已入盆。3阴道检查: 胎头矢状缝在骨盆入口横径上,向后移靠近骶岬,同时前后囟一起后移。前顶骨紧嵌于耻骨联合后方,产瘤大部分位于前顶骨,因后顶骨的大部分尚在骶岬之上,致使盆腔后半部空虚。耻骨联合后方成为均倾姿势。少数以前顶骨先入盆,由于耻骨联合后平面直而无凹陷,前顶骨紧紧嵌顿于耻骨联合后,使后顶骨架在骶岬之上无法下降入盆。偶见骨盆宽大、胎儿较小、宫缩强,前顶骨降至耻骨联合后,经侧屈后顶骨能滑过而入盆。,3.2 处理,一当确诊为前不均倾位,除极个别胎儿小、宫缩强、骨盆宽大可给予短时间试产外,均应尽快以剖宫产结束分娩。,四 面先露,面先露多于临产后发现。系因胎头极度仰伸,使胎儿枕部与胎背接触。面先露以颏骨为指示点,有颏左前、颏左横、颏左后、颏右前、颏右横、颏右后6种胎位,以颏左前及颏右后位较多见。 经产妇多于初产妇。,4.1 病因,1骨盆狭窄 有可能阻碍胎头俯屈的因素均可能导致面先露。胎头衔接受阻,阻碍胎头俯屈,导致胎头极度仰伸。2头盆不称 临产后胎头衔接受阻,造成胎头极度仰伸。3腹壁松弛 经产妇悬垂腹时胎背向前反曲,胎儿颈椎及胸椎仰伸形成面先露。4脐带过短或脐带绕颈,使胎头俯屈困难。5畸形 无脑儿因无顶骨,可自然形成面先露。先天性甲状腺肿,胎头俯屈困难,也可导致面先露。,4.2 诊断,1腹部检查: 因胎头极度仰伸,入盆受阻,胎体伸直,宫底位置较高。颏前位时,在孕妇腹前壁容易们及胎儿肢体,胎心由胸部传出,故在胎儿肢体侧的下腹部听得清楚。颏后位时,于耻骨联合上方可触及胎儿枕骨隆突与胎背之间有明显凹沟,胎心较遥远而弱。2肛门检查及阴道检查 可触到高低不平、软硬不均的颜面部,若宫口开大时可触及胎儿口、鼻、颧骨及眼眶,并依据颏部所在位置确定其胎位。3B型超声检查 可以明确面先露并能探清胎位。,4.3 母儿影响,1对产妇的影响: 颏前位时,常引起宫缩乏力,致使产程延长;颜面部骨质不能变形,容易发生会阴裂伤。颏后位时,导致梗阻性难产,若不及时处理,造成子宫破裂,危及产妇生命。2对胎儿及新生儿的影响 胎儿面部受压变形,颜面皮肤青紫、肿胀,尤以口唇为著,影响吸吮,严重时可发生会厌水肿影响吞咽。新生儿于生后保持仰伸姿势达数日之久。生后需加强护理。,4.4 处理,颏前位时,若无头盆不称,产力良好,有可能自然分娩;若出现继发性宫缩乏力,第二产程延长,可用产钳助娩,但会阴后-斜切开要足够大。若有头盆不称或出现胎儿窘迫征象,应行剖宫产术。持续性颏后位时,难以经阴道分娩,应行剖宫产术结束分娩。若胎儿畸形,无论颏前位或颏后位,均应在宫口开全后行穿颅术结束分娩。,五 臀 先 露,臀先露是最常见的异常胎位,占妊娠足月分娩总数的3-4。多见于经产妇。因胎头比胎臀大,分娩时后出胎头无明显变形,往往娩出困难,加之脐带脱垂较多见,使围生儿死亡率增高,是枕先露的3-8倍。臀先露以骶骨为指示点,有骶左前、骶左横、骶左后、骶右前、骶右横、骶右后6种胎位。,5.1 原因,妊娠30周以前,臀先露较多见,妊娠30周以后多能自然转成头先露。临产后持续为臀先露的原因尚不十分明确,可能的因素有:1胎儿在宫腔内活动范围过大 羊水过多、经产妇腹壁松弛以及早产儿羊水相对偏多,胎儿易在宫腔内自由活动形成臀先露。2胎儿在宫腔内活动范围受限: 子宫畸形(如单角子宫、双角子宫等)、胎儿畸形(如无脑儿、脑积水等)、双胎妊娠及羊水过少等,容易发生臀先露。胎盘附着在宫底宫角部易发生臀先露,占73,而头先露仅占5。3胎头衔接受阻 狭窄骨盆、前置胎盘、肿瘤阻塞骨盆腔及巨大胎儿等,也易发生臀先露。,5.2 临床分类,根据胎儿两下肢所取的姿势分为以下3类。1单臀先露或腿直臀先露 胎儿双髋关节屈曲,双膝关节直伸,以臀部为先露。最多见。2完全臀先露或混合臀先露 胎儿双髋关节及双膝关节均屈曲,有如盘膝坐,以臀部和双足为先露。较多见。3不完全臀先露 以一足或双足、一膝或双膝,或一足一膝为先露。膝先露是暂时的,产程开始后转为足先露。较少见。,5.3诊断,1临床表现: 孕妇常感肋下有圆而硬的胎头。2腹部检查: 子宫呈纵椭圆形,胎体纵轴与母体纵轴一致。3肛门检查及阴道检查 肛门检查时,触及软而不规则的胎臀或触到胎足、胎膝。4B型超声检查 能准确探清臀先露类型以及胎儿大小、胎头姿势等。,5.4 对母儿影响,1对产妇的影响: 胎膜早破或继发性宫缩乏力,使产后出血与产褥感染的机会增多,若宫口未开全而强行牵拉,容易造成宫颈撕裂甚至延及子宫下段。2对胎儿及新生儿的影响: 发生脐带脱垂是头先露的10倍,脐带受压可致胎儿窘迫甚至死亡;胎膜早破,使早产儿及低体重儿增多。后出胎头牵出困难,常发生新生儿窒息、臂丛神经损伤及颅内出血,颅内出血的发病率是头先露的10倍。臀先露导致围生儿的发病率与死亡率均增高。,5.5 处理,1妊娠期 :妊娠30周前,臀先露多能自行转为头先露。若妊娠30周后仍为臀先露应予矫正。常用的矫正方法有以下几种。(1)胸膝卧位:让孕妇排空膀胱,松解裤带,做胸膝卧位姿势,每日2次,每次15分钟,连做1周后复查。这种姿势可使胎臀退出盆腔,借助胎儿重心改变,使胎头与胎背所形成的弧形顺着宫底弧面滑动而完成胎位矫正。(2)激光照射或艾灸至阴穴,近年多用激光照射两侧至阴穴,也可用艾条灸,每日1次,每次15-20分钟,5
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