讲课《肠外与肠内营养支持》最终版

1肠内肠外营养支持伊犁州新华医院营养科2l 肠外与肠内营养支持是现代治疗学的重要组成部分，在疾病的治疗中有不可替代的作用。最先由外科医生实施，也有人称它们为外科营养。l 包括肠内营养（ enteral nutrition， EN）和肠外营养（ parenteral nutrition， PN） “外科营养 ”是继麻醉、消毒法、抗生素之后，外科的第四个最重要的具有里程碑意义的发明。 ”-Dr.James Stevens3l 肠外与肠内营养支持现已从外科治疗领域扩展到内科、神经科、妇产科、小儿科、重症监护病房等多个领域。4l PN 与 EN的营养液均由中小分子的营养素组成，包括多种氨基酸、长链及中链脂肪酸、糖类、多种维生素、多种微量元素等营养成分。 它们的应用在阻止病人营养状况的进一步恶化、加速创伤的愈合、促进正氮平衡、纠正酸碱和电解质紊乱、增强机体的免疫力、提高手术的治愈率等方面发挥了重要的作用。5住院患者营养风险筛查表营养风险筛查工具6肠外营养 （ parenteral nutrition， PN）:即静脉内营养（ intravenous nutrition），指经过静脉系统补充营养和体液的营养支持方式。根据病人的情况可考虑部分或全部采用这种营养支持方式。采用前者时称作部分肠外营养（ partial parenteral nutrition， PPN），采用后者时称作完全肠外营养（ total parenteral nutrition， TPN）。 一、肠外营养支持71986年 2月，上海周绮思女士因患急性肠扭转切除全部小肠，华瑞决定长期无偿向提供生存所需的全套全静脉营养产品 . 81992年 4月 8日，历史将记住这一天。 蔡惟成为世界上完全依靠人工全静脉营养孕育的第一人。周绮思母女的事例也因此被载入吉尼斯世界纪录。 9肠外营养一、 PN的适应症：1.胃肠道梗阻2.胃肠道吸收功能障碍1）广泛小肠切除术后（短肠综合征）2）小肠疾病3）放射性肠炎4）严重腹泻5）顽固呕吐10肠外营养适应症（ 2）l3. 大剂量放疗、化疗或接受骨髓移植病人l4. 中、重症急性胰腺炎l5. 蛋白质热能营养不良l6. 高分解代谢状态，如严重感染、灼伤、创伤l7. 炎性肠道疾病l8. 围手术期l9. 妊娠剧吐或神经性厌食l10.七天以上不能进食者11二、 PN支持的方法PN分中心静脉营养（ central parenteral nutrition， CPN）和周围静脉营养（ peripheral parenteral nutrition， PPN），即肠外营养液通过中心和周围静脉途径输注。12五、肠外营养支持的禁忌症l (一 )无明确治疗目的，或已确定为不可治愈、无复活希望而继续盲目延长治疗者。l (二 )心血管功能紊乱或严重代谢紊乱期间需要控制或纠正者。l (三 )病人的胃肠道功能正常或可适应肠内营养者。l (四 )病人一般情况好、只需短期肠外营养、预计需要的时间少于 5天者。l (五 )原发病需立即进行急诊手术者。如需急诊手术的严重腹部创伤、完全性肠梗阻病人等，不宜强求于术前行肠外营养支持，以免延误对原发病的治疗。l (六 )预计发生肠外营养并发症的危险性大于其可能带来的益处者。13四、 肠外营养的并发症肠外营养不同于肠内营养，属强制性的营养支持手段，不同于正常经口摄食时的生理过程，故更易出现各类并发症。（一）与静脉穿刺置管有关的并发症此类并发症的发生与患者的病情、体位、穿刺者的技术熟练程度和导管质量等因素有关。