异常分娩

异常分娩,1.产力2.产道3.胎儿4.精神 心理,第一节,产力异常,一、定义 (definition),一、定义 (definition) 产力中以子宫收缩力为主，贯穿于分娩全过程。在分娩过程中，子宫收缩的节律性、对称性及极性不正常或强度、频率有改变，称子宫收缩力异常。,二分类 (classification),子宫收缩力异常 乏力 协调性（低张性）原发性 继发性 不协调性（高张性） 过强 协调性 急产（无阻力时） 病理缩复环（有阻力时） 不协调性 强直性子宫收缩 子宫痉挛性狭窄环,宫缩乏力,头盆不称或胎位异常,子宫因素,精神因素,内分泌失调,药物影响,其他,一 原因,二 临床表现及诊断,协调性宫缩乏力（低张性宫缩乏力）,不协调性宫缩乏力（高张性宫缩乏力）,产程曲线异常,1、协调性宫缩乏力,症状：子宫收缩有正常的节律性、对称性和极 性，收缩力弱，持续短、间歇长且不规律 ，常见于中骨盆与骨盆出口平面狭窄、持续性枕横位和枕后位等，多属继发性宫缩乏力。体症：宫缩高峰时，手指压宫底部出现凹陷,2、不协调性宫缩乏力症状：极性倒置，节律不协调体症：宫口扩张缓慢，胎先露部下降停滞，属无效宫缩。 常见于胎位异常和头盆不称，多属原发性宫缩乏力。鉴别方法：给予强镇静剂。,3、产程曲线异常,潜伏期延长,活跃期延长,活跃期停滞,第二产程延长,第二产程停滞,胎头下降延缓,胎头下降停滞,三、母儿影响（effect）,产妇：宫缩乏力、脱水、酸中毒、低钾血症、膀胱阴道瘘、尿道阴道瘘、生殖道感染、产后出血。,胎儿：增加手术产机会、胎儿窘迫、胎死宫内。,四、预防 (prevention),重视产前宣教，增强分娩信心,建设康乐待产室,分娩前注意补充营养,避免使用过多的镇静药,及时发现胎位异常,及时排空膀胱和直肠,五、处理（management）,协调性宫缩乏力,第一产程,第二产程幻 幻灯片 14幻,第三产程幻,不协调性宫缩乏力,调节子宫收缩，给予镇静剂幻灯片 16,头盆不称或胎儿窘迫，及时行剖宫产,第 一 产 程,一般处理,加强宫缩,人工破膜,安定静推,缩宫素静点,前列腺素的应用,针刺穴位幻灯片 12 幻 12,第二产程,加强宫缩,及时行助产术幻灯片 12,胎头未衔接或胎儿窘迫及时剖宫产,第 三 产 程,预防产后出血，加强宫缩,给予抗生素预防感染幻灯片 12,子宫收缩过强,急产：总产程不足3小时。 【对母儿影响】产妇：软产道裂伤、产褥感染、胎盘滞留、产后出血。 【处理】 提前住院待产 提前作好接产准备 提前作好抢救新生儿窒息准备 预防新生儿颅内出血 及时缝合软产道裂伤 预防感染,胎儿及新生儿：胎儿窘迫，新生儿窒息、颅内出血、感染、骨折、死亡。,（一）、协调性子宫收缩过强,胎儿及新生儿：胎儿窘迫，新生儿窒息、颅内出血、感染、骨折、死亡。,（二）、不协调性子宫收缩过强,1、强直性子宫收缩,【临床表现】,产妇烦躁不安，持续性腹痛，拒按，血尿。,胎位胎心不清，病理性缩复环。,【处理】,抑制宫缩,剖宫产,2、子宫痉挛性狭窄环紧张、过度疲劳、宫缩剂应用不当、操作粗暴,子宫痉挛性狭窄环,【临床表现】,持续性腹痛、产程进展缓慢、胎心时快时慢、内诊触及狭窄环，不随宫缩上升。