脊柱脊髓损伤的救治王成日

,脊柱和脊髓损伤的救治,王成日 来宾市人民医院脊柱骨病外科,2,“bone is not an inert material,but a dynamic structure that responds to stimuli”,The Tree of Andry.1741,脊柱 人体的中轴骨骼，是身体的支柱 肩负着承重、减震、保护和运动等功能,脊柱骨折 Fracture of spine,发生率：全身骨折约56 好发部位：胸腰段T10L2 严重并发症：并发脊髓或马尾神经损伤。,流行病学,9,脊柱解剖,10,每块脊椎骨分椎体与附件两部分。临床诊治的需要，可将整个脊柱分成前、中、后三柱。中柱和后柱包裹了脊髓和马尾神经。,椎体,脊柱解剖,11,Denis三柱学说（1984） 前柱：前纵韧带、椎体和椎间盘前2/3 中柱：椎体和椎间盘后1/3、后纵韧带 后柱：椎间关节、黄韧带、椎体附件、 棘上和棘间韧带,脊柱解剖,Denis 三柱理论,后柱,中柱,前柱,胸 腰 椎 骨 折,胸腰段脊柱(T10L2)处于两个生理弧度的交汇处，是应力集中之处，因此该处骨折十分常见,14,病因,间接暴力： 多见，如：高处坠落、重物砸伤 直接暴力： 少见，如：枪弹伤、锐器伤,胸腰椎骨折,15,胸腰段骨折分类分类,按受伤时暴力方向分类：多见 屈曲型 伸直型 屈曲旋转型 垂直压缩型按稳定性分为： 稳定型 不稳定型按部位分为： 颈椎骨折 胸腰椎骨折 腰椎骨折 骶椎骨折 附件骨折,16,1、单纯性楔形压缩性骨折：脊柱向前屈曲（沿x轴旋转）所致，后方的结构很少受影响。,L2压缩性骨折,胸腰椎骨折的分类,2稳定性爆破型骨折：脊柱前柱和中柱损伤的结果。暴力来自Y轴的轴向压缩。后柱则不受影响，但破碎的椎体与椎间盘可以突出于椎管前方，损伤脊髓而产生神经症状。,前中柱爆裂性骨折,胸腰椎骨折的分类,3不稳定性爆裂型骨折：前、中、后三柱同时损伤。暴力来自Y轴的轴向压缩以及顺时钟或逆时钟的旋转，可能还有沿着Z轴的旋转力量参与。脊柱不稳定，会出现创伤后脊柱后突和进行性神经症状。,胸腰椎骨折的分类,19,4Chance骨折 为椎体水平状撕裂性损伤。受来自Y轴轴向牵拉的结果，同时还有沿着X轴旋转力量的参与。,胸腰椎骨折的分类,5屈曲牵拉型损伤 前柱部分因压缩力量而损伤，而中、后柱则因牵拉的张力力量而损伤。由于常还有来自y轴旋转力的参与，往往是潜在性不稳定骨折,胸腰椎骨折的分类,21,6脊柱骨折脱位 又名移动性损伤。暴力来自Z轴，损伤严重，神经损伤难免，预后差。,胸腰椎骨折的分类,22,AO分类,颈 椎 骨 折,屈曲型损伤 垂直压缩所致损伤 过伸损伤 不甚了解机制的骨折,25,颈椎骨折的分类,垂直压缩所致损伤 暴力系经Y轴传递第一颈椎双侧性前、后弓骨折： 又名Jefferson骨折 (图66-4) 爆裂型骨折： 为下颈椎椎体粉碎性骨折；破碎的骨折片不同程度凸向椎管内，因此瘫痪发生率可以高达80，还可以合并有颅脑损伤,27,颈椎骨折的分类,28,颈椎骨折的分类,过伸损伤过伸性脱位：最常发生于高速驾驶汽车时，因急刹车或撞车，由于惯性作用，头部撞于挡风玻璃或前方座椅的靠背上，并迫使头部过度仰伸，接着又过度屈曲，使颈椎发生严重损伤。其病理变化为前纵韧带破裂，椎间盘水平状破裂，上一节椎体前下缘撕脱骨折和后纵韧带断裂。造成脊髓中央管周围损伤。本病的特征性体征是额面部伤痕。,29,脊 柱 骨 折 的 诊 断,外伤史：注意询问受伤方式，受伤时姿势等局部表现：疼痛，压痛，畸形，活动障碍神经症状：严重骨折者可出现脊髓或神经根损伤症状，如肢体麻木、无力、截瘫、大小便功能。注意多发伤：往往合并颅脑、脊髓损伤表现胸腹腔脏器损伤影像学检查（X线、CT、MRI）确定骨折部位、类型和移位情况,31,伤后急救搬运,一人抬头，一人抬脚或用搂抱的搬运方法十分危险，因这些方法会增加脊柱的弯屈，可以将碎骨片向后挤入椎管内，加重了脊髓的损伤。