高危产科麻醉.ppt

高危产科麻醉风险 前言 麻醉 如履薄冰幻灯内容来自 现代麻醉学第三版摩根临床麻醉学麻醉学高级教程 高危妊娠麻醉危险因素 病理因素致病因素自身因素 妊娠相关死亡率 美国在1991 1999年期间 妊娠相关死亡率为 十万分之11 8 加拿大为 十万分之6 2 英国为 十万分之12 与活产相关的前几位死因为 肺栓塞 21 妊娠高血压病 19 其它医学原因 17 与死产相关的主要死因为 出血 21 妊娠高血压病 20 和败血症 19 此外 除了肺栓塞和子痫前期 妊高症病外 羊水栓塞和颅内出血出是重要死亡原因 一些学者调查显示 严重的产科疾病与产科死亡的发生是极其相关的 危险因素 年龄 34岁 非白种人 多胎妊娠 高血病史 以往产后出血史和急诊剖宫产等 产科严重疾病的发生率 疾病发生率 1 1000 严重出血6 7重度子痫前期3 9HELP综合征0 5子痫0 2子宫破裂0 2 显然 产科最常见的死亡原因是严重大出血和重度子痫前期 收集1985 1990年的数据提示 应用全身麻醉的母亲死亡率为32 百万活产 区域麻醉为1 9 百万 1991 1999年最新的数据显示 麻醉导致的母亲死亡率总体较前降低 大约为1 6 百万 大出血是造成产科麻醉困难最常见严重疾病 原因有 前置胎盘 胎盘早剥和子宫破裂等 妊娠高血压疾病 原因有 子痫前期 子痫和HELLP综合征等 HELLP综合征包括 溶血 肝酶升高和血小板减少 产后出血通常原因 宫缩乏力 胎盘滞留和产前应用保胎药等 急诊剖宫产的指征 急诊剖宫产的指征包括 大出血 前置胎盘 侵入性胎盘 胎盘早剥或子宫破裂 脐带脱垂和严重的胎儿窘迫等 胎儿宫内严重缺氧的麻醉 脐带脱垂 在分娩中脐带脱垂的发生率为0 2 0 6 脐带受压很快会导致胎儿窒息 迅速全麻或局麻 加强化 下行剖宫产 多胎妊娠的麻醉 多胎妊娠的患者由于下腔V和主A受压很容易出现低血压 特别是在应用区域阻滞后 因此在施行区域阻滞麻醉前必须使患者左侧倾斜卧位和静脉输液扩容 前置胎盘的麻醉 前置胎盘的发生率为0 5 增加了剖宫产大出血的危险性 如果患者情况稳定 液体扩容充分 可以考虑区域阻滞麻醉 有活动性出血且循环不稳定 则需尽快在全麻下行剖宫产术 胎盘早剥的麻醉 胎盘早剥发生率为1 2 是胎儿宫内死亡的最常见原因 严重的胎盘早剥常导致凝血功能异常 尤其发生在胎儿死亡时 循环不稳定对生命造成严重威胁 需要立即在全麻下行剖宫产术 同时需要立即大量输血 包括凝血因子和血小板的补充 子宫破裂的麻醉 子宫破裂发生率相对较高为1 1000 3000次分娩 子宫破裂常表现为明显的出血 胎儿窘迫 伴有看不见的腹腔内出血 循环不稳定时需要大容量液体扩容及立即在全麻下开腹手术 妊高症的临床表现 全身动脉痉挛血容量减少肾小球滤过率降低全身水肿 轻重症子痫的区别 参数轻度重度收缩压 160mmHg 160mmHg舒张压 110mmHg 110mmHg尿蛋白 5g 24h 或 5g 24h 三 或四 尿量 500ml 24h 500ml 24h头痛无有视物模糊无有肺水肿无有发绀无有HELLP无有血小板计数 10万 mm 10万 mm 子痫前期的麻醉 如果不存在凝血功能障碍 大多数妊高症的患者在剖宫产时首选硬膜外麻醉 但要确保循环功能相对稳定 血压很高时 可用肼屈嗪 硝酸甘油 硝普钠 尼卡地平等药进行控制性降压 子痫的麻醉 患者处于抽搐 昏迷 不合作状态的产妇 全麻下剖宫产 该产妇的各重要器官多已处于代偿或失代偿状态 术毕带管进PICU或病房 HELLP综合征的麻醉 妊娠高血压综合症的一种亚型凝血功能障碍 DIC肝 肾功能及全身重要器官受损溶血性贫血禁忌椎管内麻醉 妊娠合并心脏病的麻醉 麻醉之前分析患者的心脏病类型和程度 制定出个体化的麻醉方案和监测手段 麻醉选择 硬外或全麻均可 关键在于维持循环功能稳定 除常规监测外 有创的动静监测是必要的 妊娠合并糖尿病的麻醉 胎儿娩出前母体血糖值应控制在正常水平 倘母体血糖 7 21mmol L 则新生儿发生反应性低血糖率可增加至40 以上 硬膜外麻醉为首选 羊水栓塞的处理 支持呼吸与循环抗过敏治疗综合抗休克治疗纠正凝血功能障碍肾功能衰竭的防治 总结 遇有大困难时 麻醉前首先请示上级 之前