,【处理】,查找原因及时纠正，应用镇静剂、宫缩抑制剂，适时助产或剖宫产。,第二节 产 道 异 常（ Birth canal abnormality）,骨产道异常,软产道异常,一、骨产道异常 （pelvic abnormality）,狭窄骨盆（pelvic contraction）,骨盆形态异常,骨盆经线异常,狭窄骨盆,分类 (classification),临床表现 (Clinical manifestation),诊断 (diagnosis),母儿影响（effect),处理（management),狭窄骨盆,骨盆径线过短或形态异常，致使骨盆腔小于胎先露部可通过的限度，阻碍胎先露部下降，影响产程顺利进展,分类 (classification),骨盆入口平面狭窄,中骨盆及骨盆出口平面狭窄,骨盆三个平面狭窄,畸形骨盆,一 骨盆入口平面狭窄,分级:,级（临界性狭窄）:骶耻外径18cm,入口前后径10cm，可自然分娩;,级（相对性狭窄）:骶耻外径16.5 17.5cm,入口前后径8.59.5 cm，可试产;,级（绝对性狭窄）:骶耻外径16.0cm,入口前后径8.0 cm,必行剖宫产。,二）中骨盆及骨盆出口平面狭窄,级(临界性狭窄):坐骨棘间径10 cm,坐骨结节间径7.5 cm;,级(相对性狭窄):坐骨棘间径8.5 9.5cm, 坐骨结节间径6.07.0 cm;,级(绝对性狭窄):坐骨棘间径8.0 cm, 坐骨结节间径5.5 cm。,二 中骨盆及骨盆出口平面狭窄,分级：,级(临界性狭窄):坐骨棘间径10 cm,坐骨结节间径7.5 cm;,级(相对性狭窄):坐骨棘间径8.5 9.5cm, 坐骨结节间径6.07.0 cm;,级(绝对性狭窄):坐骨棘间径8.0 cm, 坐骨结节间径5.5 cm。,三 骨盆三个平面狭窄,均小骨盆:(general contracted pelvis),骨盆外形属女型骨盆，每个平面径线均小于正常值2cm或更多。,四 畸形骨盆,骨软化症骨盆（osteomalacic pelvis）：骶岬前突，入面三角形坐骨结节短，粗隆间径短，耻骨支间距窄,偏斜骨盆（obliquely contracted pelvis）：双侧髂骨或髋骨发育不对称，双斜径不等。,临床表现一 骨盆入口平面狭窄 胎头衔接受阻：初产妇呈尖腹 经产妇呈悬垂腹胎头跨耻征阳性 产程进展异常：潜伏期及活跃 早期延长 其他：胎膜早破、脐带脱垂,二 中骨盆平面狭窄,胎方位异常：胎头能正常衔接，胎头下降达中骨盆时,常出现持续性枕横位或枕后位,产程进展异常：第二产程延长或停滞，胎头下降延缓与停滞,其他：继发性宫缩乏力、出现胎头软组织水肿,产瘤较大,严重时胎儿宫内窘迫及颅内出血.甚至先兆子宫破裂及子宫破裂,三 骨盆出口平面狭窄,常与中骨盆平面狭窄同时存在,若单纯骨盆出口平面狭窄:,第一产程顺利,第二产程停滞,继发性宫缩乏力。,诊 断（diagnosis),病史,一般检查,腹部检查,骨盆测量,病 史,幼年发育情况：,佝偻病,脊髓灰质炎、结核,外伤,难产史,新生儿有无产伤,一般检查,身高：小于145厘米，身体粗壮、颈短，,骨盆异常率高，,步态：呈“x”或“O”跛形,腹部形态：尖腹、悬垂腹,米氏菱形窝：不对称。