常用急救基本技术

常用急救基本技术,宁夏回族自治区第五人民医院急诊科 李铁亮,第一节 气管内插管术,【学习目标】 阐述气管内插管的目的；说出气管内插管的适应症、禁忌症；能够按照临床思维方法对需要进行气管内插管的患者进行准确的判断和及时必要的处理。,【适应症】1.呼吸功能不全或呼吸窘迫综合症。2.呼吸道分泌物较多不能自行咳出。3.呼吸心跳骤停，新生儿窒息复苏。4.气管切开。5.大手术。,【禁忌症】1.气道炎症，喉头血肿，水肿，出血。2.咽喉部烧灼伤，肿瘤或异物。3.主动脉瘤压迫气道。4.各种下呼吸道分泌物潴留。5.颈椎骨折脱位。,【物品准备】1.喉镜2.气管导管3.导管管芯4牙垫，注射器，胶布等,【操作方法】1.经口明视插管术体位开口暴露会厌显露声门插入气管导管确认气管插管部位固定气囊充气吸痰呼吸机或简易呼吸器辅助呼吸,2.经鼻明视插管术术前检查术前准备体位及操作步骤同前,3.经鼻腔盲探气管内插管方法将气管导管经鼻腔在非明视条件下，插入气管内。1.插管时必须保留自主呼吸，可根据呼出气流的强弱来判断导管前进的方向。2.以1%丁卡因作鼻腔内表面麻醉，并滴入3%麻黄素使鼻腔粘膜的血管收缩，以增加鼻腔容积，并可减少出血。,3.选用合适管径的气管导管，以右手持管插入鼻腔。在插管过程中边前进边侧耳听呼出气流的强弱，同时左手调整病人头部位置，以寻找呼出气流最强的位置。4.在声门张开时将导管迅速推进。导管进入声门感到推进阻力减小，呼出气流明显，有时病人有咳嗽反射，接麻醉机可见呼吸囊随患者呼吸而伸缩，表明导管插入气管内。5.如导管推进后呼出气流消失，为插入食道的表现。应将导管退至鼻咽部，将头部稍仰使导管尖端向上翘起，可对准声门利于插入,【注意事项】 1、动作轻柔、准确，以免损伤牙齿甚至下颌脱位；避免导管与声门相顶，以保护声门、喉部粘膜，减少喉头水肿的发生。 2、防止牙齿脱落误吸 术前应检查患者有无义齿和已松动的牙齿，将其去除或摘掉，以免在插管时损伤或不小心致其脱落、滑入气道，引起窒息和危及生命。 3、防止气囊漏气、破裂，影响患者通气质量及气管导管滑脱。 4、气管导管不宜插入过深或过浅，过深易进入单侧支气管，过浅易脱落。 5、防止插管意外 气管插管时，由于迷走神经反射，有可能造成患者的呼吸，心搏骤停，特别是生命垂危或原有严重缺氧、心功能不全的患者更容易发生。因此插管前应向患者的家属交代清楚，取得理解和配合。插管时应充分吸氧，并进行监测，备好急救药品和器械。,【气管内插管的并发症】1.插管操作技术不规范，可致牙齿损伤或脱落，口腔、咽喉部和鼻腔的粘膜损伤引起出血。用力不当或过猛，还可引起下颌关节脱位。2.浅麻醉下行气管内插管可引起剧烈呛咳、喉头及支气管痉挛；心率增快及血压剧烈波动而导致心肌缺血。严重的迷走神经反射可导致心律失常，甚至心跳骤停。预防方法有：适当加深麻醉，插管前行喉头和气管内表面麻醉，应用麻醉性镇痛药或短效降压药等。3.气管导管内径过小，可使呼吸阻力增加；导管内径过大，或质地过硬都容易损伤呼吸道粘膜，甚至引起急性喉头水肿，或慢性肉芽肿。导管过软容易变形，或因压迫、扭折而引起呼吸道梗阻。4.导管插入太深可误入一侧支气管内，引起通气不足、缺氧或术后肺不张。导管插入太浅时，可因病人体位变动而意外脱出，导致严重意外发生。因此，插管后及改变体位时应仔细检查导管插入深度，并常规听诊两肺的呼吸音。,第二节 气管切开术,气管切开术是在颈部中线切开气管并置入气管套管以保持患者呼吸通畅的一种手术。患者经置入的套管呼吸，可吸引出呼吸道分泌物，接触喉源性呼吸困难、呼吸功能失调、呼吸道分泌物堵塞所致呼吸困难。