机械通气模式(杜斌).ppt

加强医疗病房 ICU 中如何应用机械通气 多中心描述性研究结果 ICU中的机械通气 前瞻性研究参加国 阿根廷 巴西 加拿大 智利 西班牙 乌拉圭和美国共计412个ICU4152名患者ICU的床位使用率中位数为83 1638名 39 患者接受机械通气治疗 ICU中的机械通气 机械通气的适应症急性呼吸功能衰竭66 ARDS8 慢性呼吸功能衰竭急性加重13 昏迷15 神经肌肉疾病5 ICU中的机械通气 人工气道气管插管75 经口气管插管96 经鼻气管插管4 气管切开24 面罩1 ICU中的机械通气 ICU中的机械通气 呼吸机的设置定容通气时的潮气量9ml kg压力支持通气时压力支持水平19cmH2O呼气末正压 PEEP 5cmH2O ICU中的机械通气 ICU中的机械通气 机械通气的模式 选择机械通气各种模式的目的改善气体交换增加患者舒适性加速自主呼吸的恢复 机械通气的模式 机械通气模式 指令通气 同步指令通气 有支持的自主呼吸 完全自主呼吸 患者的呼吸功 呼吸机的呼吸功 机械通气模式 完全休息 大量体力消耗 模式的选择 仅仅是医生的选择 定容通气 其他名称容量控制 volumecontrol 辅助 控制 A C assist control 参数设定一般 FiO2 PEEP Triggersensitivity特殊 f Vt Pause flowpattern 机械通气的模式 参数MVVtf frequency FlowTinspTtotalInsp I E 公式MV fxVtVt flowxTinspTtotal 60 fTinsp TtotalxInsp I E Tinsp Ttotal Tinsp 定容通气时潮气量和呼吸周期的设定 机械通气的模式 定容通气时潮气量和呼吸周期的设定 机械通气的模式 定容通气时潮气量的选择10 15mL kg8 12mL kg6 8mL kg 流量时间曲线 ACCELERATING DECELERATING SINE SQUARE 压力时间曲线 吸气 呼气 Paw cmH2O Time sec TI TE 容量时间曲线 吸气 呼气 Time sec Volume ml TI 机械通气的模式 pressure flow 气道峰压 Ppeak 平台压 Pplat PEEP 定容通气 VCV 机械通气的模式 呼吸力学监测 1 呼吸系统的顺应性动态顺应性Crs dyn 静态顺应性Crs st 肺顺应性下降 Time sec Paw cmH2O NormalPPlat NormalCompliance IncreasedPPlat DecreasedCompliance Normal PIP 机械通气的模式 呼吸系统的顺应性 1ml mmHg kgBWt 新生儿3 5ml mmHg婴儿10 20ml mmHg儿童20 40ml mmHg成人70 100ml mmHg 机械通气的模式 静态顺应性无肺部疾患的气管插管患者50 70ml mmHg动态顺应性极少应用 机械通气的模式 导致顺应性下降的原因肺实质改变ARDS 支气管 肺炎 肺水肿 纤维化表面活性物质功能障碍ARDS 肺泡肺水肿 肺不张 误吸肺容量减少气胸 膈肌抬高 机械通气的模式 pressure Ppeak Pplat Pzf 吸气阻力 Raw 机械通气的模式 呼吸力学的监测 2 吸气阻力Raw or 容量重新分布粘弹性stressrelaxation 组织阻力气道阻力 气道阻力增加 Paw cmH2O NormalPPlat NormalCompliance IncreasedPIP IncreasedPTA increasedAirwayResistance 机械通气的模式 呼吸力学的监测 2 吸气阻力Hagen Poiseuille定律 P flowx8 l r4层流Venturi定律 P flow2xK l r2湍流 机械通气的模式 气道阻力 正常值新生儿30 50mmHg l sec婴儿20 30mmHg l sec儿童20mmHg l sec成人2 4mmHg l sec 机械通气的模式 导致气道阻力增加的原因分泌物过多 分泌物潴留粘膜水肿 哮喘 气管炎 肺水肿 肺气肿 气道压迫 异物肿瘤所致狭窄 机械通气的模式 呼吸力学的监测 3 时间常数 RxC测定肺组织充盈或排空的速度反映肺组织对压力变化的反应速度 机械通气的模式 Pressure 吸气相 呼气相 Time Tau 机械通气的模式 呼吸力学的监测 3 时间常数 PA t Pplat PEEP e kte 2 718k 1 1 RxC 机械通气的模式 时间常数成人 正常值 2x0 10 0 20 术后气管插管成人患者5x0 06 0 30 COPD成人患者15x0 06 0 90 ARDS成人患者8x0 03 0 24 ARDS患儿5x0 01 0 05 呼出气残余Tau容积容积00 100 163 37 395 5 599 9 0 1 机械通气的模式 pressure flow PEEP Paw 肺泡压Palv 37 Time 机械通气的模式 肺泡的呼吸力学分类快反应肺泡 时间常数较小 慢反应肺泡 时间常数较大 