,腹部检查,宫高、腹围：,胎位异常：,估计头盆关系：胎头衔接与否、跨耻征：,跨耻征阴性， 胎头低耻联合前表面。,跨耻征可疑阳性，胎头平耻联合前表面。,跨耻征阳性， 胎头高于耻联合前表面。,骨盆测量,骨盆外测量:,均小骨盆：各径线正常值2cm或以上,扁平骨盆：骶耻外径18cm,漏斗骨盆：坐骨结节间径 8 cm,耻骨弓角度 90 度,偏斜骨盆：两侧径及同侧直径相差1 cm,骨盆内测量,扁平骨盆：对角径11.5 cm，低岬突出。,中骨盆平面狭窄：坐骨棘间径10cm，,坐骨切迹宽度 2横指。,骨盆出口平面狭窄：坐骨结节间径与出口后,矢状径之和15 cm。,母儿影响（effect）,对产妇的影响：继发性宫缩乏力,生殖道瘘,产褥感染,先兆子宫破裂及子宫破裂,对胎儿及新生儿的影响：,胎儿窘迫及胎死宫内,颅内出血,新生儿产伤,新生儿感,处理（management）,一般处理,骨盆入口平面狭窄,中骨盆及骨盆出口平面狭窄,骨盆三个平面狭窄,畸形骨盆,一 骨盆入口平面狭窄,明显头盆不称:剖宫产；,轻度头盆不称:可试产，,出现胎儿窘迫:及时剖宫产,二 中骨盆及骨盆出口平面狭窄,中骨盆平面狭窄、宫口开全：,双顶径达坐骨棘水平或更低,可经阴道助产.,双顶径未达坐骨棘水平,剖宫产结束分娩.,出现胎儿窘迫征象,剖宫产结束分娩.,骨盆出口平面狭窄,出口横径与出口后矢状径之和15 cm经阴道分娩;,两者之和15 cm,剖宫产.,三 骨盆三个平面狭窄的处理,试产：.胎儿不大,胎位正常,头盆相称,宫缩好,剖宫产：胎儿大,明显头盆不称,四 畸形骨盆,畸形严重,明显头盆不称,及时剖宫产,二、 软产道异常,外阴异常,阴道异常,宫颈异常,一 外阴异常,会阴坚韧：,多见于初产妇,尤其高龄初产妇.分娩时应做预防性会阴后-斜切开.,外阴水肿：,临产前50%硫酸镁局部湿敷;临产后,针刺皮肤放液,分娩时会阴后-斜切开.,外阴瘢痕：,瘢痕不大, 分娩时会阴后-斜切开;瘢痕过大,行剖宫产术,二阴道异常,阴道横隔：影响胎先露部下降,可作X形切开;横隔高且坚厚,行剖宫产,阴道纵隔：纵隔厚阻碍先露部下降,在纵隔中间剪断,分娩后剪除剩余的隔.,阴道狭窄：如位置低,狭窄轻可作较大的会阴后-斜切开;如位置高,狭窄重,范围广,应行剖宫产.,三 宫颈异常,宫颈外口粘合,用手指分离粘合的小孔或行宫颈切开术,宫颈水肿,宫颈部局麻,如无效行剖宫产.,宫颈坚韧,宫颈部局麻,如无效行剖宫产.,宫颈瘢痕,宫缩强,宫口不扩张,不宜久等,应行剖宫产.,宫颈癌,应行剖宫产术,术后放疗.如为早期侵润癌先作剖宫产,随即广切及清扫盆腔淋巴结.如肌瘤;影响先露部进入骨盆入口,作剖宫产,否则可经阴道分娩.,宫颈肌瘤,如肌瘤影响先露部进入骨盆入口,作剖宫产, 否则可经阴道分娩,第三节 胎 位 异 常,胎位异常是造成难产的常见因素之一。分娩时正常胎位约占90%,而胎位异常约占10%，其中胎头位置异常居多，占6%-7%，有胎头在骨盆腔内旋转受阻的持续性枕横(后)位，有因胎头俯屈不良呈不同程度仰伸的面先露，还有胎头高直位、前不均倾位等。胎产式异常的臀先露占3%-4%，肩先露已极少见。此外还有复合先露。