产后出血

产 后 出 血,西安交大第三附属医院陕西省人民医院 王亚琴2008-10-30,一产后出血定义,产后出血(postpartum hemorrhage)指胎儿 娩出后24小时内失血量超过500ml。其中主 要发生在第三产程和产后2小时内。,2008-1-20 西安交大三附院 王亚琴,二流行病学,产后出血为分娩期严重并发症，居我国产妇死亡原因首位。其发病率占分娩总数的23，由于分娩时收集和测量失血量有一定难度，估计失血量偏少，实际发病率更高。,2008-1-30 西安交大三附院 王亚琴,三出血量的估计,（一）、出血量估计方法 1.主观测定法（目测法）2. 客观测定法1) 称重法：事先称重产包、手术包、辅料包和卫生巾等，产后再称重，前后相减所得结果的重量按血液比重1.05换算成mL数。2)容积法：量杯测量留于弯盘内的血液。3）Hb :下降1g Hb ，失血量约400-500ml,RBC下降100万, Hb至少下降大于3g。,2008-10-30 西安交大三附院 王亚琴,4)血污染羊水中血量的估计(用于剖宫产)：记录分娩过程中羊水和血的混合总量(负压瓶中事先放入肝素12500U抗凝)，测定血液与羊水混合液中HCT含量,通过公式计算羊水中血量。 公式： 总羊水和血混合液量羊水中HCT 羊水中血量 100% 产前血HCT,2008-1-20 西安交大三附院 王亚琴,（二）不同出血量报道1美国统计不同的分娩方式失血量不同：阴道分娩平均500ml（50%500ml）,剖宫产1000ml，再次剖宫产+子宫切除1500ml，急诊子宫切除术3500ml，严重的出血（HCT降10%或需输血）约为阴道分娩中的4%，剖宫产中6%。,2008-1-30 西安交大三附院 王亚琴,2008-1-20,西安交大医学院三附院 王亚琴,7,2我国产后出血防治组的统计，阴道分娩失血量24小时为398238ml，36%的正常阴道分娩400ml，剖宫产475.3263.2ml。（统计数据明显低于美国，主要原因是临床估计不准确）500ml失血量对正常产妇无太大的危险，但对合并症的产妇后果不同。WHO产后出血技术小组提出：靠临床估计和测量比实际失血量低估30-50%。,3林建华研究剖宫产与自然分娩二组产妇出血量测定比较：（）应用客观测定法计算两组产后出血量：剖宫产组出血量明显大于自然分娩 (P0.05)（）二组客观测定法均明显大于临床目测法(P0.05),2008-1-30 西安交大三附院 王亚琴,四产后出血病因,子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤及凝血功能障碍是产后出血的主要原因。这些原因可共存、互为因果或相互影响。,2008-10-30 西安交大三附院 王亚琴,2008-1-20,西安交大医学院三附院 王亚琴,10,1子宫收缩乏力(uterine atony)是产后出血最常见的原因。影响子宫肌收缩和缩复功能的因素，均可引起子宫收缩乏力性出血。常见因素有：,2008-1-20,西安交大医学院三附院 王亚琴,11,(1)全身因素：产妇精神过度紧张，对分娩恐惧；体质虚弱或合并慢性全身性疾病等。,(2)产科因素：产程延长使体力消耗过多；前置胎盘、胎盘早剥、妊娠期高血压疾病、宫腔感染等,可引起子宫肌水肿或渗血，影响收缩功能。