三药物性质与输液治疗的关系

药物性质与输液治疗的关系,主讲人：樊慧,WUHAN INTEGRATED TCM & WESTERN MEDICINE HOSPITAL,内容提要,输液风险因素药品的分类输液并发症的预防及处理PIVAS工作规范,什么是静脉治疗,3,4,5,1,给药途径风险高,输液的生产、配送及存储,输液产品本身的设计及质量,不合理用药（抗生素滥用，药品相互作用）,静脉药物输注过程,6,输液的配置过程（配置步骤、配置环境、药物配伍）,静脉输液安全风险的因素,2,静脉输液面临的问题和挑战,静脉输注系统的多个连接点为感染提供了途径 医院获得性感染和血流感染是全球性的挑战 CRBSI*导致死亡率增高，住院时间延长及医疗支出增加 用药差错加重患者及社会的负担,*CRBSI: catheter-related bloodstream infection, 导管相关性血流感染,静脉治疗应用范围,静脉注射,静脉用药的分类,TPN,抗生素,血管活性药物,血管刺激性药物,高渗性药物,化疗药,其他类,药品分类,TPN 胃肠外营养,水. 葡萄糖. 氨基酸. 脂肪乳. 维生素. 电解质及微量元素,01,抗生素,青霉素类. 头孢菌素类. 氨基糖苷类（链霉素.庆大霉素.卡那霉素等）. 大环内酯类（克拉霉素.罗红霉素等）. 四环素类.氯霉素类.林克酰胺类.磺胺类.奎若酮类.多肽类（万古霉素.磷霉素.制霉菌素）,02,血管刺激性药物,葡萄糖酸钙. 氯化钙. 氯化钾.浓钠,03,药品分类,血管活性药物,收缩血管药：多巴胺.多巴酚丁胺.间羟胺.肾上腺素. 去甲肾上腺素.异丙肾上腺素扩张血管药：酚妥拉明.阿托品.硝酸甘油.硝普钠.地 塞米松.山莨菪碱.东莨菪碱,04,高渗性药物,10-50%葡萄糖. 甘露醇. 脂肪乳. 氨基酸. 碳酸氢钠,05,其他类,化疗类,06,化疗药物,发疱性化疗药物： 氮芥 阿霉素 表阿霉素 柔红霉素 吡喃阿霉素 更生霉素 光辉霉素 放线菌素 丝裂霉素 长春新碱 长春花碱 长春地辛 长春瑞滨 紫杉醇 多西他赛等刺激性化疗药物： 卡氮芥 异环磷酰胺 氮烯眯胺 足叶乙甙 鬼臼乙甙 卡铂 顺铂 草酸铂 羟基喜树碱 氟尿嘧啶非发疱性化疗药物： 左旋门冬酰胺酶 阿糖胞苷 甲氨喋呤 环磷酰胺 博来霉素 硫鸟嘌呤 吉西他滨 塞替派,静脉治疗常见并发症的预防及处理,输血反应,静脉炎,输液反应,导管携带或拔出时并发症,导管相关性血流感染,药物渗出与药物外渗,导管相关性静脉血栓形成,导管堵塞,常见并发症,静脉治疗常见并发症,静 脉 炎,内 膜,中 膜,外 膜,抗凝作用，形成静脉瓣,维持静脉壁的张力，收缩与扩张血管,支持、保护、营养管壁的小血管及神经,最里层,中层，较厚,最 厚,沿静脉走向出现条索状红线,局部组织发红、肿胀、灼热、疼痛,有时伴有畏寒、发热等全身症状,静脉炎临床表现,不适当的穿刺部位,导管针的材质、长度与管径大小,导管针留置的时间太长,固定方法不当,输液的浓度的酸、碱性太强，或药物配伍禁忌而形成沉淀,造成静脉炎危险因子,静脉炎,操作技术不良,患者本身病理生理状况,静脉炎分类,导管管径太粗，刺激血管壁,不正当的固定方法,穿刺部位太靠近关节处,机械性静脉炎,静脉炎发生原因,药物稀释不足,药物酸碱度过高,溶质的浓度过高,留置针材质的差异性,静脉炎发生原因,细菌性静脉炎,通常与消毒