浅析重症感染

流行病学,从人类一开始这场战争便没有停止。,流行病学,时间到了最近的一百年，随着科学的进步，人类终于能够有勇气、有智慧、有力量地向所有威胁人类健康的致病菌们宣战了！从一个个单枪匹马的科学骑士，到成百上千有组织有规划的科学大军，人类在征服病菌的道路上取得了一个又一个的伟大胜利！,流行病学,但是 人类真正胜利了吗？事实是：近年来,抗感染治疗和器官功能支持技术取得了长足的进步,但严重感染的病死率仍高达30%-50%。在美国，每年大约有22万人死于脓毒症。随着医疗技术的进步,心肌梗死的发病率和病死率明显降低,而严重感染和感染性休克的发生率和病死率均居高不下 。 多重耐药 泛耐药 ,重症感染与脓毒症,感染：是指一定环境下，病原微生物突破机体的防御功能，侵入机体，与机体相互作用引起的不同程度的病理过程。以微生物为本脓毒症：指由感染引起的全身炎症反应综合征，证实有细菌存在或者有高度可疑感染灶，病原体包括细菌、真菌、寄生虫及病毒等。以人为本,重症脓毒症和脓毒症休克,脓毒症：指由感染引起的全身炎症反应综合征，证实有细菌存在或者有高度可疑感染灶，病原体包括细菌、真菌、寄生虫及病毒等。严重脓毒症：表现为脓毒症伴有器官功能障碍、组织灌注不良或低血压。低灌注或灌注不良包括：乳酸酸中毒、少尿或急性意识状态改变。脓毒症休克：严重脓毒症给予充足液体复苏仍无法纠正的持续低血压。常伴有低灌注状态及器官功能障碍。其诊断标准：收缩压90mmHg或收缩压减少40mHg;毛细血管充盈时间2s。,重症感染的发展,脓毒症并不依赖致病菌和毒素存在而进展变化。病情严重程度取决于机体的反应性。反应机制一旦启动遵循自身规律发展。,2012SSC感染性休克指南,概 况,第一部分 指南的主要建议内容第二部分 BUNDLE的更新,指南的主要建议内容,复苏诊断抗生素治疗液体治疗血管活性药物皮质醇激素血制品的输注,感染引起的ARDS的机械通气镇静、镇痛和肌松血糖控制肾脏替代深静脉血栓的预防应激性溃疡的预防确立治疗目标,复 苏,（1）初始复苏：对于感染性休克，应尽早识别患者的组织低灌注并尽快转入ICU，在复苏的第一个6小时，复苏目标为：CVP 8-12mmHg，MAP65 mmHg，尿量0.5ml/kg/h，ScvO270%或SvO265%；（2）血乳酸4mmol/L是组织低灌注的表现，应尽快通过目标复苏使血乳酸下降至正常值；（3）第一个6小时液体复苏时，应不断评估复苏目标，并通过输注红细胞悬液使HCT达到30%，以及（或）给予多巴酚丁胺（最大值20ug/kg/min），以利于达到复苏目标。,诊 断,（1）应在抗生素前，进行细菌学标本的采集，并尽可能在45分钟内完成；血培养至少为双份，分别来自于经皮穿刺抽取的外周血，以及置入血管的导管（除非导管留置时间200和/或取代基0.4的羟乙基淀粉；（4）初始液体复苏量1000ml晶体液，至少在第4-6个小时内补充30ml/kg液体量；（5）液体复苏中可进行容量负荷试验，监测指标包括：脉压、SVV、CO、动脉压及心率的变化。,血管活性药物,（1）首选去甲肾上腺素；（2）以肾上腺素为优先替代选择（加用或代替）；（3）可使用血管加压素；（4）多巴胺，仅限于心律失常风险极低、心输出量低下或心率慢的患者。正性肌力药：心功能不全或补液后依然存在低灌注时可加用多巴酚丁胺。,皮质醇激素,（1）提议对感染性休克成人患者，若充分液体复苏和缩血管治疗可恢复血流动力学稳定，不用皮质醇激素；若不能恢复稳定，则建议给予氢化可的松200mg/日静脉持续输注。