,2008-1-20 西安交大三附院 王亚琴,2008-1-20,西安交大医学院三附院 王亚琴,13,(3)子宫因素：子宫肌纤维过分伸展(多胎妊娠，羊水过多，巨大胎儿)；子宫肌壁损伤(剖宫产史、肌瘤剔除术后、产次过多、急产等)；子宫病变(子宫肌瘤、子宫畸形、子宫肌纤维变性等)。,2008-1-20,西安交大医学院三附院 王亚琴,14,药物因素：临产后过多使用镇静剂、麻醉剂或子宫收缩抑制剂。,2胎盘因素 胎盘滞留(retained placenta)：胎盘多在胎儿娩出后15分钟内娩出，若30分钟后胎盘仍不排出，胎盘剥离面血窦不能关闭而导致产后出血。常见原因有：膀胱充盈：使已剥离胎盘滞留宫腔；胎盘嵌顿：子宫收缩药物应用不当，宫颈内口附近子宫肌出现环形收缩，使已剥离的胎盘嵌顿于宫腔；胎盘剥离不全：第三产程过早牵拉脐带或按压子宫，影响胎盘正常剥离，剥离不全部位血窦开放而出血。,2008-10-30 西安交大三附院 王亚琴,胎盘粘连(placenta accreta)或胎盘植入（ placenta increta）：胎盘绒毛仅穿入子宫壁表层为胎盘粘连；胎盘绒毛穿入子宫壁肌层为胎盘植入。均可分为部分性或完全性。部分性胎盘粘连或植入表现为胎盘部分剥离，部分未剥离，导致子宫收缩不良，已剥离面血窦开放发生致命性出血。完全性胎盘粘连与植入因胎盘未剥离而无出血。常见原因有多次人工流产、宫腔感染损伤子宫内膜和原发性蜕膜发育不良等。,2008-1-20,西安交大医学院三附院 王亚琴,17,(3)胎盘部分残留：指部分胎盘小叶或副胎盘残留于宫腔，影响子宫收缩而出血。有时部分胎膜残留宫腔亦可引起出血。,3软产道裂伤 软产道裂伤后，未及时检查发现，导致产后出血。常见原因有阴道手术助产(如产钳助产、臀牵引术等)、巨大儿分娩、急产、软产道组织弹性差而产力过强。特殊严重损伤如子宫内翻，子宫破裂。阴道或宫颈撕裂，血肿等。,2008-1-20 西安交大三附院 王亚琴,2008-1-20,西安交大医学院三附院 王亚琴,19,4凝血功能障碍(coagulation defects) 任何原发或继发的凝血功能异常，均能发生产后出血。原发性血小板减少、再生障碍性贫血等产科合并症，因凝血功能障碍引起产后切口及子宫血窦大量出血。胎盘早剥、死胎、羊水栓塞、重度子痫前期等产科并发症，可引起弥散性血管内凝血(DIC)而导致子宫大量出血。,五临床表现,胎儿娩出后阴道多量流血及失血性休克等相应症状，是产后出血的主要临床表现。,2008-10-30 西安交大三附院 王亚琴,1.阴道多量流血 胎儿娩出后立即发生阴道流血，色鲜红，应考虑软产道裂伤； 胎儿娩出后数分钟出现阴道流血，色暗红，应考虑胎盘因素； 胎盘娩出后阴道流血较多，应考虑子宫收缩乏力或胎盘、胎膜残留； 胎儿娩出后阴道持续流血，且血液不凝，应考虑凝血功能障碍； 失血表现明显，伴阴道疼痛而阴道流血不多，应考虑隐匿性软产道损伤，如阴道血肿。,2008-10-30 西安交大三附院 王亚琴,2008-1-20,西安交大医学院三附院 王亚琴,22,2.休克症状 出现烦躁、皮肤苍白湿冷、脉搏细数、脉压缩小时，产妇可能已处于休克早期。,六诊断,产后出血原因的诊断：根据阴道流血发生时间、量与胎儿、胎盘娩出之间的关系，能初步判断引起产后出血的原因。有时产后出血原因互为因果。,2008-10-30 西安交大三附院 王亚琴,2008-1-20,西安交大医学院三附院 王亚琴,24,为便于记忆用五个“T”来描述。Tone（子宫张力）：多为产后出血原因，占70%。