胸科手术病人的麻范伟卫

胸科手术病人的麻醉管理,范伟卫,胸科手术麻醉的危险性以及术后心肺并发症的发生率较一般手术为高。术后肺部并发症是全身麻醉后最常见的并发症，在围手术期死亡原因中仅次于心血管并发症而居第二位。胸科手术病人多患有慢性肺部疾病，有不同程度的肺功能异常。据统计，术前肺功能异常者与肺功能正常者相比，其术后肺部并发症的发生率约高23倍。,常见的胸科手术,开胸手术 (小开胸、胸腹联合)胸腔镜手术纵膈镜手术气管镜,开胸后呼吸生理的改变,开胸侧肺萎陷纵隔移位或纵隔摆动反常呼吸与摆动气通气灌流比失常（分流与死腔）容易导致低氧和高碳酸血症,开胸后胸内负压正压,肺萎陷,由于大气压力的作用,空气进入开胸侧胸腔，胸腔内负压消失，肺的弹性回缩使该肺部分萎缩，致肺的通气和气体交换面积急剧减少，可达正常面积的百分之五十左右,纵隔摆动,大气压力除使开胸侧肺萎陷外，并将压力传向纵隔及对侧肺使之受压而体积缩小，纵隔则在大气压力的作用下被推向对侧，造成纵隔位移在吸气时健侧的负压增大，纵隔移向健侧；在呼气时健侧肺内压力为正压，胸内压的负压值也减小，纵隔又推向开胸侧。如此左右来回摆动称为“纵隔摆动”,反常呼吸,吸气时健侧肺内的负压增加，开胸侧肺内压却仍相当于大气压，因此开胸侧肺内的气体被吸入健侧肺；当呼气时，健侧肺内负压减低，气体被压入开胸侧肺，如此一吸一呼，气体便在两肺之间运转，称为反常呼吸反常呼吸易引起二氧化碳蓄积,缺氧性肺血管收缩,尽管肺萎陷和缺氧可导致缺氧性肺血管收缩，但此种代偿毕竟有限，且HPV常可受到吸人麻醉药、扩血管药等的抑制，故VA /Q比值降低，肺静脉血掺杂，增加肺内分流。,开胸对循环的影响,主要表现为心排出量降低、心律失常原因: a.开胸侧胸腔内负压的消失在一定程度上减少了腔静脉的回心血量 b.开胸侧肺的萎缩使该侧肺血管的阻力增加，可减少流向左心房的肺静脉血量 c.纵隔摆动特别是剧烈的摆动时使上下腔静脉随纵膈的摆动而来回扭曲,开胸对循环的影响,d.纵隔摆动时对纵隔部位神经的刺激也易引起反射性血流动力学改变，严重时可致心脏停搏。 e.开胸后通气功能的紊乱、通气血流比值失调，均可诱发心律失常。胸腔剖开后，体热的散失远较腹腔手术时为剧，伴随体热的散失必有相应量体液散失.,体位对呼吸循环的影响,在清醒状态下，成人从直立位或坐位改为仰卧位时，可使隔肌向胸腔方向推移约4cm，从而使肺功能余气量降低约0.8L。仰卧时血流分布到左肺和右肺的流量分别为45和55%。侧卧位时，下肺血流占55%全麻时，在仰卧位全麻诱导后FRC可进一步减少约20%，改侧卧位后，上侧肺的通气量大于下侧肺。而重力作用上肺的血流小于下肺的血流，因而造成VA/Q比值失调。,术前访视,一般情况评估 吸烟：可使碳氧血红蛋白含量增加，氧离曲线左移，气道高敏感，分泌物增加且支气管粘膜上皮纤毛运动受抑制造成分泌物排出障碍。吸烟者大手术后肺部并发症发生率是不吸烟者的3-4倍。因此要求择期开胸手术患者术前至少禁烟4周以上。每日咳痰量超过50ml必须选用双腔管详细听诊,高龄：高龄患者的生理改变也是多方面的。我国规定大于60岁为老年，但应注意生理年龄和实际年龄的区别，部分患者小于60岁，也有各器官功能的减退；同时也有年龄大于70甚至80岁者一般情况良好，心肺功能正常的。