（2）不建议使用ACTH刺激试验来判断感染性休克患者的皮质功能，以决定是否需使用氢化可的松；（3）建议使用氢化可的松的感染性休克病人不加用氟氢可的松；（4）建议当血管活性药物撤离时，停用激素；（5）建议激素不使用于严重脓毒症无休克的患者。,血制品的输注,（1）一旦纠正组织低灌注，没有出现以下情况如心肌缺血、严重贫血、急性出血或缺血性心脏病，推荐仅Hb7g/dL时输注红细胞。（2）建议新鲜冰冻血浆用于出血或计划进行侵入性操作时，不仅仅为纠正实验室凝血指标紊乱而使用；（3）反对对感染性休克、严重脓毒症患者进行抗凝血酶；（4）不建议对严重脓毒症、感染性休克患者静脉应用丙种球蛋白；（5）不建议使用EPO作为严重脓毒症贫血患者的治疗策略。,感染引起ARDS的机械通气,（1）建议对 ARDS 患者的潮气量目标是 6ml/kg，而根据患者的呼吸驱动和需求、兼顾平台压前提下可有例外；（2）ARDS患者机械通气时的平台压30cmH2O；（3）建议ARDS患者可有允许性高碳酸血症；（4）建议使用最低PEEP来避免肺泡在呼气末塌陷；（5）建议患者低氧血症时，应根据FiO2调整PEEP水平；（6）对于顽固性低氧血症患者，推荐肺复张；,感染引起ARDS的机械通气,（7）建议对采用肺复张后仍氧合指数180mg/dL时，使用胰岛素进行血糖控制，目标血糖控制于110-180mg/dL之间；（3）接受胰岛素血糖控制的患者应每1-2h监测血糖，直至血糖值和胰岛素量相对稳定后可每4h监测一次血糖；（4）由于毛细血管血糖值可能高于动脉或血浆血糖，当毛细血管血糖监测显示低血糖时应引起注意。,肾脏替代,（1）建议持续肾脏替代或间断血滤均可用于严重脓毒症AKI患者；（2）对于血流动力学不稳定的无尿或少尿的AKI患者，建议使用持续肾脏替代治疗，而不是间断血滤；,深静脉血栓的预防,（1）推荐脓毒症患者首选皮下注射低分子肝素预防下肢DVT，当没有低分子肝素时，建议每日3次使用低剂量肝素预防，当肌酐清除率30ml/min时，推荐使用达替肝素或者其他对肾脏影响小的低分子肝素；（2）建议在药物治疗同时联合使用充气性机械装置进行预防；（3）建议对于有肝素禁忌的患者，如血小板减少症、凝血功能障碍、活动性出血、近期脑出血，使用充气性机械装置治疗。,应激性溃疡预防,应激性溃疡预防（1）建议对于存在出血风险的严重脓毒症患者可以使用PPI或H2RA预防应激性溃疡出血，首选 PPI而非 H2RA。（2）对于没有出血风险的患者可以不使用药物预防应激性溃疡出血。,营 养,1.确诊严重脓毒症/脓毒症休克48h内如能耐受应予以口服或肠道喂养，而不是完全空腹或仅予以静脉糖制剂（2C）2.第一周应避免全量喂养，建议少量喂养如500Kcal/d，耐受后逐渐加量3.确诊严重脓毒症/脓毒症休克7天内建议使用静脉糖制剂和EN，不建议完全TPN或PN+EN4.建议使用没有免疫调节作用的营养制剂。,确立治疗目标,（1）对于治疗目标、预后应与患者及家属及时进行沟通（2）应根据文化、经济层次尽早与家属沟通终止治疗的相关事宜。,第二部分BUNDLE的更新,将过去的6小时复苏bundle 和24小时处理Bundle，更改为3小时的Sepsis复苏bundle和6小时的感染性休克bundle。,3小时bundle,Sepsis resucitation bundle （3小时内完成）（1）测定血乳酸，（2）应用抗生素前获得培养标本，（3）1小时内广谱抗生素应用；（4）在低血压和/或乳酸4mmol/L 时，1小时内启动液体复苏，补液量为30ml/kg晶体液。