Tissue（胎盘问题）：占产后出血的10%，产前出血中胎盘早剥、前置胎盘是常见原因。Trauma （损伤）：占产后出血的20%，在产前出血中，如宫外孕、子宫破裂、各种外伤性出血。Thrombin（凝血机制障碍）：见于很多产科合并症。Tumor（肿瘤）：如滋养细胞肿瘤、宫颈癌等。,子宫收缩乏力：正常情况下胎盘娩出后，宫底平脐或脐下一横指，子宫收缩呈球状、质硬。子宫收缩乏力时，宫底升高，子宫质软、轮廓不清，阴道流血多。按摩子宫及应用缩宫剂后，子宫变硬，阴道流血减少或停止，可确诊为子宫收缩乏力。,2008-10-30 西安交大三附院 王亚琴,2008-1-20,西安交大医学院三附院 王亚琴,26,胎盘因素：胎儿娩出后10分钟内胎盘未娩出，阴道大量流血，应考虑胎盘因素，如胎盘部分剥离、嵌顿、胎盘部分粘连或植入。胎盘残留是引起产后出血的常见原因，胎盘娩出后应常规检查胎盘及胎膜是否完整，确定有无残留。胎盘胎儿面如有断裂血管，应想到副胎盘残留的可能。,软产道裂伤：疑有软产道裂伤时，应立即仔细 检查软产道，注意有无宫颈裂伤、阴道裂伤及会阴裂伤。宫颈裂伤常发生在宫颈3点与9点处，有时可上延至子宫下段、阴道穹隆。阴道、会阴裂伤按损伤程度分为4度：I度裂伤指会阴部皮肤及阴道入口粘膜撕裂，出血不多；度裂伤指裂伤已达会阴体筋膜及肌层，累及阴道后壁粘膜，向阴道后壁两侧沟延伸并向上撕裂，解剖结构不易辨认，出血较多；度裂伤指裂伤向会阴深部扩展，肛门外括约肌已断裂，直肠粘膜尚完整；度裂伤指肛门、直肠和阴道完全贯通，直肠肠腔外露，组织损伤严重，出血量可不多。,2008-10-30 西安交大三附院 王亚琴,凝血功能障碍：产妇持续阴道流血，血液不凝，止血困难，全身多部位出血时，根据病史及血小板计数、纤维蛋白原、凝血酶原时间等凝血功能检测可作出诊断。凝血功能障碍：1） 凝血因子缺乏2）弥漫性血管内凝血（DIC）特点：出血呈持续性，酱油色，无凝血块，除阴道出血外，还伴 皮肤黏膜出血，伴不同程度休克。筛查试验：血小板 6分钟或凝固后又溶解，则纤维蛋白原1-1.5g/L，30分钟不凝,则 1g/L。,2008-1-20 西安交大三附院 王亚琴,2008-1-20,西安交大医学院三附院 王亚琴,29,（5）肿瘤如滋养细胞肿瘤、宫颈癌，子宫肌瘤等。,2008-1-20,西安交大医学院三附院 王亚琴,30,七、产后出血的诊疗流程（见产后出血诊疗流程图）,临床处理错施评价（2007，美国）处理措施 证据级别A 积极处理第三产程 ，可减少出血量和降低产后出血风险 AB 积极处理第三产程，并不增加胎盘滞留的风险 AC 缩宫素是预防产后出血的首选，因其与麦解生物碱类 A或前列腺素制剂同样有效，且副作用小。D 当其它缩宫药物不能预防产后出血时，可采用米索 A 前列醇。E 米索前列醇可用于治疗产后出血，但比传统缩宫药 A 副作用多。F 常规的外阴切开术增加了肛门括约肌撕裂和出血的风险。 