方法不正确,穿刺技术不良,输液套管无菌状态的破坏,导管留置时间过长,静脉炎发生原因,10%,20%,20%,25%,久蹲、久坐,长期输液,血浓度高,环境因素,血栓性静脉炎,静脉炎发生原因,各种抗生素,高渗葡萄糖溶液,具腐蚀性的药物,因机械直接损伤静脉壁,长期静脉曲张引起的血淤滞,静脉炎的病理,用药方法,选择合适的血管,加强巡视,静脉炎的预防,器具的选择,戴弹力袜改善下肢静脉曲张，防外伤,做好高发人群健教工作,静脉炎的预防,10,11,化疗后中药涂擦,避免同一部位反复穿刺及强刺激性药物,静脉炎的处理原则,治疗,有继发细菌感染时，应用抗生素治疗,抬高患肢，减轻患肢化疗炎症水肿，局部可行物理治疗,浅表性血栓性静脉炎，急性期应卧床休息,静脉炎的治疗,药物渗出与药物外渗,药物渗出：静脉输液过程中，药液进入静脉管腔以外的周围组织,药物外渗：指任何液体(液体或药物)意外渗漏到周围组织的过程,外渗：是指任何液体（液体或药物）意外泄漏到周围组织的过程。在癌症治疗方面，指的是化疗药物意外渗入至皮下或真皮下静脉和动脉注射部位周围的组织。美国ASCO和ONS（2013版）指南,二 期,三 期,见于渗漏后2d-3d，沿静脉走向条索状肿胀、发红，引起淋巴结肿大、肿痛，可出现发热,浅层组织坏死，溃疡形成累及皮下肌层，甚至深部组织结构受累,药物外渗的临床分期及表现,一 期,自身因素,外界因素,操作者因素,药物外渗因素,32,静脉治疗管理制度,,重视全过程，自觉遵守静脉治疗规范化流程,建立评估制度、会诊制度，降低风险,使用腐蚀性的药物应早期置管，遵循置管程序,掌握药性，合理使用静脉，保证穿刺的高成功率,静脉治疗管理制度,,由有经验护理人员完成操作、加强巡视重视主诉,静脉治疗后尽早拔出导管，并评估导管的完整性，局部穿刺部位、穿刺静脉及患者全身状况,重视静脉治疗相关知识宣教，注重宣教效果评价,善于沟通、总结，做好记录,药物方面,环境方面,预防药物渗漏的措施,环境方面 静脉治疗时，适宜的室内温度如25-35有助于预防静脉外渗。不宜超过42（卡铂不能高于25）。,药物方面,输注等渗溶液，避免与其他刺激性药物同时应用。多种药物使用时，遵医嘱采取刺激性药物与非刺激性药物间隔使用。以减少刺激性药物的持续刺激。易过敏药物使用时，配合医嘱行预处理，快速输注氢化考的松、地塞米松等药物，达到抗炎抗过敏作用。应用中草药预防外渗：如意金黄外敷：活血化瘀、祛毒；康惠尔透明贴外用；欧来凝胶、喜疗妥、马铃薯片；云南白药酒精湿敷：1-2g加75%酒精化疗前至化疗后1-2h外湿敷；红归酊涂擦：红花当归可软化、扩张血管；七叶一枝花外擦：消炎、止痛、保护血管。化疗药物外渗的封闭治疗法：可阻止药物与组织细胞相结合，阻断局部恶性传导。常用药物：利多卡因2ml+生理盐水2ml+地塞米松5mg常用封闭方法：扇形封闭、环形封闭、条形封闭,37,1,8.4%碳酸氢钠5ml + 地塞米松5mg,蒽环类药物,2,透明质酸酶300u + 生理盐水2ml,植物碱类,3,10%硫代硫酸钠4ml +生理盐水6ml,氮芥、丝裂霉素,药物渗漏时常用的解毒药物,解毒药 物,适用范围,作用原理,减少药物与DNA结合减少炎性反应,降低皮肤基底成分粘滞度，扩散到周围组织中，减少溃疡,药物碱化，减少与DNA结合，减轻损伤,4,维生素C 1ml +葡萄糖5ml,氮芥、丝裂霉素,5,集落刺激因子400mg/周。