,6小时bundle,Septic shock bundle（6小时内完成）（1）初始液体复苏后仍存在低血压患者应使用缩血管药物维持 MAP 65mmHg。（2）仍持续动脉低血压者，和/或初始血乳酸4mmol/L者:CVP8mmHg SCVO270%,病例分析重症肺炎,病情介绍,入院体征,T:38.7 P121次/分R36次/分BP110/70mmHg SPO2:80神志清楚，急性病容，表情痛苦双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音腹隆起如孕8月，软，无宫缩四肢指凹性水肿,入院检查,入院检查,初步诊断,宫内孕，胎儿宫内窘迫先兆早产重症肺炎,治疗经过,无创正压通气药物治疗：抗感染，抗病毒（双黄连粉针10.7-10.19），纠正电解质紊乱，纠正低蛋白血症，介除炎性介质，营养支持等。因胎儿宫内窘迫，请产科会诊，在椎管内麻醉下子宫下段剖宫产术，10月7日17：00行剖宫产娩一活女婴，术后20：00血氧饱和度下降，给予气管插管，转为有创机械通气。呼吸机参数：SIMV：VT 480ml，F：16次/分 PEEP：18cmH2o Fio2:100%,指脉氧饱和度维持在80-90%。,入院检查,10月8日胸片,动脉血气分析：PH7.384,PO257.7mmHg,PCO240.3mmHg,治疗经过,呼吸机参数： SIMV+PSVVT480ml,f16次/分，PEEP18cmH2O,P15cmH2O,FIO210010月8日出现右侧气胸，行右侧胸腔闭式引流术调整抗感染治疗方案（增强抗球菌）,10.10,10.17,11.5,治疗经过,抗生素调整 (泰能10.7-10.14；拜复乐10.8-10.14；去甲万古霉素10.14-10.31；舒普深10.14-10.22；哌拉西林他唑巴坦10.22-10.31)据深部真菌感染危险因素评分标准加用抗真菌药物氟康唑（10.19-10.31）注射用甲泼尼龙琥珀酸钠40mg，Q12H，10.14-10.21 甲泼尼龙琥珀酸钠40mg，Qd，10.22-10.31,治疗经过,10.11,10.17,治疗经过,10.21,10.24,治疗经过,10月28日胸片,治疗经过,呼吸机参数已调整为： SIMV+PSVVT480ml,f16次/分，PEEP8cmH2O,P12cmH2O,FIO250,治疗经过,脱机实验不成功,拔管时机的问题,拔？不拔?,拔管时机,以肺部感染控制窗（PIC）为切换点实施序贯通气策略肺部感染控制窗：1）X线胸片提示感染浸润阴影较前有吸收2）同时伴有下列2项或以上指标：体温下降并低于38外周血白细胞计数低于10109/L痰量明显减少，痰色转白或变浅，黏度减低并在度以下,治疗经过,10月28日动脉血气分析：PH7.407,PO280.2mmHg,PCO241.4mmHg血常规：WBC10.08109/L,N80.7,HB100g/L,PLAT210109/LALB33.9g/L,PA198mg/LG试验 658体温正常,拔管时机,PIC窗是支气管-肺部感染相关的临床征象出现好转的一段时间，出现PIC窗若不及时拔管，很有可能随插管时间延长并发VAPX线胸片滞后临床表现，当渗出阴影有所吸收时结合临床表现和痰液性状变化即可表明出窗,拔管时机,10.30日果断拔管患者撤离有创通气后即刻行NIPPV,给予患者持续的正压通气支持2小时后动脉血气分析：P