【适应症】1、上呼吸道阻塞 包括急性咽喉部炎症、水肿、气管异物以及喉及气管外伤伴软组织肿胀、骨折等原因引起的喉阻塞、呼吸困难。2、下呼吸道分泌物阻塞 各种原因引起的昏迷、吞咽障碍、咳嗽反射受抑制，下呼吸道分泌物不能排除。3、施行口咽、喉或颈部大手术 为保持术中及术后呼吸道通畅，可先做气管切开手术。4、辅助呼吸 已行气管插管，需较长时间呼吸机治疗者5、清除气管异物 当条件受到限制时，可经气管切开的途径取出气管异物。,【禁忌症】 1、呼吸道暂时性阻塞，可暂缓气管切开，气管切口以下阻塞着不宜切开。 2、有明显出血倾向时要慎重。【术前准备】 1、器材准备 吸引器、气管切开手术包、简易呼吸器、口罩、照明设备等。 2、严重呼吸困难者，在施行本手术前，可先行气管插管，缓解患者的呼吸困难，以免术中出现意外，又可减少纵隔气肿和气胸的发生。,【操作方法】1、体位 患者取仰卧位，颈部过伸，保持正中位，以便暴露和寻找气管。2、前颈部、胸前皮肤消毒铺单。3、2%利多卡因自甲状软骨下至胸骨上切迹于颈前中线做局部浸润麻醉。如情况紧急或患者深昏迷，可不必麻醉。4、术者用左手拇指、中指固定喉部，食指按压喉结以定位。切口有纵切口和横切口。横切口在环状软骨下3cm，双侧胸锁乳突肌前缘做横切口，长4-5cm，此切口的有点是瘢痕小，适用于颈部粗短者。分层切开皮肤、皮下组织和颈浅筋膜。纵切口自环状软骨至胸骨上切迹处做纵切口，较易找到气管。,5、用止血钳至白线处分开肌束，并将肌束向两侧分开。暴露甲状腺峡部（一般位于第2和第3气管环前壁）和气管6、将甲状腺峡部向上游离，显示第3、4、5气管软骨环，用注射器穿刺，经3、4软骨环间传入，抽吸有气，可切开2个软骨环，若已行气管插管，将导管缓慢退至切口上方，但不能拔出。7、气管切开后，立即用气管撑开器撑开，将带有导芯的气管切开专用导管插入，快速拔除导芯，插入内套管，确定是否在气管内，听诊两肺呼吸，观察有无气流从气管切开导管排出， 吸出气管内的分泌物。,8、气管切开置管成功后，向气管导管套囊充气，密封气道。9、缝合皮肤切口，放置开口纱布块，垫于导管底板下，保护伤口。气管导管两侧的系带环颈，于颈后正中打结，固定导管，其松紧以能插入两指为宜。或将套管用丝线缝合固定于皮肤上以防止套管移位或脱出。10、手术结束后术者应做术后检查，检查胸部有否皮下气肿，伤口有无出血，导管是否畅通等，若发生并发症应做相应处理。,【并发症】常见并发症有出血、气管切开后的呼吸骤停、皮下气肿、纵隔气肿或气胸、创口感染，脱管、拔管困难、气管食管瘘等。,第三节 环甲膜刺穿和环甲膜切开,环甲膜穿刺、切开是气道梗阻、严重呼吸困难来不及建立气道时开放气道的急救措施之一，可为正规气管切开术获得时间。【适应症】 1、上呼吸道梗阻； 2、喉源性呼吸困难； 3、头面部严重外伤； 4、气管插管有禁忌或无法行气管插管术。,【操作方法】 环甲膜定位：在环状软骨与甲状软骨之间正中处可触到一凹陷，即环甲膜，此处仅为一层薄膜，与呼吸道相通，为穿刺位置。,1、环甲膜穿刺 （1）患者取仰卧位，去掉枕头，肩部垫起，头后仰 （2）操作者用一根粗注射针头（16号）在行局部皮肤消毒后，以食、中指固定环甲膜两侧，右手持注射器从环甲膜垂直刺入。 （3）当针头刺入环甲膜后，即可感到阻力突然消失或落空感，并能抽出气体，患者可出现咳嗽反射。随即上呼吸道阻塞的症状缓解。 （4）有条件时先做皮肤切口，然后穿刺环甲膜并插入导管。必须选用不至损伤喉部的粗套管，其外径承认为6mm，小儿为3mm。亦可使用12号外套管针，长约5-10cm。经环甲膜穿刺进入后，将针芯取出，外套管留于气管内。 （5）当上呼吸道完全阻塞难以呼吸时，必须插入另一大口径的气管导管针为呼吸建立通路。,2、环甲膜切开术 （1）患者取仰卧位，头后仰 （2）操作者确定环甲膜位置，并对局部皮肤进行消毒 （3）固定环状软骨，在环甲膜下半部做水平皮肤切开环甲膜约1cm，并旋转90度，以保持环甲膜确实敞开。 （4）选择合适直径的带气囊气管导管插入环甲膜切口并送入气管远端 （5）安全固定导管，连接呼吸器。行机械通气，给予高浓度氧。,【并发症】 常见的并发症有出血、假道行成、食管穿孔、皮下或纵膈气肿等，应注意预防。,第四节 动、静脉穿刺置管术,一、动脉穿刺置管术【适应症】1.用于危险患者抢救，特别实重度休克的病人。2.用于某些特殊检查，如动脉造影。3.用于有创血压监测。4.用于化疗。5.动脉血气检查。,【禁忌症】出血倾向，局部感染，侧支循环差,【物品准备】穿刺针，消毒物品，麻醉药，无菌手套等。,【操作方法】1.穿刺部位 腹股沟处股动脉，肘部肱动脉，腕部桡动脉。2.操作步骤（1）暴露穿刺部位，消毒皮肤（2）戴手套，铺巾（3）穿刺（4）操作完毕，穿刺点按压，至少5分钟,【注意事项】1.严格遵循无菌原则2.严格遵守适应症3.准确选择穿刺点4.置管时间不超过4天5.留置管用肝素冲洗，避免堵管或血栓形成,二、静脉穿刺置管术,【适应症】 1、需要大量快速输液或输血而外周静脉穿刺困难，尤其是为抢救休克建立静脉输液通道； 2、需要监测中心静脉压、心血管造影、安装起搏器、血液透析临时通道的建立； 3、需做静脉营养或输入对血管有刺激性液体。【禁忌症】 1、广泛上腔静脉系统血栓形成； 2、穿刺局部有感染； 3、凝血功能障碍。,一、颈内静脉穿刺二、锁骨下静脉穿刺术三、股静脉穿刺术,一、颈内静脉穿刺 颈内静脉起于颅底基底部，走行于颈内和颈总动脉的后外侧，在前段主见转到颈总动脉前外侧。在胸锁乳突肌下端的胸骨头和锁骨头所形成的三角区内。,【操作方法】1、履行告知义务，去的患者及家属同意及配合。2、物品准备 静脉穿刺包、手套、消毒用品、注射器、生理盐水、局麻药、深静脉套管。3、取仰卧位，头左偏后仰，暴露胸锁乳突肌。4、消毒，铺无菌洞巾，2%利多卡因局部麻醉。5、穿刺点选择胸锁乳突肌下端胸骨头和锁骨头锁行程三角区的顶端。6、穿刺针斜面向上，与皮肤呈30度-40度在颈总动脉外侧穿刺，针头指向同侧乳头，穿刺过程中，通过注射器的抽吸作用保持穿刺针始终处于负压状态，直至可见回血，并确认是静脉血。7、取下注射器，同时一手指堵住穿刺针末端，以免空气进入血管内，迅速置入导丝，并拔出穿刺针。8、沿导丝将深静脉导管插入血管内，边送导管边向外撤导丝，直至导丝完全从导管末端露出。9、缝扎固定导管，并用肝素封管，敷料覆盖。,【并发症】常见并发症有气胸、空气栓塞、误穿动脉、血胸、感染、神经和淋巴管损伤等。,二、锁骨下静脉穿刺术锁骨下静脉解剖位置：锁骨下静脉起源于第一肋骨外侧缘的腋静脉，横跨第一肋骨后走行于锁骨中段后方，解剖定位在锁骨中，外1/3交界处，锁骨下1.0cm.,【操作方法】 1、履行告知义务，去的患者及家属同意及配合。 2、物品准备 静脉穿刺包、手套、消毒用品、注射器、生理盐水、局麻药、深静脉套管。 3、取仰卧位，肩部上提外展，头低位，以减少发生空气栓塞的危险。 4、消毒，铺无菌巾，局部麻醉。 5、以锁骨中点为穿刺点时，保持针尖向内偏向头端直指锁骨胸骨端的后上缘前进。与皮肤呈35度-40度角进针。约3-5cm即可到达锁骨下静脉。 6、确认穿刺针在静脉腔内后取下注射器，同时一手指堵住穿刺针末端，以免空气进入血管内。迅速置入导丝，并拔出穿刺针。 