连用四周,氮芥、丝裂霉素,药物渗漏时常用的解毒药物,药 物,适用范围,作用原理,与局部组织发生氧化还原反应,巨噬细胞吞噬有害物，恢复受损组织,硫酸镁湿敷654-2湿敷,渗透作用，减轻局部肿胀，消炎；解除痉挛，扩张血管，促进微循环,硫酸镁湿敷,1,物理治疗方法,2,4,手术治疗,药物渗漏时常用的治疗方法,中医治疗方法,3,硫酸镁湿敷阳离子溶液外渗的药物如10%氯化钾、5%碳酸氢钠、10%葡萄糖酸钙方法：将50%硫酸镁溶液浸湿4层纱布后覆盖患处,上盖一层塑料薄膜,每46小时更换1次,持续湿敷物理治疗方法冷敷或冰敷：可灭活药液，持续或间断使用冰敷温度：4-6，间隔15min冰敷15min，可持续24小时超短波：红外线、紫外线及氦氖光超短波马铃薯外敷频谱仪照射治疗,具体措施,中医治疗方法如意金黄散：适量+醋（香油或蜂蜜）调成粘糊，每日2次，连续使用云南白药：用酒调成合剂湿敷，每日1次，用酒滴入以保持湿度，至局部疼痛消失为止，一般约10d可愈六神丸：用酒调（同上）手术治疗皮肤坏死、溃烂者应适当清创按外科换药处理对皮损过大，创面为新鲜肉芽，可考虑植皮，以尽快清除创面,化疗药物外渗应急处理预案,3,4,1,2,立即停止化疗药物输注并上报,准确评估外渗药液损失量,准确评估药性,综合评估，选择不同处理方法,5,6,7,8,外渗局部禁止使用任何方式的热敷,外渗部位未痊愈，禁止此区域周围及远心端行穿刺,及时处理外渗局部皮肤，抬高患肢,外渗过程中，观察、记录及心理护理工作,立即停止注射，制动并保留注射针头,确定外渗药物，尽量回抽残留药物，拔除针头,可在渗漏部位皮下多点注射止痛药物、相应解毒剂，避免局部按压,在记录本上记录抽吸的量，用笔将外渗范围作记号,根据所用抗癌药物进行冷敷或热敷,密切观察及随访，出现溃疡时应考虑手术治疗,疼痛剧烈者可用2%利多卡因局封，可反复多次直至疼痛消失,抬高患肢,化疗药物外渗后的处理步骤,物理治疗、中医药治疗、功能锻炼,具体步骤,遵医嘱行抗凝治疗,观察局部情况、记录,抬高患肢制动,不应热敷、按摩、压迫,对症处理,静脉血栓形成处理原则,处理原则,50%,20%,非血栓性 堵塞,血栓性 堵塞,导 管 堵 塞 种 类,血液返流血栓,导管扭曲打折药物结晶、沉积药物配伍禁忌,预防导管堵塞的措施,尽量减少穿刺时静脉损伤采用正确的冲管、封管技术注意药物间配伍禁忌输注高浓度药物（如脂肪乳剂等）应定时冲管,导管堵塞时采取的方法,检查导管是否打折，患者体位是否恰当用10ml注射器缓慢回抽，血凝块是否能抽出（不可用暴力推注清除凝块，可致导管破裂或栓塞）酌情拔管利用特殊技术冲洗导管使导管再通（需医生与病人/家属商定，分析利与弊） 总之，静脉导管堵塞时，应分析堵塞原因，不应强行推注生理盐水。确认导管堵塞时，PVC应立即拔除，PICC、CVC、PORT应遵医嘱及时处理并记录,输液反应,常见的输液反应类型,发生输液反应的原因,发生输液反应的临床表现及处理措施,3,2,1,输液反应,热原反应,热原样反应,细菌污染引起,常见的输液反应类型,过敏反应,药物因素,个人差异,输液器材因素,: ,发生输液反应的原因,输液操作 因素,气候因素,药物因素,输入液体的质量：原料污染或消毒不彻底 在搬运、贮存、使用中发生碰撞出现裂纹 或瓶口松动漏气而造成微生物污染液体 尤其是含糖的输液，更易变质热原迭加：联合用药时，各药的致热物质迭加在一起，有可能超过阈值而发生热原反应。