,危险！,32,正确的方法是采用担架，木板甚至门板运送。先使伤员双下肢伸直，木板放在伤员一侧，三人用手将伤员平托至门板上；或二三人采用滚动法，使伤员保持平直状态，成一整体滚动至木板上。有其他严重多发伤者，应优先治疗其他损伤，以挽救伤员生命为主。,正确方法,Company Logo,34,正确搬运方法,35,滚动法（俯卧位）,正确搬运方法,36,颈部固定方法,头部和颈部必须与躯体纵轴成一条线,侧面,前面,仰卧位病人,颈托固定,固定颈部,继续保护颈部,戴颈托,38,正确搬运方法,39,脊 柱 骨 折 的 治 疗,胸腰段骨折的治疗 颈椎骨折的治疗,胸腰椎骨折的治疗,1单纯性压缩性骨折的治疗(1) 椎体压缩不到15者，或年老体弱不能耐受复位及固定者可仰卧于硬板床上，骨折部位垫厚枕，使脊柱过伸，同时嘱伤员3日后开始腰背部肌锻炼。约三个月左右可下地活动。,41,胸腰椎骨折的治疗,(2)椎体压缩超过15的青少年及中年伤者，可用两桌法过仰复位，或双踝悬吊法复位。复位后过伸位石膏背心固定。固定约3个月。,两桌复位法,43,双踝悬吊法,石膏背心固定,44,胸腰椎骨折的治疗,2爆裂型骨折的治疗 无神经症状者，CT证实没有骨块挤入椎管内，可采用双踝悬吊法复位。有神经症状和有骨折块挤入椎管内者，手术治疗。3Chance骨折、屈曲-牵拉型损伤及脊柱移动性骨折脱位者，都须手术复位及安装内固定器。,45,颈椎骨折的治疗,1颈椎半脱位 (Subluxation) 石膏颈围固定3个月。出现后期颈椎不稳定与畸形者行脊柱融合术。,颈围固定,46,2压缩性骨折、 Jefferson骨折、双侧椎间关节脱位轻度压缩骨折：颌枕带卧位牵引，复位后头颈胸石膏固定3个月。 压缩明显的、C1前后弓骨折和有双侧椎间关节脱位者：持续颅骨牵引复位 。23周后用头颈胸石膏固定，固定时间约3个月。四肢瘫者及牵引失败者：手术复位内固定。,颈椎骨折的治疗,47,头颈胸固定器,颈椎骨折的治疗,头颅牵引,脊柱骨折的治疗原则,卧床休息 牵引复位 颅骨牵引、枕颌带牵引、手法牵引、悬吊复位 腰背肌功能锻炼 外固定 石膏固定、支具固定,保守治疗,手术治疗,减压复位稳定重建（内固定的应用和植骨术）,脊柱骨折的治疗原则,脊髓损伤 Spinal Cord Injury,脊髓解剖,54,感觉皮节分布Dermatomes,C2枕部C4肩部C6拇指C7中指C8小指T4乳头T10肚脐L1腹股沟L2,L3大腿内侧L4小腿内侧L5小腿外侧S1足外侧S2- S4肛周,55,脊髓运动神经支配,C3, C4 斜方肌 抬肩 C4膈肌 呼吸 C5, C6 肱二头肌 屈肘 C7肱三头肌 伸肘 C8指屈肌群 手指屈曲 T1骨间肌手指外展和内收 T1- T12 肋间肌/呼吸，腹肌,56,L1, L2 髂腰肌躯干，髋部屈曲L3, L4 股四头肌 伸膝L5 EHL 大拇趾屈曲S1 股二头肌 屈膝S1,S2 比目鱼肌/腓肠肌 足跖屈S2-4 肛门括约肌 肛门反射,脊髓运动神经支配,57,脊髓损伤是脊柱损伤的严重并发症截瘫：胸腰段损伤使下肢的感觉与运动产生障碍四肢瘫：颈段脊髓损伤后，双上肢也有神经功能障碍，简称“四瘫”。,58,病 理,1脊髓震荡(concussion of spinal cord) ： 弛缓性瘫痪，损伤平面以下感觉、运动、反射及括约肌功能全部丧失。组织形态学上并无病理变化发生，暂时性功能抑制，在数分钟或数小时内即可完全恢复。2脊髓挫伤(contusion of spinal cord) ： 脊髓的实质性破坏，外观虽完整，但脊髓内部可有出血、水肿、神经细胞破坏和神经传导纤维束的中断。,60,3脊髓断裂(spinal cord break ) ：脊髓的连续性中断，可为完全性或不完全性，不完全性常伴有挫伤，又称挫裂伤。4脊髓受压(spinal cord compression ) ：碎骨片、破碎的椎间盘、皱褶的黄韧带或血肿压迫脊髓，产生一系列脊髓损伤的病理变化。