,在分娩过程中，胎头以枕后位或枕横位衔接。在下降过程中，胎头枕部因强有力宫缩绝大多数能向前转135或90，转成枕前位自然分娩。仅有5%-10%胎头枕骨持续不能转向前方，直至分娩后期仍位于母体骨盆后方或侧方，致使分娩发生困难者，称持持续性枕后位、枕横位。发病率为5%左右。,一 持续性枕后位、枕横位,1.1 原因,1骨盆异常 常发生于男型骨盆或类人猿型骨盆。2胎头俯屈不良 3子宫收缩乏力 ：影响胎头下降、俯屈及内旋转，容易造成持续性枕后位或枕横位。4头盆不称 头盆不称：内旋转受阻，而呈持续性枕后位或枕横位。,1.2 诊断,1临床表现： 枕后位的胎先露部不易紧贴子宫下段及宫颈内口，常导致协调性宫缩乏力及宫口扩张缓慢。因枕骨持续位于骨盆后方压迫直肠，产妇自觉肛门坠胀及排便感，致使宫口尚未开全时过早使用腹压，容易导致宫颈前唇水肿和产妇疲劳，影响产程进展。2腹部检查 ：在宫底部触及胎臀，胎背偏向母体后方或侧方，在对侧明显触及胎儿肢体。3肛门检查或阴道检查： 盆腔后部空虚，查明胎头矢状缝位于骨盆斜径上。4B型超声检查 根据胎头颜面及枕部位置，能准确探清胎头位置以明确诊断。,1.3 对母儿影响,1对产妇的影响 胎位异常导致继发性宫缩乏力，使产程延长，常需手术助产，容易发生软产道损伤，增加产后出血及感染机会。若胎头长时间压迫软产道，可发生缺血坏死脱落，形成生殖道瘘。2对胎儿的影响 第二产程延长和手术助产机会增多，常出现胎儿窘迫和新生儿窒息，使围生儿死亡率增高。,1.4 处理,骨盆无异常、胎儿不大时，可以试产。试产时应严密观察产程，注意胎头下降、宫口扩张程度、宫缩强弱及胎心有无改变。1第一产程(1)潜伏期:需保证产妇充分营养与休息。宫缩欠佳时，尽早静脉滴注缩宫素。 （2)活跃期:可行人工破膜，若产力欠佳，静脉滴注缩宫素。若产程顺利多能经阴道分娩。试产过程出现胎儿窘迫征象，或产程无进展应行剖宫产术结束分娩。宫口开全之前，嘱产妇不要过早屏气用力，以免引起宫颈前唇水肿，影响产程进展。2第二产程 ：产程进展缓慢，初产妇己近2小时，经产妇已近1小时，应行阴道检查。若胎头位置较高，疑有头盆不称，需行剖宫产术，中位产钳禁止使用。3第三产程 因产程延长，容易发生产后宫缩乏力，胎盘娩出后应立即静注或肌注子宫收缩剂，以防发生产后出血。有软产道裂伤者，应及时修补。新生儿应重点监护。凡行手术助产及有软产道裂伤者，产后应给予抗生素预防感染。,二 胎头高直位,胎头以不屈不仰姿势衔接于骨盆入口，其矢状缝与骨盆入口前后径相一致，称胎头高直位。发病率国内文献报道为1.08，国外资料报道为0.6-1.6。胎头枕骨向前靠近耻骨联合者称胎头高直前位，又称枕耻位;胎头枕骨向后靠近骶岬者称胎头高直后位，又称枕骶位。,2.1 病因,头盆不称，骨盆入口平面狭窄，胎头大腹壁松弛，胎膜早破，均可使胎头矢状有可能被固定在骨盆前后径上，形成胎头高直位。,2.2 诊断,1临床表现 ：胎头迟迟不衔接，致使产程延长，常感耻骨联合部位疼痛。2腹部检查：胎头高直前位时，胎背靠近腹前壁，不易触及胎儿肢体，胎心位置稍高在近腹中线听得最清楚。胎头高直后位时，胎儿肢体靠近腹前壁，有时在耻骨联合上方可清楚触及胎儿下颏。