微粒迭加引起的输液反应： 联合用药时，致使不溶性微粒增多而致输液反应的机率加大； 操作不当、输液器具、输液环境也是引起微粒迭加的重要原因（如粉针剂溶解不全、输液pH改变、配制过程操作不当、添加药物时多次穿刺橡胶塞造成橡胶屑掉入瓶内；切割安瓿时消毒不正确或未作消毒处理，锯开即掰，则由于安瓿内负压，会将大量玻璃微粒吸入药液）。稀释剂选择不当：如使用的部分中草药针剂发生输液反应较多。,输液操作因素,采用封闭式输液，若进气针过滤装置不良或使用短针头，可将空气中的细菌和尘粒随之带进药液造成污染操作前后的手卫生不当，可直接造成二次污染 无菌操作观念不强；配药间及输液间空气洁净度不合要求； 碘酒、酒精浓度过低、消毒剂不合格都能造成消毒不彻底; 针头未顺利刺入，反复同一针头试刺可使输液被细菌污染; 另外留置针污染，肝素液污染都也可诱发输液反应。输液的速度不当诱发输液反应 静脉滴注速度过快，单位时间内进入体内的内毒素量因短时冲击累积可能超过个体耐受阈值，体质虚弱或敏感患者引发输液反应。,输液器材的质量一次性输液(血)器及注射器被微生物污染的情况时有发生，且储存期愈长污染率愈高 塑料管中未塑化的高分子异物，或因生产环境、生产过程中切割组装等磨擦工艺带入的机械微粒也能成为热原气候因素天气多变，冷暖交替时空气潮湿容易出现输液反应。人体适应能力及耐受能力下降。,个体差异,病情因素：输液反应与病情有密切的关系。特别是感染性病人 感染性疾病是由致病微生物引起。微生物在体内增殖中，会产生内毒素。液体与血中致热原迭加可能使内毒素量超标，更易引起输液反应体质因素：l0周岁以下儿童和60周岁以上的老人 体质较差、免疫力较低的群体，出现输液反应机率相应增多,常见的输液反应症状,过敏性休克,血清样反应,发热反应,静脉炎,循环负荷过重(肺水肿),血管迷走性晕厥,输液反应 症状,过敏性休克临床表现：大汗淋漓、四肢厥冷、呼吸困难、发绀、血压下降和昏迷等。 在注药后数秒钟发生，或在数分钟至半小时后及在连续用药过程中发生。抢救措施：立即肌注肾上腺索051 mg，并每隔1530 min反复用药。 危重者加入25葡萄糖液2Oml中缓慢静推，静滴氢化可的松300400mg，24h内总量可达l000mg，症状缓解再逐渐减量或停药。 对气管持续痉挛并出现呼吸困难者给予氨茶碱静注、喷雾吸入05舒喘灵溶液并配合吸氧。因喉头水肿引起呼吸道梗阻者作紧急气管切开。 血压过低用阿拉明或去甲肾上腺素分别加入5葡萄糖溶液250500ml中静滴血清样反应 通常于用药7l0d(速发型l48h)内发生。临床表现：有发热、关节疼痛、荨麻疹、全身淋巴结肿大，嗜酸性粒细胞增多、短暂性蛋白尿、血流加速等 严重者可发生血管神经性水肿、脑水肿和喉头水肿，可危及生命治疗措施：立即停止原治疗，重症者静滴氢化可的松300400mg，肌注氯苯那敏(扑尔敏)lO20mg或非那根2550mg次，病情缓解后改口服，用量分别为l2525mg次和0510mg次，13次天。,发热反应：常因输入致热物质(死菌、游离菌体蛋白、药物成分不纯、消毒保存不良等)而引起。临床表现：主要表现为发冷、发热，轻者38左右严重时寒颤，高热达4O以上，并有头痛、恶心、呕吐、脉速等全身症状。