A,2008-1-20,西安交大医学院三附院 王亚琴,31,产后出血处理流程图（2007，美国）,积极处理第三产程分娩时/后缩宫素的应用不要强行牵拉脐带胎盘娩出后按摩子宫,出血量500ml产后出血,出血迅速：血压下降脉搏增快,复办准备：建立2条大的静脉通道面罩给氧监测血压、脉搏、尿量团队合作,双手按摩子宫；缩宫素滴入,产道检查,检查胎盘,观察血凝块全血细胞计数参数分析血型检查、交叉合血凝血功能筛查,子宫软“沼泽”样,产道撕伤；子宫内翻,胎盘残留,血液不凝,卡前列素0.25mg im米索前列醇1.00mg直肠给药甲基麦角新碱0.2mg im,缝合裂伤清除3cm血肿恢复子宫解剖位置,人工剥离刮宫甲胺喋呤,替代因子新鲜冰冻血浆重组因子VIIa血小板注入,出血1000ml-1500ml大量出血,输RBCs，血小板，凝血因子；血管加压药升压；重症监护（麻醉科、血液科、外科）宫腔真塞/压塞；血管栓塞、结扎；子宫切除,积极处理第三产程分娩时/后缩宫素的应用不要强行牵拉脐带胎盘娩出后按摩子宫,出血迅速：血压下降脉搏增快,积极处理第三产程分娩时/后缩宫素的应用不要强行牵拉脐带胎盘娩出后按摩子宫,出血量500ml产后出血,出血迅速：血压下降脉搏增快,积极处理第三产程分娩时/后缩宫素的应用不要强行牵拉脐带胎盘娩出后按摩子宫,出血量500ml产后出血,出血迅速：血压下降脉搏增快,积极处理第三产程分娩时/后缩宫素的应用不要强行牵拉脐带胎盘娩出后按摩子宫,复办准备：建立2条大的静脉通道面罩给氧监测血压、脉搏、尿量团队合作,出血量500ml产后出血,出血迅速：血压下降脉搏增快,积极处理第三产程分娩时/后缩宫素的应用不要强行牵拉脐带胎盘娩出后按摩子宫,复办准备：建立2条大的静脉通道面罩给氧监测血压、脉搏、尿量团队合作,出血量500ml产后出血,出血迅速：血压下降脉搏增快,积极处理第三产程分娩时/后缩宫素的应用不要强行牵拉脐带胎盘娩出后按摩子宫,八处理,原则针对出血原因，迅速止血；补充血容量，纠正失血性休克，防止感染。产后出血的来源1）胎盘剥离面；2）产道破损处开放的血管。,2008-10-30 西安交大三附院 王亚琴,2008-1-20,西安交大医学院三附院 王亚琴,33,产后止血的机制：（）子宫收缩：内源性或外源性宫缩物质如催产素、前列腺素作用，使胎盘娩出后子宫体能明显缩小。宫缩时肌纤维相互交叉，每一肌细胞有两个弯曲度，使相应一对肌细胞收缩时呈“8”字形，压迫肌纤维之间的子宫血管。（）子宫胎盘剥离面的变化：子宫收缩后使创面缩小到7-8cm。（）凝血物质的作用。（）子宫血液量变化。,1子宫收缩乏力 加强宫缩能迅速止血。导尿排空膀胱后可采用以下方法：（）按摩子宫： 胎盘娩出后，术者一手的拇指在前、其余四指在后，在下腹部按摩并压迫宫底，挤出宫腔内积血，按摩子宫应均匀而有节律，直至宫缩恢复正常为止。若效果不佳，可选用腹部-阴道双手压迫子宫法：一手戴无菌手套伸入阴道握拳置于阴道前穹隆，顶住子宫前壁，另一手在腹部按压子宫后壁，使宫体前屈，两手相对紧压并均匀有节律地按摩子宫，直至宫缩恢复正常为止。,2008-10-30 西安交大三附院 王亚琴,（）应用宫缩剂缩宫素(oxytocin) 10 U加于0.9%氯化钠注射液500ml中静脉滴注。必要时缩宫素10U直接行宫体注射。麦角新碱0.20.4mg肌注或静脉快速滴注，或加入25%葡萄糖注射液20ml中静脉缓慢推注，心脏病、妊娠期高血压疾病和高血压患者慎用前列腺素类药物：米索前列醇200g舌下含化；卡前列甲酯栓1mg置于阴道后穹隆；地诺前列醇0.51mg 直接行宫体注射。卡孕栓卡前列素氨丁三醇注射液（欣母沛）,2008-10-30 西安交大三附院 王亚琴,（）按压子宫：单手法、双手法。（）压迫腹主动脉：暂时止血，但需间断放松（）宫腔纱条填塞：助手在腹部固定子宫，术者用卵圆钳将无菌特制宽68cm、长1.52m 、46层不脱脂棉纱布条填塞宫腔，自宫底由内向外填紧宫腔，压迫止血。