3阴道检查： 因胎头位置高，肛查不易查清，此时应作阴道检查。发现胎头矢状缝与骨盆入口前后径一致，后囟在耻骨联合后，前囟在骶骨前，为胎头高直前位，反之为胎头高直后位。4B型超声检查 可探清胎头双顶径与骨盆入口横径一致，胎头矢状缝与骨盆入口前后径一致。,2.3 处理,胎头高直前位时，若骨盆正常、胎儿不大、产 力强，应给予充分试产机会，加强宫缩促使胎头俯屈，胎头转为枕前位可经阴道分娩或阴道助产，若试产失败再行剖宫产术结束分娩。胎头高直后位因很难经阴道分娩，一经确诊应行剖宫产术。,三 前不均倾位,枕横位的胎头(胎头矢状缝与骨盆入口横径一致)以前顶骨先入盆称前，其发病率约为0.390.78。常发生在骨盆倾斜度过大，腹壁松弛，悬垂腹时，因胎儿身体向前倾斜，使胎头前顶骨先入盆，此时若合并头盆不称因素更易发生。,3.1 诊断,1临床表现： 产程延长，胎头迟迟不衔接，胎头水肿。 2腹部检查： 胎头不易入盆。在临产早期，于耻骨联合上方可扪到胎头前顶部。随产程进展，胎头继续侧屈使胎头与胎肩折叠于骨盆入口处，因胎头折叠于胎肩之后使胎肩高于耻骨联合平面，于耻骨联合上方只能触到一侧胎肩而触不到胎头，易误认为胎头已入盆。3阴道检查： 胎头矢状缝在骨盆入口横径上，向后移靠近骶岬，同时前后囟一起后移。前顶骨紧嵌于耻骨联合后方，产瘤大部分位于前顶骨，因后顶骨的大部分尚在骶岬之上，致使盆腔后半部空虚。耻骨联合后方成为均倾姿势。少数以前顶骨先入盆，由于耻骨联合后平面直而无凹陷，前顶骨紧紧嵌顿于耻骨联合后，使后顶骨架在骶岬之上无法下降入盆。偶见骨盆宽大、胎儿较小、宫缩强，前顶骨降至耻骨联合后，经侧屈后顶骨能滑过而入盆。,3.2 处理,一当确诊为前不均倾位，除极个别胎儿小、宫缩强、骨盆宽大可给予短时间试产外，均应尽快以剖宫产结束分娩。,四 面先露,面先露多于临产后发现。系因胎头极度仰伸，使胎儿枕部与胎背接触。面先露以颏骨为指示点，有颏左前、颏左横、颏左后、颏右前、颏右横、颏右后6种胎位，以颏左前及颏右后位较多见。 经产妇多于初产妇。,4.1 病因,1骨盆狭窄 有可能阻碍胎头俯屈的因素均可能导致面先露。胎头衔接受阻，阻碍胎头俯屈，导致胎头极度仰伸。2头盆不称 临产后胎头衔接受阻，造成胎头极度仰伸。3腹壁松弛 经产妇悬垂腹时胎背向前反曲，胎儿颈椎及胸椎仰伸形成面先露。4脐带过短或脐带绕颈，使胎头俯屈困难。5畸形 无脑儿因无顶骨，可自然形成面先露。先天性甲状腺肿，胎头俯屈困难，也可导致面先露。,4.2 诊断,1腹部检查： 因胎头极度仰伸，入盆受阻，胎体伸直，宫底位置较高。颏前位时，在孕妇腹前壁容易们及胎儿肢体，胎心由胸部传出，故在胎儿肢体侧的下腹部听得清楚。颏后位时，于耻骨联合上方可触及胎儿枕骨隆突与胎背之间有明显凹沟，胎心较遥远而弱。2肛门检查及阴道检查 可触到高低不平、软硬不均的颜面部，若宫口开大时可触及胎儿口、鼻、颧骨及眼眶，并依据颏部所在位置确定其胎位。3B型超声检查 可以明确面先露并能探清胎位。,4.3 母儿影响,1对产妇的影响： 颏前位时，常引起宫缩乏力，致使产程延长;颜面部骨质不能变形，容易发生会阴裂伤。颏后位时，导致梗阻性难产，若不及时处理，造成子宫破裂，危及产妇生命。