护理文书的书写规范及要求PPT.ppt

护理文书的书写规范及要求2019年08月22日 贵州省卫生厅关于印发 贵州省护理文件书写规范 试行 的通知 黔卫发 2013 15号 各市 自治州卫生局 厅直属各医院 为进一步加强我省临床护理工作 规范护理文件 简化护士书写内容 提高护理质量 根据 卫生部关于印发 病历书写基本规范 的通知 卫医政发 2010 11号 卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书通知 卫办政发 2010 125号 和 卫生部关于加强医院临床护理工作通知 卫医政发 2010 11号 的有关规定 我厅组织有关专家制定了 贵州省护理文件书写规范 试行 现印发给你们 请遵照执行 贵州省卫生厅 一 护理文书书写的概述 一 护理文书书写是护理人员在医疗护理活动过程中形成的文字 符号 图表等资料的总称 是护士工作行为记录的文字资料 也是各项护理活动及病情观察的客观记录 二 护理文书书写的书写内容 包括填写体温单 医嘱单 护理记录单和病区交班报告 二 病历规范书写的重要性是刑事或者民事伤害案件中的证据是商业保险理赔的根据是医保付费凭据是医疗鉴定依据是医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据 医疗纠纷中是否承担相关责任的依据 是医院加强医疗质量进行内部监督管理的需要 三 护理文书书写基本要求及保管 基本要求1 护理记录书写必须及时 客观 真实 准确 完整 内容简明扼要 使用医学术语 2 护理文件书写应当采用红 蓝 黑墨水或碳素墨水书写 文字工整 字迹清晰 表述准确 语句通顺 标点正确 记录者签全名 3 不得采用刀片刮护理文件或粘 涂等方法掩盖或去除原来的字迹 三 护理文书书写基本要求及保管 基本要求4 实习护士 试用期护士书写的护理记录 应当经过本医疗机构注册的护士审阅 修改并签名 5 护理记录书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间 采用24小时制记录 三 护理文书书写基本要求及保管 二 保管1 住院病历保存30年 门 急 诊病历保存15年 四 护理文书 体温单 一 体温单内容 包括患者姓名 年龄 性别 科室 床号 入院日期 住院病历号 或病案号 住院日期 手后天数 体温 脉搏 呼吸 血压 大便次数 出入液量 体重 住院天数等 二 体温单的书写要求 1 体温单楣栏项目 日期及页数均用蓝黑 碳素墨水笔填写 数字除特殊说明外 均使用阿拉伯数表述 不书写计量单位 各眉栏项目应填写齐全 字迹清晰 2 住院日期 住院日期首页第1日及跨年度第需填写年 月 日 如 2018 01 26 每体温单的第1日及跨月的第1日需填写月 日 01 26 其余只填写日期 四 护理文书 体温单 二 体温单的书写要求 3 住院天数 自入院当日开始计数 直至出院 4 手术后天数 用红钢笔填写 自手术次日开始计数 连续书写14天 若在14天内进行第2次手术 则将第1次手术天数作为分母 第2次手术天数作为分子填写 5 患者 外出 拒测 等应如实记录 四 护理文书 体温单 三 体温 脉搏 呼吸描记栏的记录要求 1 体温 正常腋温36 37 大于37 为发热 1 40 42 之间的记录 应当用红色笔在40 42 之间纵向填写患者入院 转入 手术 分娩 出院 死亡等除手术不写具体时间外 其余均按24小时制 精确到分钟 转入时间由转入科室填写 死亡时间应当以 死亡于X时X分 的方式表述 2 体温符号 口温以蓝 表示 腋温以蓝 表示 肛温以蓝 表示 3 每小格为0 2 按实际测量度数 用蓝色笔绘制于单35 42 之间 相邻温度用蓝线相连 四 护理文书 体温单 三 体温 脉搏 呼吸描记栏的记录要求 1 体温 正常腋温36 37 大于37 为发热 4 体温不升时 可将 不升 二字写在35 线以下 外出 也在35 线以下注明 5 体温为38 5 采取物理降温 30分钟后测量的体温以红圈 表示 划在物理降温前温度的同一纵格内 以红虚线与降温前温度相连 若复测体温比之前高 不在体温单上绘制 只在护理记录单上记录就行 6 新入院病人 手术病人连续测3天 3次 d 即06 14 18点 体温正常后改为1次 d 14 00 发烧病人测Q4h连续测3天 体温正常后改为1次 d 四 护理文书 体温单2 脉搏 正常60 100次 分 1 脉搏符号 以红点 表示 每小格为4次 分 相邻的脉搏以红直线相连 心率用红 表示 两次心率之间也用红线相连 2 脉搏与体温重叠时 先划体温符号 用红色笔在体温符号外划 四 护理文书 体温单3 呼吸 正常16 20次 分 1 用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数 如每日记录呼吸2次以上 应当在相应的栏目内上下交错记录 第1次呼吸应当记录在上方 2 使用呼吸机患者的呼吸以 表示 在体温单相应表格中用黑笔画 四 护理文书 体温单4 特殊项目栏包括 血压 入量 出量 大便 体重 身高等需观察和记录的内容 1 血压 单位 mmHg 记录方式 收缩压 舒张压 130 80mmHg 新入院患者当日应当测量并记录血压在相应格内 如为下肢血压应当标注 如多次测量血压时 只记录08 00和16 00 其余的在护理记录体现 6岁及以上测量BP并记录 