因此我们术前不可只看实际年龄，而应考虑患者的生理年龄，即重要脏器的功能和代偿能力。,肥胖/瘦弱：矮胖和瘦高型患者生理功能的改变都会影响麻醉和手术。肥胖易会使肺顺应性和肺泡通气量下降，通气血流比例失调，术后易并发肺部感染，肺不张等。且常合并 糖尿病，高血压，高脂血症等。而瘦弱型病人常合并营养不良，肺部感染，结核甚至甲亢等。常用体重指数来描叙体型，体重指数BMI（kg/m2）=体重/身高（m）2。标准男性BMI为22，女性为20。大于30即肥胖。故不能只关心体重，而应该亲自观察病人，切忌盲目上麻醉，推完药后才发现患者插管困难，导管选择不当等。,床旁简易肺功能检查,屏气实验：患者深呼吸数次后，深吸气，屏气时间大于30秒为正常，小于20秒即提示肺功能不全。 吹气实验：深吸气后用力吹气，吹气时间应小于3秒，大于5秒提示存在阻塞性通气功能障碍。 吹火柴实验：点燃火柴或者用棉絮毛发等均可，置于患者口部15cm远处，患者用力吹气，不能吹灭或者仅能吹动且幅度较小者可以估计FEV1/FVC60%, 最大通气量50L/min 。,术前准备,停止吸烟控制气道感染，尽量减少痰量保持气道通畅，防治支气管痉挛锻炼呼吸功能低浓度氧吸入对并存的心血管方面情况的处理,锻炼呼吸功能,术前鼓励并指导病人进行呼吸功能的锻炼十分重要，有利于减少术后的肺部并发症。例如可进行“吹气”锻炼、健侧胸部呼吸训练（病人自己手压患肺相应部位的胸部，然后用力呼吸）、侧卧位呼吸训练、爬楼梯等。对病人还应进行术后增强咳嗽、咯痰动作的训练，即让病人预习以手按预定手术部位用力咯痰的动作，使病人能适应手术后的情况，并有相应的思想准备。,术中监测,基本监测：ECG、SpO2、NBP呼吸指标：VT、MV、Peak、Pmean、Rf ETCO2动脉直接测压（外科操作经常会压迫心脏和大血管，持续血压监测有利于迅速做出反应）血气分析中心静脉压与尿量吸入药浓度监测、麻醉深度监测,麻醉方法,全麻全麻复合硬膜外,单肺通气,单肺通气优点 防止患侧肺内容进入健侧肺 控制呼吸 减少肺组织损伤 给手术创造好的条件,单肺通气,单肺通气的缺点 低氧血症 低血压 心律失常,单肺通气的适应证,绝对适应症：麻醉中需双肺隔离支气管扩张症、脓胸、咯血肺灌洗、肺大泡支气管胸膜瘘、食道瘘相对适应症：利于手术操作食道癌肺（叶）切除胸内其他手术,单肺通气的方法,一侧支气管阻塞气管插管（univent）支气管插管(双腔气管导管),双腔插管,Carlens双腔支气管插管左侧双腔管，最早用于临床麻醉支气管支附有套囊斜向左侧气管套囊根部有一舌状小钩插管时Carlens钩骑跨于隆突,双腔插管,White双腔支气管插管右侧双腔管，结构类似Carlens管带有隆突钩支气管支附有套囊，斜向右侧套囊上方开有侧出气孔，正对右肺上叶肺段支气管开口,双腔插管,Robertshaw支气管双腔插管分为左侧和右侧 无隆突钩，便于插管置入同样利于全肺切除术或靠近 隆突部位手术的操作管腔较大，降低了气流阻力， 便于支气管内吸引,插管选择,一般推荐健侧插管考虑到右肺上叶支气管 的开口位置解剖学变异 较多，造成支气管插管 