治疗措施：轻者减慢滴注速度，保暖，重者停止输液，对症处理 出现输液反应早期可皮下注射肾上腺素，或用苯海拉明或非那根肌肉注射。 较重者，用地塞米松加入葡萄糖溶液中静脉推注，或用氢化可的松加入生理盐水静滴。 胸闷、憋气和呼吸困难者，立即给予氧气吸入 出现烦躁不安时可肌肉注射安定或苯巴比妥钠,血管迷走性晕厥： 俗称“晕针”。紧张，穿刺刺激，体位不适等致外周血管阻力急骤降低，周围血管扩张而不伴随心脏搏血量的增加，脑血流量减少，从而产生晕厥临床表现： 头昏、眼发黑、面苍白、冷汗、恶心、继而晕厥、意识丧失、血压下降、脉搏缓慢治疗措施： 平卧，数分自然消失、脉搏缓慢低于4O次分肌注阿托品和吸氧,循环负荷过重(肺水肿)： 输液速度过快或短时间输入过多液体所致临床表现： 呼吸困难、气急、胸闷、咳嗽、泡沫痰、两肺湿罗音治疗措施： 停液，取坐位或半坐位，两腿下垂，减少静脉回流，减轻心脏负担 给氧(2O3O酒精湿化，降低泡沫表面张力，减轻呼吸道症状) 必要时遵医嘱可给氨茶碱加5O葡萄糖缓慢静注，或速尿20mg加入5O葡萄糖2Oml缓慢静注,发生输液反应时的应对措施,静脉药物配制中心（PIVAS）,静脉药物配置中心(Pharmacy Intravenous Admixture Services，PIVAS为其缩写)是指在符合GMP(药品生产质量管理规范)标准、依据药物特性设计的操作环境下、经过药师审核的处方、由受过培训的药护技术人员严格按照标准操作规程进行全静脉营养、细胞毒性药物和抗生素等静脉药物的配置，为临床医疗提供优质的服务，保证静脉输液的无菌性、相容性和稳定性，确保病人的用药安全。,建立静脉药物配制中心（PIVAS）,全密闭药物配置,药物配置传统配置模式,药物配置传统配置模式的缺点,静脉药物配置中心（ PIVAS ）,1969年，世界上第一个PIVAS：美国俄亥俄州立大学,当时没有相关标准，基本条件只有： 水平层流台 手推车 电动打字机,3.1 PIVAS发展历程及现实意义,1999年上海静安区中心医院建立了我国首家PIVAS,国内发展情况,无菌操作区域内空气的洁净度为1万级在静脉配置的核心区域的空气洁净度应达到100级,1、帽子 2、口罩 3、洁净服4、鞋套 5、防护镜 6、手套7、生物安全柜；对操作者进行有效的职业防护,PIVAS人员基本构成,药师主要工作：收方、审方、发药、审核、药品请领、药品保管、药品信息维护等，发现药品质量问题和不合理用药等情况及时与相关部门及人员联系，进行合理的处理等。护士主要工作：摆药、核对药品名称数量、无菌加药、成品输液核对、工作间及用具的清洁消毒等。工勤人员主要工作：将配置好的静脉输液成品按时送往各病区，打扫环境卫生,生物安全柜原理,生物安全柜属于垂直层流台，通过层流台顶部的高效过滤器，可以过滤99.99%的0.3m以上的微粒，使操作台空间形成局部100级的洁净环境，并且通过工作台面四周的散流孔回风形成相对负压，因此，不应当有任何物体阻挡散流孔，包括手臂等。,水平层流净化台,PIVAS操作环境及工作流程,肠外营养药物和其他药物的配置，需要在层流净化台中进行。,注意事项,1.青霉素类药品登记配置时间，发药时间，及临床接收时间，保证患者在规定时间内用药。2. TPN配置时严格按照配置顺序，充分混匀，避免局部浓度过高。3.避免在洁净空间内进行剧烈的动作，避免在配置时咳嗽、打喷嚏或说