7、沿导丝将深静脉导管插入血管内，边送导管边向外撤导丝，直至导丝完全从导管末端露出。 8、缝扎固定导管，并用肝素封管，敷料覆盖。,【并发症】 常见并发症有气胸、空气栓塞、误伤动脉、血胸、感染等。如行左侧锁骨下静脉穿刺，可损伤胸导管，造成乳糜胸。,三、股静脉穿刺术 股静脉解剖位置在大腿根部腹股沟韧带下方与股动脉同行于股血管鞘内。股静脉体表定位：髂前上棘与趾骨联合连线中点下方为股动脉，内侧即为股静脉。由于此处股动脉搏动容易触及，定位标志明确，与之伴行的股静脉直径较粗大，因此行股静脉穿刺容易成功。,【操作方法】 1、履行告知义务，去的患者及家属同意及配合。 2、物品准备 静脉穿刺包、手套、消毒用品、注射器、生理盐水、局麻药、深静脉套管。 3、患者仰卧位，穿刺侧大腿外旋、外展位，膝关节稍屈曲。 4、穿刺部位消毒，铺无菌巾，1%利多卡因麻醉。 5、在腹股沟韧带中点下方两横指扪及股动脉搏动明显处，在其内侧进针。针头与皮肤成45度，并平行于动脉走向穿刺，针尖指向脐部。 6、注射器保持负压状态，见抽出静脉血后固定针头。 7、确认穿刺针位于静脉腔内后，经穿刺针置入导丝，去除穿刺针后经导丝置入导管。 8、固定导管，穿刺部位无菌敷料覆盖。,第五节 胸腔穿刺术及胸膜腔闭式引流术,一、胸腔穿刺 胸膜腔穿刺术，为常见的诊断和治疗手段之一，可明确胸腔内有无气体、血液或其他积液，并明确积液性质。抽吸胸腔内的液体和气体可以减轻对肺脏的压迫，促进肺扩张、进行胸腔内给药等。【适应症】 1、诊断性穿刺抽液，以确定胸腔积液性质； 2、穿刺抽液抽气，促进肺复张； 3、胸膜腔内注射药物。【禁忌症】 出血性疾病或有严重出血倾向的患者。,【操作方法】1.器械准备 胸膜腔穿刺针、血管钳、注射器、无菌手套、消毒盘、局麻药及废液容器。2、体位及定位 排液：患者反跨坐于靠背座椅，双前壁平放于椅背，前额伏于前臂上；穿刺点一般常在腋中线第5-6肋间或肩胛下角线第7-9肋间；排气：患者靠坐于床或椅，双臂上抬，双手抱于枕部，穿刺点于锁骨中线偏外第2-3肋间；危重或极度衰弱者：取患者较能耐受的体位，或多人帮助扶持于理想体位。,3、麻醉 抽取2%利多卡因，在穿刺点处沿肋骨上缘从外到内逐层注射麻醉，边注射边回抽，至回抽见气体或胸腔积液，退出针头，记录进入深度。4、穿刺 止血钳夹闭穿刺后所接橡胶管，左手食指与中指固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针，与皮肤垂直沿肋骨上缘缓慢进入，当感到针头抵抗感突然消失，表明穿刺针已进入胸膜腔，接50ml注射器，由助手松开橡胶管上的止血钳，紧贴胸壁用止血钳固定穿刺针，即可抽取气体和液体，并计量。5、术后处理 穿刺点局部消毒，覆盖无菌纱布压迫，胶布固定。注意有无气胸、血胸、复张性水肿等并发症。抽取的液体做必要的实验室检查。6、张力性气胸紧急情况下，如无相关设备，可在胸腔穿刺针的尾部紧扎一个橡皮指套，末端剪一小口，制成活瓣排气针。吸气时指套塌陷，避免空气进入胸腔，呼气时空气从指套小口排出。,【注意事项】1、抽液过多过快可引起急性复张性肺水肿，故首次不宜超过800ml，以后每次不超过1000ml。2、操作过程中如患者出现明显胸闷、气促、头晕、心悸等症状时，应停止操作，退出穿刺针，平躺、吸氧，必要时皮下注射0.1%肾上腺素0.3-0.5ml或对症处理。,第六节 腹腔穿刺术,【适应症】 1、腹部创伤，怀疑腹腔出血或空腔脏器破裂； 2、外伤时体征与症状、化验结果不符合，或难以用腹部以外合并伤解释着； 3、怀疑腹腔内脓肿； 4、腹水患者需抽取腹水检查，明确腹水性质，辅助诊断； 5、大量腹水（如肝硬化