c C r R 机械通气的模式 Pressure Flow Peak Plateau PEEP inspiration expiration Compliance low high PENDELLUFTduringthePlateauPhase 机械通气的模式 Pressure Flow Peak Plateau PEEP inspiration expiration Compliance low high NoPENDELLUFTbecauseofconstantflowflow 吸气触发的方式及设置 压力触发 pressuretrigger 流量触发 flowtrigger 吸气触发的方式 压力触发 P cmH2O 呼气末气道压力下降 患者开始吸气 呼吸机开始送气 吸气触发的方式 压力触发 压力触发灵敏度的设置指气道压力较PEEP下降的水平0 20cmH2O例如PEEP 0 10 Triggersensitivity 2即气道压力为 2 8 cmH2O时呼吸机开始送气 吸气触发的方式 流量触发 呼气流量 吸气管路中气体流量 吸气管路 呼气管路 呼气末 吸气触发的方式 流量触发 呼气流量 吸气管路中气体流量提示 患者开始吸气 吸气管路 呼气管路 开始吸气 吸气触发的设置 20 0 触发灵敏度 难 易 吸气触发的设置 压力触发 1to 2cmH2O流量触发 1to 3lpm 机械通气的模式 呼吸力学监测对临床的提示 1 没有自主呼吸的患者应用VCVtimeVtTiPEEPPpeakPplat10 50 50151020 50 503025Crs st 1 Pplat PEEP 机械通气的模式 呼吸力学监测对临床的提示 2 没有自主呼吸的患者应用VCVtimeVtTiPEEPPpeakPplat10 50 50151020 50 504515Raw Ppeak Pplat 机械通气的模式 容量控制通气潮气量恒定气道压力不恒定PplatCrs st Vt 吸气力量Peak Pplat气道阻力 吸气流量气体分布存在的问题人机对抗 机械通气的模式 患者吸气时的临床表现 Pao Peso flow a b c d a presenceoftriggeringb concavityduringinspirationc avariablePpeakd negativePesoevenafterendinspiration TIME 机械通气的模式 ARDS SEPSIS 60lpm 30lpm 60 15 Pao Peso flow 机械通气的模式 压力控制通气 PCV pressure flow 吸气压力 Pinsp PEEP 压力上升时间 压力上升时间 ChiumelloD PelosiP TacconeP etal Effectofdifferentinspiratoryrisetimeandcyclingoffcriteriaduringpressuresupportventilationinpatientsrecoveringfromacutelunginjury CritCareMed2003 31 2604 10 压力上升时间的影响 0 47 0 10 0 45 0 07 0 23 0 09 0 16 0 03 ChiumelloD PelosiP TacconeP etal Effectofdifferentinspiratoryrisetimeandcyclingoffcriteriaduringpressuresupportventilationinpatientsrecoveringfromacutelunginjury CritCareMed2003 31 2604 10 压力上升时间的影响 0 59 0 14 0 75 0 14 0 65 0 15 0 82 0 18 ChiumelloD PelosiP TacconeP etal Effectofdifferentinspiratoryrisetimeandcyclingoffcriteriaduringpressuresupportventilationinpatientsrecoveringfromacutelunginjury CritCareMed2003 31 2604 10 压力上升时间的影响 ChiumelloD PelosiP TacconeP etal Effectofdifferentinspiratoryrisetimeandcyclingoffcriteriaduringpressuresupportventilationinpatientsrecoveringfromacutelunginjury CritCareMed2003 31 2604 10 机械通气的模式 压力控制通气吸气压力恒定 气道峰压降低潮气量不恒定吸气压力 Crs st Raw吸气流量符合生理特征 有利于气体分布减少通气较好的快反应肺泡发生过度充气改善气体交换可以代偿一定程度的漏气 机械通气的模式 呼吸力学监测对临床的提示 3 没有自主呼吸的患者使用PCVtimeTiPEEPPinspVt10 50100 520 