翻页要测量登记 2 入量 以ml为单位 包括饮水量 饮食量 输液量 输血量等 在07 00记前一日24小时总入量记录在相应栏内 每天记录1次 也可用分子式记录 分子为出量 分母为入量 1000 1500ml 每隔24h记录1次 四 护理文书 体温单4 特殊项目栏包括 3 出量 以ml为单位 包括尿量 大便 呕吐物 血液 引流液 汗液等 尿量 正常成人尿液为1000ml 2000ml 天 平均1500ml 天 记前一日24小时总尿量 每日07 00总结 排尿符号以 C 表示 尿失禁以 表示 例如 1500 C 表示导尿者排尿1500ml 四 护理文书 体温单4 特殊项目栏包括 大便 1 记录前一日大次数 1次 天 记录在相应日期栏内 2 患者无大便 以 0 表示 大便失禁以 表示 人工肛门以 表示 灌肠后大便以 E 表示 分子记录大便次数 例如 1 E表示灌肠后排便1次 0 E表示灌肠后无排便 4 2E表示灌肠2次后 排便4次 入院当日体温单不记录大便 但新生儿出生当天体温单要记录大便 四 护理文书 体温单5 体重 1 以kg为单位 2 新入院当日记录 包括转入病人 体温单翻页记录 根据病情及医嘱记录 不能下床病人在体重栏内注明 卧床 车入 卧床后病人能下床要补记录体重在相应时间栏内 四 护理文书 体温单6 身高 1 以cm为单位 2 一般以新人院患者当日测量身高并记录 7 皮试栏注明皮试结果8 空格栏 可作为需观察增加内容和项目 如记录管路情况等 四 护理文书 医嘱单 一 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令 医嘱单分为长期医嘱单和临时医属单 下达医嘱必须在15min内执行 不得执行同步医嘱 1 医嘱内容应当准确 清楚 每项医嘱只包含一个内容 并注明医嘱起始和停止的时间 应当具体到分钟 2 一般情况下 医师不得下达口头医嘱 只有在抢救急危患者或手术过程中需要下达口头医嘱时 护士应复诵一遍 双方确定无误后方可执行 抢救结束后 医师应当即刻据实补记医嘱 抢救记录必须在6h内完成 3 医嘱不得涂改 4 执行双人查对制度 每周大查对一次 护土长负责监督落实 四 护理文书 医嘱单 二 医嘱单记录存在的问题 1 医嘱处理不当 2 盲目执行口头医嘱 3 医嘱单执行者与签名者不符 4 执行同步医嘱 四 护理文书 护理记录单 一 护理记录类型包括 一般护理记录 危重护理记录 手术护理记录 专科护理记录 二 护理记录的病人包括 病危 或 病重 的患者 新入院 围手术期患者 病情不稳定的一般患者 特殊用药及治疗的患者 如 产前用缩宫素 静脉化疗 透析 介入治疗 输血等 四 护理文书 护理记录单 三 书写依据 按病情及医嘱记录 四 内容包括及时限 1 病人基本信息及时间2 病人主诉 症状 体征 健康指导 治疗经过及效果 特殊用药及护理效果 情绪特别不稳定 意外事件的发生及处理经过 三天未解大便 阳性体征要有跟踪记录 3 首次护理记录在医嘱开后30分钟内完成 危重病人随时记录 一级护理1次 每班 二级护理2次 周 四 护理文书 病区交班报告病区交班报告是由值班护士书写的书面交班报告 其内容为值班期间的情况及患者病情的动态变化 一 交班内容 出院 入院 死亡患者 新人院患者 危重患者 有异常情况以及做特殊检查或治疗患者 手术患者 产妇 老年 小儿及生活不能自理的患者 四 护理文书 病区交班报告 二 书写顺序1 用蓝 黑 碳素笔填写眉栏 2 先写离开病区的患者 出院 入院 死亡 在写进入病区患者 最后写本班重点患者 同一栏内的内容 按床号先后顺序书写报告 四 护理文书 病区交班报告 三 书写要求1 应在经常巡视和了解患者病情上认真书写 2 书写内容应全面 真实 简明扼要 重点突出 3 子迹清楚 不到随意涂改 粘贴 日间用蓝 黑 笔书写写 夜间用红笔书写 4 填写时 先写姓名 床号 住院病历号 诊断 再简要记录病情 治疗和护理 5 对新入院 转入 手术 分娩患者 在诊断的右下角分别红笔注明 新 转入 手术 分娩 危重患者用红笔注明 危 或红笔 6 写完后 注明页数并签全名 7 护士长应对每班病区交班报告进行检查 符合质量后签全名 五 护理文书书写建议1 加强工作责任心 对病人要有爱心 2 加强基础护理学习 3 加强专科护理学习 4 多写 多思考 多问 多做笔记 多总结经验 5 养成检查记录的好习惯 包括自己和别人写的 减少错误 避免事故 提高工作质量 案例分析一 当班护士小李只把输液签字当成了一个必须完成的手续 未认真对待 信手签的字到底签在了哪一组 自己并未考虑 本来输入的5 葡萄糖500ml加硫酸镁7 5G输液泵泵入30滴 分 却签字在0 9 氯化钠100ml加头孢唑林钠1g这组上 请问当班护士小李在这过程中存在哪些问题 分析原因 1 不重视医嘱执行后的签字环节 把签字理解为不重要 无所谓 2 查对制度落实不力 所有的护士都清楚 为患者执行操作前 操作中 操作后均须查对 但在执行过程中往往会有 打折 现象 本案例中 当班护士小李在加药操作后未认真核对 整改措施 1 为患者输液前 向患者解释清楚所加药物的名称 剂量 药理作用等 让患者及家属心中有数 加药静点后在输液卡正确的位置 签上确切的时间和执行人姓名 并注意核实 2 发现患者病情变化时 积极处理 配合抢救 3 事件发生后 安慰家属 稳定其情绪 4 加强护患