2对胎儿及新生儿的影响 胎儿面部受压变形，颜面皮肤青紫、肿胀，尤以口唇为著，影响吸吮，严重时可发生会厌水肿影响吞咽。新生儿于生后保持仰伸姿势达数日之久。生后需加强护理。,4.4 处理,颏前位时，若无头盆不称，产力良好，有可能自然分娩;若出现继发性宫缩乏力，第二产程延长，可用产钳助娩，但会阴后-斜切开要足够大。若有头盆不称或出现胎儿窘迫征象，应行剖宫产术。持续性颏后位时，难以经阴道分娩，应行剖宫产术结束分娩。若胎儿畸形，无论颏前位或颏后位，均应在宫口开全后行穿颅术结束分娩。,五 臀 先 露,臀先露是最常见的异常胎位，占妊娠足月分娩总数的3-4。多见于经产妇。因胎头比胎臀大，分娩时后出胎头无明显变形，往往娩出困难，加之脐带脱垂较多见，使围生儿死亡率增高，是枕先露的3-8倍。臀先露以骶骨为指示点，有骶左前、骶左横、骶左后、骶右前、骶右横、骶右后6种胎位。,5.1 原因,妊娠30周以前，臀先露较多见，妊娠30周以后多能自然转成头先露。临产后持续为臀先露的原因尚不十分明确，可能的因素有:1胎儿在宫腔内活动范围过大 羊水过多、经产妇腹壁松弛以及早产儿羊水相对偏多，胎儿易在宫腔内自由活动形成臀先露。2胎儿在宫腔内活动范围受限： 子宫畸形(如单角子宫、双角子宫等)、胎儿畸形(如无脑儿、脑积水等)、双胎妊娠及羊水过少等，容易发生臀先露。胎盘附着在宫底宫角部易发生臀先露，占73，而头先露仅占5。3胎头衔接受阻 狭窄骨盆、前置胎盘、肿瘤阻塞骨盆腔及巨大胎儿等，也易发生臀先露。,5.2 临床分类,根据胎儿两下肢所取的姿势分为以下3类。1单臀先露或腿直臀先露 胎儿双髋关节屈曲，双膝关节直伸，以臀部为先露。最多见。2完全臀先露或混合臀先露 胎儿双髋关节及双膝关节均屈曲，有如盘膝坐，以臀部和双足为先露。较多见。3不完全臀先露 以一足或双足、一膝或双膝，或一足一膝为先露。膝先露是暂时的，产程开始后转为足先露。较少见。,5.3诊断,1临床表现： 孕妇常感肋下有圆而硬的胎头。2腹部检查： 子宫呈纵椭圆形，胎体纵轴与母体纵轴一致。3肛门检查及阴道检查 肛门检查时，触及软而不规则的胎臀或触到胎足、胎膝。4B型超声检查 能准确探清臀先露类型以及胎儿大小、胎头姿势等。,5.4 对母儿影响,1对产妇的影响： 胎膜早破或继发性宫缩乏力，使产后出血与产褥感染的机会增多，若宫口未开全而强行牵拉，容易造成宫颈撕裂甚至延及子宫下段。2对胎儿及新生儿的影响： 发生脐带脱垂是头先露的10倍，脐带受压可致胎儿窘迫甚至死亡;胎膜早破，使早产儿及低体重儿增多。后出胎头牵出困难，常发生新生儿窒息、臂丛神经损伤及颅内出血，颅内出血的发病率是头先露的10倍。臀先露导致围生儿的发病率与死亡率均增高。,5.5 处理,1妊娠期 ：妊娠30周前，臀先露多能自行转为头先露。若妊娠30周后仍为臀先露应予矫正。常用的矫正方法有以下几种。(1)胸膝卧位:让孕妇排空膀胱，松解裤带，做胸膝卧位姿势，每日2次，每次15分钟，连做1周后复查。这种姿势可使胎臀退出盆腔，借助胎儿重心改变，使胎头与胎背所形成的弧形顺着宫底弧面滑动而完成胎位矫正。(2)激光照射或艾灸至阴穴，近年多用激光照射两侧至阴穴，也可用艾条灸，每日1次，每次15-20分钟，5