50100 3气道阻力抑或顺应性改变造成 机械通气的模式 压力支持通气 PSV pressure flow InspiratoryPressure Pinsp PEEP 吸气触发 呼气触发 机械通气的模式 压力支持通气 PSV 患者触发吸气流量依赖于预设的吸气压力吸气流量下降到峰流量的25 以下 吸气即终止潮气量在一定程度上由患者的吸气力量决定 呼气触发灵敏度 机械通气的模式 吸气峰流量 25 15 45 压力支持通气呼气触发灵敏度 Tinsp 呼气触发灵敏度的影响 ChiumelloD PelosiP TacconeP etal Effectofdifferentinspiratoryrisetimeandcyclingoffcriteriaduringpressuresupportventilationinpatientsrecoveringfromacutelunginjury CritCareMed2003 31 2604 10 机械通气的模式 Pao flow V TIME 机械通气的模式 TIME TriggerWindow setTIMV Pao flow v SIMV PSV 机械通气的模式 SIMV触发窗的确定设定的SIMV周期TIMV的后25 设定的TIMV 60 SIMV频率触发窗 60 CMV频率 机械通气的模式 80 TIME Ti Ti Te Te Pao flow a 吸气流量波形的影响 机械通气的模式 0 2 0 2 Y Z X Palv Palv Palv Pao Pao Pao TRIGGEREDSENSITIVITY TRIGGEREDSENSITIVITY 内源性PEEP的影响 患者的处理 患者的分类呼吸力学及气体交换正常严重气流阻塞慢性呼吸功能衰竭急性加重急性缺氧性呼吸功能衰竭肺或胸廓限制性疾病 患者的处理 呼吸力学和气体交换正常的患者 机械通气的原因中枢驱动力的缺乏药物过量 脑干结构损伤神经肌肉疾病高位颈髓损伤 急性特发性脊髓炎 重症肌无力休克治疗中的辅助疗法过度通气颅脑损伤后ICP升高的治疗 患者的处理 呼吸机的最初设置 患者的处理 严重气流梗阻的患者哮喘持续状态吸入性损伤主气道病变 患者的处理 严重气流梗阻的患者常规进行较深程度的镇静 伴或不伴肌松减少氧耗降低气道压力减少意外拔管的危险 患者的处理 呼吸机的最初设置 严重气流梗阻 内源性PEEP过高肺泡过度膨胀胸腔内压过高 回心血量减少 休克降低内源性PEEP的方法延长呼气时间增加吸气流量降低呼吸频率外源性PEEP 患者的处理 增加流量不能显著延长呼气时间TEVtRRflowTE0 515603 500 5151203 750 514603 80提示降低分钟通气量对于减少内源性PEEP的重要作用 延长呼气时间治疗哮喘持续状态 目的 评价哮喘持续状态患者降低呼吸频率对动态过度充盈 DHI 的影响气道平台压患者 12名因严重哮喘接受机械通气患者设置 定容通气 潮气量613 100mL 吸气流速79 4L min 分钟通气量约10L min干预 呼吸频率18 12 6bpm LeathermanJW McArthurC ShapiroRS Effectofprolongationofexpiratorytimeondynamichyperinflationinmechanicallyventilatedpatientswithsevereasthma CritCareMed2004Jul 32 7 1542 5 延长呼气时间治疗哮喘持续状态 LeathermanJW McArthurC ShapiroRS Effectofprolongationofexpiratorytimeondynamichyperinflationinmechanicallyventilatedpatientswithsevereasthma CritCareMed2004Jul 32 7 1542 5 患者的处理 严重气流梗阻的患者通过应用外源性PEEP对抗内源性PEEP存在患者触发时外源性PEEP应不超过内源性PEEP的85 患者的处理 严重气流梗阻的患者叹息 并不需要气道压力上限报警 75cmH2O减速气流 不推荐使用呼吸机工作 更佳 Paw 患者病情可能更差 内源性PEEP 积极的胸部物理治疗 CPT 清除粘液栓保持气管插管的通畅 患者的处理 慢性呼吸功能衰竭急性加重患者与哮喘患者不同COPD患者吸气阻力 相对较轻 Ppeak并不很高呼气气流受限 内源性EEP常见 患者的处理 慢性呼吸功能衰竭急性加重患者插管时低灌注 心动过速 低血压 常见暂时中断机械通气并进行扩容 患者的处理 慢性呼吸功能衰竭急性加重的患者机械通气的目的使患者和呼吸肌肉得到36 72小时的充分休息适当的低通气 患者的处理 呼吸机的最初设置 患者的处理 急性缺氧性呼吸功能衰竭的患者机械通气的目的减少分流避免氧中毒选择不加重肺损伤的机械通气模式 患者的处理 急性缺氧性呼吸功能衰竭的患者PEEP的调整最小PEEP法FiO2 0 6时保持SaO2 90 的最小PEEP肺开放静态P V曲线的低位转折点以上2cmH2O 患者的处理 肺或胸廓限制性疾病的患者肺部疾