141气胸2血管神经损伤3胸导管损伤4纵隔损伤5空气栓塞6心脏损伤7导管内血栓形成8导管错位或移位9静脉内血栓形成10血栓性静脉炎15(二 )感染性并发症与 PN有关的严重的感染性并发症是导管性和肠源性感染。随着肠外营养知识的普及和技术水平的提高，导管性感染的并发症发生率已明显下降，但肠源性感染的临床意义已引起高度重视。1局部感染2导管性败血症3肠源性感染16(三 )代谢性并发症1高血糖高渗性非酮症昏迷2低血糖休克3高脂血症及脂肪超载综合征4氨基酸代谢异常5电解质紊乱6肝胆系统损害l(四 )肠道并发症二、肠内营养支持l肠内营养（ enteral nutrition， EN） 指对于消化功能障碍不能耐受正常膳食的病人，经口服或管饲途径，将只需化学性消化或不需消化，由中小分子营养素组成的营养液直接注入胃肠道，提供营养素的方法。肠内营养的供给方式l（一）口服营养l是指在非自然饮食条件下，口服由极易吸收的中小分子营养素配制的营养液。 （二）管饲营养 是指对于上消化道通过障碍者，经鼻 -胃、鼻 -十二指肠、鼻 -空肠置管，或经颈食管、胃、空肠造瘘置管，输注肠内营养制剂的营养支持方法。 19肠内营养的优点：肠内营养的优点：l 1.营养物质经静脉吸收输送至肝脏，有利于内脏蛋白质合成和代谢调节。l 2.长期肠外营养会使小肠粘膜细胞及营养酶系的活性退化，而肠内营养可改善和维持肠道粘膜结构和功能的完整性，从而有效地防止肠道细菌易位的发生。l 3.肠内营养符合生理状态，对循环干扰较小，而肠外营养使内脏血流和心排出量增加，因而对代谢营养物质所需的能量增加。l 4.在摄入相同热能相同氮量情况下，经肠内营养治疗病人的体重增加及氮潴留程度均优于全肠外营养治疗。l 5.肠内营养对技术、设备要求较低，操作方便，临床管理便利，同时费用也较低。 肠内营养的适应症l（一）不能经口进食、摄食不足或有摄食禁忌者l1、经口进食困难l2、经口摄食不足l3、无法经口摄食l（二）胃肠道疾病l1、短肠综合征l2、胃肠道瘘l3、炎性肠道疾病l4、患有吸收不良综合征l5、胰腺疾病l6、结肠手术与诊断准备l7、对于神经性厌食或胃瘫痪的病人l（三）胃肠道外疾病l1、术前、术后营养支持l2、肿瘤化疗、放疗的辅助治疗l3、烧伤、创伤l4、肝功能衰竭l5、肾衰竭l6、心血管疾病l7、先天性氨基酸代谢缺陷病l8、肠外营养的补充或过渡六、 肠内营养并发症l（一）胃肠道并发症l1、腹泻l1）营养制剂选择不当l2）营养液高渗且滴速过快l3）营养液温度过低l4）严重营养不良、低蛋白血症l5）乳糖酶缺乏l6）医院内发生菌群失调l7）胰腺疾病、胃部手术、肠道梗阻、回肠切除或广泛性肠炎的病人，易发生脂肪吸收不良l（一）胃肠道并发症恶心、呕吐l（二）代谢并发症（ 1）l1、水和电解质平衡紊乱l1）脱水l2）高血钾l3）低血钾l4）低血钠l5）铜、镁、钙等矿物质缺乏l（二）代谢并发症 （ 2）l1、高血糖l2、维生素缺乏l3、必需脂肪酸缺乏l4、肝酶谱异常l（三）感染并发症l1、营养液被污染l2、滴注容器或管道污染l3、吸入性肺炎l（四）置管并发症l1、经鼻置管：鼻翼部糜烂，咽喉部溃疡，声音嘶哑，鼻窦炎，中耳炎等l2、胃造口：胃内容物漏出，造成腹腔感染，造口处出血l3、空肠造口：造口管周围渗漏、梗阻五、肠内营养的禁忌症l不宜应用肠内营养l1、重症胰腺炎急性期l2、严重应激状态、麻痹性肠梗阻、上消化道出血、顽固性呕吐、严重腹泻或腹膜炎l3、小肠广泛切除 46周内l4、年龄小于 3个月的婴儿l5、完全性肠梗阻及胃肠蠕动严重减慢的病人l6、胃大部切除后易产生倾倒综合征的病人l慎用肠内营养