5马尾神经损伤(cauda equina Injury) ：第2腰椎以下骨折脱位可产生马尾神经损伤，表现为受伤平面以下出现弛缓性瘫痪。,病 理,61,、脊髓休克(spinal shock)： 较重的脊髓损伤立即发生的损伤平面以下弛缓性瘫痪，是失去高级中枢控制的一种病理生理现象，称之为脊髓休克。24周后才发生损伤平面以下不同程度的痉挛性瘫痪。区别：脊髓震荡与脊髓休克,病 理,62,临床表现,1脊髓损伤脊髓休克期：受伤平面以下弛缓性瘫痪，感觉、运动、反射及括约肌功能丧失，大小便不能控制。24周后逐渐演变成痉挛性瘫痪，表现为肌张力增高，腱反射亢进，并出现病理性锥体束征。胸段：截瘫，颈段：四肢瘫。上颈椎：四肢瘫均为痉挛性瘫痪，下颈椎：脊髓颈膨大部位和神经根的毁损，上肢弛缓性瘫痪，下肢痉挛性瘫痪。,63,脊髓半切征(BrownSequard syndrome) ： 损伤平面以下同侧肢体的运动及深感觉消失，对侧痛觉和温觉消失。脊髓前综合征（Anterior cord syndrome)： 颈脊髓前方受压引起脊髓前中央动脉闭塞，出现四肢瘫痪，下肢瘫重于上肢瘫，但下肢和会阴部仍保持位置觉和深感觉，有时还保留有浅感觉。脊髓中央管周围综合征(Central cord syndrome)： 多见于过伸性损伤，因脊髓受皱褶黄韧带、椎间盘或骨刺的前后挤压所致，上肢重于下肢，没有感觉分离，预后差。,临床表现,64,2脊髓圆锥损伤（Conus medullaris injury） 正常人脊髓终止于第1腰椎体的下缘，因此第1腰椎骨折可发生脊髓圆锥损伤，表现为会阴部皮肤鞍状感觉缺失，括约肌功能丧失致大小便不能控制和性功能障碍，两下肢的感觉和运动仍保留正常。,临床表现,并发症,呼吸衰竭与呼吸道感染泌尿生殖道的感染和结石褥疮 体温失调,脊髓损伤的处理,脊髓损伤时呼吸受损,脊髓损伤治疗,1脊柱损伤部位固定 一般先牵引2减轻脊髓水肿和继发性损害，及其它对症支持治疗 (1)地塞米松。 (2)20甘露醇脱水 (3)甲泼尼龙冲击疗法（伤后8小时内） (4)高压氧治疗 (5)抗生素、神经营养药、改善循环药等应用,69,甲强龙冲击治疗（损伤后8小时以内开始）,NASCIS II (1992) ： 负荷剂量：30mg/kg 静脉滴注 （15min 内） 持续剂量：5.4 mg/kg/hr 静脉滴注 （持续23小时以上）NASCIS III (1997) 损伤时间3小时：持续静脉用药24小时 损伤时间3-8小时：持续静脉用药48小时,3常需要手术治疗 解除对脊髓的压迫和恢复脊柱的稳定性。手术指征：脊柱骨折脱位有关节突交锁者；脊柱骨折复位不满意，或仍有脊柱不稳定因素存在者；影像学显示有碎骨片凸出至椎管内压迫脊髓者；截瘫平面不断上升，提示椎管内有活动性出血者。 MRI显示脊髓内有出血者可在脊髓背侧正中切开脊髓至中央沟，清除血块与积液。,脊髓损伤的治疗,71,并发症的处理,1呼吸衰竭与呼吸道感染 防治： 抗生素、定期翻身拍背。 严重者气管切开，呼吸机辅助呼吸。,72,2泌尿生殖道的感染和结石防治方法：避免膀胱肌挛缩，膀胱区按摩，训练自主膀胱。无菌操作，定时插导尿管排尿。永久性耻骨上膀胱造瘘术。多饮水防止泌尿道结石。有感染者加用抗生素。,并发症的处理,73,3褥疮 长期卧床，骨隆突部位的皮肤长时间受压发生神经营养性改变，皮肤坏死，称为褥疮。常见于骶部、股骨大粗隆、髂嵴和足跟等处。分成四度：第一度，皮肤发红，周围水肿；第二度，皮肤出现水疱，色泽紫黑，有浅层皮肤坏死；第三度，皮肤全层坏死；第四度，坏死范围深达韧带与骨骼。渗出大量体液， 感染，可因消耗衰竭或脓毒症而致死。,并发症的处理,74,褥疮防治：床褥平整柔软，或用气垫床；保持皮肤清洁干燥；坚持定时翻身对骨隆突部位每日用50酒精擦洗，滑石粉按摩；浅表褥疮可以用红外线灯烘烤；深度褥疮应剪除坏死组织，勤换敷料；炎症控制，肉芽新鲜时，作转移皮瓣缝合。,并发症的