时，开口位置较难定位 推荐使用左侧支气管插 管在美国，95%的临床医 师使用左侧支气管双腔插管,插管方法,支气管端向前旋转： Robertshaw过声门后向支气管端旋转90度，送入即可 Carlens过声门后先逆时针旋转180度，后顺时针旋转90度170cm的平均深度29cm，身高每增减10cm，插管深度相应增减1cm,听诊定位,插管后先向套囊注气，以正压通气时气道不漏气为准检查两肺呼吸音应与置管前相同，再向支气管套囊注气两肺呼吸音应与注气前相同。然后行单肺通气，通气肺的上下呼吸音应正常，非通气侧的呼吸音消失，此时可以认为达到良好的肺隔离效果如果支气管套囊注气后，单肺通气时双肺均可闻及呼吸音，提示导管过浅如果支气管套囊注气后，双肺通气仅闻及单侧肺呼吸音、单肺通气时气道峰压高于40cmh2o，提示导管过深,吸痰管定位,如果吸痰管能顺利通过气管导管端口（麻醉前标记）后2-3cm(左侧)或4-5cm(右侧)以上，此时吸痰管已进入相对应的支气管内，且无论支气管套囊充气与否均不影响吸痰管的进出，即可确定双腔管定位满意如吸痰管不能通过侧孔或阻力较大或者受支气管套囊充气影响，则提示导管位置不良,听诊定位确认双腔管到位，错误较高，插入过深的情况多余过浅纤维支气管镜定位法是最准确的定位方法，是双腔支气管导管到位的金标准随时注意观察导管位置,麻醉的基本要求,消除纵隔摆动与反常呼吸避免肺内物质的扩散保持PaO2和PaCO2于基本正常水平减轻循环障碍保持体热,消除纵隔摆动与反常呼吸,纵隔摆动与反常呼吸严重干扰呼吸、循环功能病人有自主呼吸会出现剧烈的纵隔摆动反常呼吸的程度与摆动气量的大小和气道阻力成正比应保持呼吸道通畅和有适当的麻醉深度,避免肺内物质的扩散,避免肺内物质扩散的原则是：凡能吸除的物质必须吸除干净,不能吸除者则利用体位或分离、堵塞等办法使其不致扩散,保持PaO2和PaCO2于基本正常水平,全麻或单肺通气要尽力缩小VA/Q比值的失调手术全程均吸入较高浓度的氧通气量以8-10ml/kg为宜注意保持PaCO2生理范围内的水平PaCO2增高时不宜增大每次通气量，通气量过大可增加卧侧气道压及肺血管阻力，从而增加肺血流向剖胸侧肺的分布，可增加每分钟的通气频率,减轻循环障碍,剖胸后该侧胸腔内负压消失腔静脉的回心血量减少适当增加输液量和维持稍高的中心静脉压全肺切除术输血输液不能超量，避免肺水肿的发生,保持体热,剖胸体热的丧失远较腹腔手术时为强烈注意体温监测，尤其对术时较长的病例特别是小儿病人可用变温毯保温用加热器加温输入液体和血液,单肺通气时的呼吸管理,尽可能采用双肺通气尽量缩短单肺通气时间，间断双肺通气争取在手术侧肺大血管结扎后即开始改用单侧肺通气法由双肺通气改为单肺通气时先进行手法通气，以使机体迅速适应肺顺应性的变化观察肺隔离的效果,单肺通气时的呼吸管理,单肺通气潮气量为8-10ml/kg 过低可致通气侧肺萎陷 过高则可致非通气侧肺血流量增加应调整呼吸频率使PaCO2维持于37-40mmHg避免过度通气和低二氧化碳血症一般通气频率较双肺时增加20%应监测SpO2和PETCO2，进行血气分析单肺通气恢复至双肺通气时先手法通气，并适当延长吸气时间使萎陷的