若留有空隙可造成隐性出血。24小时后取出纱条，取出前静脉滴注缩宫素1OU，并给予抗生素预防感染,2008-10-30 西安交大三附院 王亚琴,2008-1-20,西安交大医学院三附院 王亚琴,37,（）血管结扎：子宫动脉上行支，髂内动脉结扎（）血管栓塞（）子宫切除术如诊断DIC，则按DIC处理：高凝期可予肝素、消耗性低凝期补充凝血物质、纤溶亢进期给予抗纤溶加凝血物质。,B-Lynch加压缝扎,2号肠线，70mm大圆针，在子宫切口距右侧3cm的右下缘3cm进针，穿过宫腔至切口上缘，距侧方4cm处出针；肠线拉至宫底，在宫角内侧3-4cm处绕针后方，与前壁相对部位进针至宫腔，再水平进针至左侧后壁距边缘3cm、距切口3cm处出针；将肠线绕宫角内3-4cm处拉向子宫前方，再在右侧对应的子宫切口左侧的上下缘进出针;在助手加压情况下拉紧二线头，在子宫切口下缘结扎。,2008-10-30 西安交大三附院 王亚琴,2胎盘因素：疑有胎盘滞留时，立即作阴道及宫腔检查，若胎盘已剥离则应立即取出胎盘。若为胎盘粘连，可行徒手剥离胎盘后取出。若剥离困难疑有胎盘植入，切忌强行剥离，病人情況危急,无其他条件以手术切除子宫为宜。胎盘和胎膜残留可行钳刮术或刮宫术。,2008-10-30 西安交大三附院 王亚琴,3.软产道损伤：应彻底止血，按解剖层次逐层缝合裂伤。宫颈裂伤lcm且无活动性出血不需缝合；若裂伤lcm且有活动性出血应缝合。缝合第一针应超过裂口顶端0.5cm，常用间断缝合；若裂伤累及子宫下段，缝合时应避免损伤膀胱和输尿管，必要时可经腹修补。修补阴道和会阴裂伤时，需按解剖层次缝合各层，缝合第一针应超过裂伤顶端，不留死腔，避免缝线穿透直肠粘膜。软产道血肿应切开血肿、清除积血，彻底止血、缝合，必要时可置橡皮引流。,2008-10-30 西安交大三附院 王亚琴,4.凝血功能障碍：首先应排除子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损伤等原因引起的出血。尽快输新鲜全血，补充血小板、纤维蛋白原或凝血酶原复合物、凝血因子。若并发DIC应按DIC处理。,2008-10-30 西安交大三附院 王亚琴,2008-1-20,西安交大医学院三附院 王亚琴,42,5.出血性休克处理：产后出血量多而急，产妇因血容量急剧下降而发生低血容量性休克。休克程度与出血量、出血速度和产妇自身状况相关。在治疗抢救中应注意：,2008-1-20,西安交大医学院三附院 王亚琴,43,正确估计出血量，判断休克程度；针对出血原因行止血治疗的同时，积极抢救休克；建立有效静脉通道，行中心静脉压监测，补充晶体平衡液及血液、新鲜冷冻血浆等，纠正低血压；给氧，纠正酸中毒，应用升压药物及肾上腺皮质激素，改善心、肾功能；应用广谱抗生素防治感染。,手术治疗（）盆腔血管结扎止血法：AbdRabbo提出五步盆腔血管结扎止血法，逐步选用直至子宫出血停止：单侧子宫动脉结扎；双侧子宫动脉结扎；子宫动脉下行支结扎；单侧卵巢动脉(骨盆漏斗韧带)结扎；双侧卵巢动脉结扎。髂内动脉结扎术，手术操作困难且成功率低于二分之一，并可伴有术中输尿管误伤及其他并发症。多首选子宫动脉结扎术治疗难治性产后出血。次选髂内动脉结扎术治疗子宫破裂或阔韧带血肿、子宫动脉结扎失败而强烈要求保留生育功能的病例。