休克的复苏治疗：欧洲共识

休克的复苏治疗欧洲共识：有何改变？,2014年12月Intensive Care Medicine杂志发表欧洲危重病医学会有关休克及血流动力学监测的新共识44 条意见通过 4 种方式进行描述1.定义2.推荐意见3.最佳临床实践4.事实陈述,ESICM循环休克的内容,1.休克的定义、病理生理学、特征及流行病学2.休克的诊断3.如何及何时进行心功能及血流动力学监测4.前负荷及容量反应性的监测5.心功能及心输出量的监测6.微循环监测,1.休克的定义、病理生理学、特征及流行病学,休克的定义、病理生理学、特征及流行病学,休克的类型及特征,低血容量性心源性：心肌收缩功能障碍或恶性心律失常 低血流状态梗阻性：肺栓塞、张力性气胸、心包填塞分布性：脓毒症、过敏性或神经源性 高动力状态四种类型的休克特征经常重叠ICU患者常由一种休克类型发展至另一种类型的休克,ESICM循环休克的内容,1.休克的定义、病理生理学、特征及流行病学2.休克的诊断3.如何及何时进行心功能及血流动力学监测4.前负荷及容量反应性的监测5.心功能及心输出量的监测6.微循环监测,休克的诊断:普遍性问题低血压及休克Lac、SVO2、SCVO2及其他灌注指标,休克的诊断:普遍性问题,休克的诊断:低血压及休克,低血压与休克,收缩压95mmHg诊断失血性休克，敏感性非常低多个研究显示，感染性休克患者尽管存在组织灌注证据，但早期血压正常范围感染性休克患者如乳酸正常范围，即使持续血压偏低，对死亡率影响也有限,休克的诊断: Lac,感染性休克，乳酸大于1.5mmol/L，病死率即显著增加,休克的诊断: SvO2、ScvO2,氧输送（DO2）是心脏单位时间内向外周组织输送的氧的体积 DO2=COCaO210 =CO（Hb1.34SaO2+0.003PaO2） 氧耗（VO2）是机体对氧的实际消耗量 VO2 =CO（CaO2-CvO2）10=CO Hb 1.34 （SaO2SvO2）+0.003 （PaO2PvO2)生理状态下，DO2在一定范围内变化时，VO2保持不变（独立性）DO2降至临界水平以下时，DO2的变化引起VO2明显变化组织低灌注细胞缺氧无氧酵解血乳酸水平SvO2：混合静脉血饱和度，正常60%75%ScvO2：中心静脉血氧饱和度，比SvO2高5%15%ScvO2低提示DO2不足，尤其在合并高乳酸血症时,SvO2 与 ScvO2,Intensive Care Med (2013) 39:16531655,休克的诊断: SvO2、ScvO2、Pcv-aCO2,休克的诊断: Pcv-aCO2,PcvaCO2与心功能相关性良好推荐复苏目标Pcv-aCO26mmHg,Minerva anestesiol 2006;72:597-604Intensive Care Med (2013) 39:16531655,反映微循环灌注流量及组织清除CO2的能力,ESICM循环休克的内容,1.休克的定义、病理生理学、特征及流行病学2.休克的诊断3.如何及何时进行心功能及血流动力学监测4.前负荷及容量反应性的监测5.心功能及心输出量的监测6.微循环监测,如何及何时进行心功能和血流动力学监测,判断休克类型选择治疗手段评估患者的治疗反应,判断休克类型,休克治疗的四个阶段,N Engl J Med 2013;369:1726-34.,治疗措施的选择：目标血压,治疗措施的选择：目标血压,没有指征常规将MAP维持在高水平较高的MAP可能降低慢性高血压患者肾功能损伤的发生率及肾脏替代治疗的需求,治疗措施的选择：目标血压,对于感染性休克患者而言，大部分 MAP 在 65 mmHg 左右已足够。但是对于有高血压史的患者而言，保持较高的MAP 水平，其AKI的发生率会降低,治疗措施的选择：改善灌注的治疗措施,强心药物：多巴酚、左西孟旦、中成药,改善灌注的治疗措施,评估治疗反应,动脉压的变化对于评价治疗反应性没有预测价值，因为它由血管紧张度决定脉压与每搏量有关，因此脉压的变化也不能很好的评价治疗反应性CVP或收缩末期容积的升高仅反映了前负荷得到了良好改善，但它们对于辨别患者是否对于液体复苏有容量反应性（如CO的增加）并没有帮助,评估治疗反应,ESICM循环休克的内容,1.休克的定义、病理生理学、特征及流行病学2.休克的诊断3.如何及何时进行心功能及血流动力学监测4.前负荷及容量反应性的监测5.心功能及心输出量的监测6.微循环监测,评价治疗反应性,容量反应性：是指快速输液后每搏输出量（SV）或心输出量 （CO）随之增加的现象。 反映扩容后的效果或前负荷的储备，是前负荷与心功 能状态的综合反映。 容量反应性好：扩容治疗后心排血量(CO)或每搏输出量(SV)较前 明显增加(1015) 。,液体反应性阳性只是反映了患者心输出量对于输液是否有反应，并不意味着患者就需要输液，这是两个不同的概念优化液体治疗是休克患者血流动力学治疗的重要组成部分，液体复苏时需要始终关注这两个问题： （ 1）目前的临床情况通过提高心输出量能否完全或部分解决 （ 2）液体复苏治疗能否有效实现以上目标CVP或PAOP是反映右室和左室前负荷压力的常用指标通过跨肺热稀释法或心脏超声检查获得的容量指标也可用于评估心脏前负荷,监测前负荷和液体反应性,监测前负荷和液体反应性,多种动态监测指标，如PPV和SVV有助于鉴别前负荷对血流动力学指标的影响特别是无自主呼吸且为窦性心律的机械通气患者，能准确预测液体复苏反应性多普勒技术或超声心动图主动脉血流变异度、下腔静脉塌陷率或扩张率，可在床旁评估血流动力学容量负荷试验、直腿抬高试验（PLRT）,监测前负荷和液体反应性,监测前负荷和液体反应性,ESICM循环休克的内容,1.休克的定义、病理生理学、特征及流行病学2.休克的诊断3.如何及何时进行心功能及血流动力学监测4.前负荷及容量反应性的监测5.心功能及心输出量的监测6.微循环监测,监测心功能和心输出量,心脏超声检查虽不能提供连续血流动力学数据，但仍是床旁心功能评价的最佳方法心脏超声 3 点优势：（ 1）判断休克类型；（ 2）选择治疗方案；（ 3）评估液体反应性。,监测心功能和心输出量肺动脉导管-有争议,JAMA. 2005;294:1664-1670,危重患者留置肺动脉导管，既没有增加死亡率和住院时间，也不能改善预后,监测心功能和心输出量,经肺热稀释法非校准动脉脉搏波形分析监测仪食道超声生物电阻抗描记技术,ESICM循环休克的内容,1.休克的定义、病理生理学、特征及流行病学2.休克的诊断3.如何及何时进行心功能及血流动力学监测4.前负荷及容量反应性的监测5.心功