,2008-10-30 西安交大三附院 王亚琴,（）选择性动脉造影栓塞术：髂内动脉或子宫动脉栓塞：行股动脉穿刺插入导管至髂内动脉或子宫动脉，注入明胶海绵栓塞动脉。栓塞剂可于23周后吸收，血管复通。适用于产妇生命体征稳定时进行。动脉造影栓塞术需要现代的血管造影技术及设备。其操作步骤为：常规消毒双侧腹股沟区，行股动脉穿刺，将导管自股动脉插入主动脉远端，先行盆腔造影，再行双侧髂内动脉及子宫动脉造影。出血部位表现为造影剂外溢，此时注入经加工的明胶海绵直至证实出血停止。操作时间一般少于3 h，主要出血常于1 h内得到控制。,2008-10-30 西安交大三附院 王亚琴,选择性动脉造影栓塞术成功率达85%90%血管造影术本身的并发症：栓塞后缺血；盆腔感染。主要缺点：需要个人技术及特殊设备。选择性动脉造影栓塞术后仍可保留产妇的生育能力，短期再怀孕者也有报道。,2008-10-30 西安交大三附院 王亚琴,2008-1-20,西安交大医学院三附院 王亚琴,47,（）切除子宫：经积极抢救无效、危及产妇生命时，应行子宫次全切除或子宫全切除术，以挽救产妇生命。,九围手术期处理,抗生素应用。,2008-10-30 西安交大三附院 王亚琴,十预防,重视产前保健、正确处理产程和加强产后观察，能有效降低产后出血发病率。,2008-10-30 西安交大三附院 王亚琴,2008-1-20,西安交大医学院三附院 王亚琴,50,组建孕产妇急救专家组,（负责指导和参与孕产妇急救和相关急救技术的定期培训）,妇产科儿科内科外科急诊科麻醉科检验科妇幼保健,县级卫生行政部门,2008-1-20,西安交大医学院三附院 王亚琴,51,1重视产前保健（）加强孕前及孕期保健：有凝血功能障碍和相关疾病者，应积极治疗后再孕，必要时应在孕早期终止妊娠。（）宣传计划生育，做好避孕宣教工作，减少人工流产次数。（）有产后出血危险的孕妇，要加强产前检查，督促提前到有抢救条件的医院住院分娩。,2正确处理产程（）第一产程：重视产妇休息及饮食，防止疲劳和产程延长；合理使用子宫收缩剂和镇静剂。（）第二产程：正确掌握会阴后-侧切开时机，认真保护会阴；阴道手术应规范、轻柔；正确指导产妇使用腹压，避免胎儿娩出过快。（）第三产程：是预防产后出血的关键。胎儿娩出后，不过早牵拉脐带，可等待15分钟；若阴道流血量多应查明原因，及时处理。胎盘娩出后要仔细检查胎盘、胎膜，并认真检查软产道有无裂伤和血肿。,2008-10-30 西安交大三附院 王亚琴,3加强产后观察产后2小时是产后出血发生的高峰时段。产妇应在产房中观察2小时。注意观察会阴后-侧切开缝合处有无血肿，仔细观察产妇的生命体征、宫缩及阴道流血情况，发现异常及时处理。离开产房前，鼓励产妇排空膀胱，鼓励母亲与新生儿早接触、早吸吮，能反射性引起子宫收缩，减少出血量。,2008-10-30 西安交大三附院 王亚琴,2008-1-20,西安交大医学院三附院 王亚琴,54,产科急救服务的可得性是在两小时的半径内，高危孕产妇及时得到合适的医疗救助是关键。研究发现： 产前出血的抢救时间是12小时内 产后出血抢救时间是2小时内 子宫破裂抢救时间是1天内 子痫抢救时间是2天内 滞产抢救时间是3天内 产褥热抢救时间是6天内超过这些时间，抢救就难以成功,时限性,4及早发现产后出血的危险因素产前：先兆子痫、初产、多胎、产后出血史、剖宫产史。产中：第三产程延长(超过30分钟)、会阴侧切、下降受阻、撕裂(宫颈/阴道/会阴)、会阴正中切、助产(产钳/吸引器)、产程延长。,2008-10-30 西安交大三附院 王亚琴,5加强医患沟通能力得到家属及社会的配合，降低医疗风险。沟通能力象冰山： 水面上部是看到的部分，是沟通技巧 水下看不到的部分，是心态和动机1,2008-1-20 西安交大三附院 王亚琴,2008-1-20,西安交大医学院三附院 王亚琴,57,2008-1-20,西安交大医学院三附院 王亚琴,58,价值观在关键时刻发生指导性意义政治思想教育代替价值观的教育是不行的 下面你认为什么是重要的？个人 朋友 父母 爱人 子女个人 医院 家庭 国家健康 快乐 享受 美丽地位 名誉 钱财 成就友好 忠诚 正直 中庸,2008-1-20,西安交大医学院三附院 王亚琴,59,泰坦尼克号在沉没时人们价值观的选择：爱人 爱情 冻死在水下个人 逃忠诚 妇女 儿童名誉 拉着小提琴到死911 消防队员上楼、工作人员下楼有序进行父母 教授选择母亲而不能第一选择爱人的故事,2008-1-20,西安交大医学院三附院 王亚琴,60,医疗管理是科学为基础的实践艺术手术匠与医学家的区别经验 科学 艺术（科学基础上应用）医生 医学 医疗（医学伦理、患者、 活人、有思想有价值观的人）,2008-1-20,西安交大医学院三附院 王亚琴,61,医患共同的敌人疾病,2008-1-20,西安交大医学院三附院 王亚琴,62,1）医患沟通技巧。宫缩乏力产前充分评估并交代，以下情况由于医疗信息不对称家属往往不易理解。全身性因素：产程过长造成产妇极度疲劳及全身衰竭所致全身急慢性疾病使用镇静剂过多产科手术时深度全身麻醉均可引起,局部性因素因：多胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多等引起子宫肌纤维过度伸展多次分娩而致子宫肌肉退行性变妊高征或重度贫血致子宫肌层水肿前置胎盘附着的子宫下段收缩不良胎盘早剥离而子宫肌层有渗血或因子宫肌瘤、子宫发育异常等，影响子宫的收缩、缩复。,2008-10-30 西安交大三附院 王亚琴,2008-1-20,西安交大医学院三附院 王亚琴,64,）案例思考（做为考核作业）。,2008-1-20,西安交大医学院三附院 王亚琴,65,作业： 案例：张某某，38岁，以停经37+2周，阴道流出暗红色鸭蛋大血块5小时入院。13年前因臀位行剖宫产术。本次妊娠26周时因中央型前置胎盘入住我科治疗。本次入院时情况：血压110/70mmHg，心率85次/分，神志清楚，心肺无异常。腹膨隆，下腹部纵行手术疤痕约14cm，宫高40cm，腹围104cm，胎方位RSA，先露高浮，胎心率140次/分，NST有反应。阴道少许暗红色分泌物。B超：臀位，脐绕颈一周，胎盘级，下缘覆盖部分宫颈内口，羊水指数13.5。血常规：HB85g/L。 请给出诊断、处理原则、可能出现的并发症及处理措施。,2008-1-20,西安交大医学院三附院 王亚琴,66,讨论：诊断：1、G2P137+2周孕，RSA 2、前置胎盘 3、臀位 4、疤痕子宫 5、脐带异常 6、妊娠贫血分析：1、根据病史特点、临床表现、实验室及辅助检查，该患者存在多种高危因素，宜选择剖宫产终止妊娠，并同时行绝育术。术中术后可能因胎盘因素或宫缩乏力致产后出血，不排除胎盘粘连和胎盘植入的可能性，从而导致大量出血、失血性休克、DIC、Sheehans综合征，甚至危及生命等，必要时为挽救生命需行子宫切除术。,2008-1-20,西安交大医学院三附院 王亚琴,67,2、针