颅脑损伤最新版本.ppt

第九章颅脑损伤Craniocerebralinjury 随着科技的发达 人类正享受着现代文明带来的舒适与便捷 同时我们还面临交通意外 工伤事故等灾难性事件的存在 人类正遭受着伤害 卷首语 悲剧 牛振华车祸英年早逝 四川自贡特大交通事故 15人死亡 成都南充高速车祸 11死46伤 第一节颅脑损伤 颅脑损伤 多见于交通 工矿等事故 自然灾害 爆炸 火器伤 坠落 跌倒以及各种锐器 钝器对头部的伤害 常与其他部位的损伤复合存在 一 分类 头皮损伤1 损伤组织层次颅骨骨折脑损伤开放性2 与外界是否想通闭合性原发性3 损伤类型继发性 二 颅脑损伤方式 1 直接损伤 暴力直接作用头部引起的损伤加速性损伤 头部静止 外力 加速 损伤 着力伤 减速性损伤 头部运动 静止物体 减速 损伤 着力伤 对冲伤 挤压性损伤 两个不同方向的外力 头部 颅骨变形 损伤 2 间接损伤 坠落伤 坠落时 外力 脊柱 颅底和脑损伤 摔鞭伤 外力 躯干 加速运动 头部摔鞭样动作 延髓与脊髓损伤 创伤性窒息 胸部挤压后 压力 上腔静脉 上胸 肩颈 头面皮肤和粘膜及脑组织出现点状出血 颅骨骨折指颅骨受暴力作用使颅骨结构发生改变 颅骨骨折不一定合并严重的脑损伤 无颅骨骨折 也可能合并严重的脑损伤 一 颅骨骨折 一 发生机制 颅骨骨折的性质和范围取决于致伤物的大小和速度外力作用于头部的方向和部位 二 分类 按部位分 1 颅顶骨折2 颅底骨折按形态分 1 线性骨折2 凹陷性骨折3 粉碎性骨折4 洞性 穿入 骨折按是否与外界相通 1 闭合性骨折2 开放性骨折 线性骨折 颅盖骨线性骨折发生率很高 通过x ray或CT确诊 通过骨折部位的x线切位 可了解凹陷深度 CT不仅了解骨折 还可了解有无脑损伤 凹陷性骨折 治疗 1 单纯颅盖骨线性骨折无需特殊处理 应注意有无脑损伤 2 通过脑膜血管沟或静脉窦时 易引起硬膜外血肿 通过气窦者可引起颅内积气 3 凹陷性骨折手术治疗适应症 深度 1cm 重要功能区 合并脑损伤或大面积的骨折片凹陷导致颅内压增高 开放性粉碎性骨折 颅底骨折 颅底部的线性骨折多为颅盖部骨折延伸至颅底 也可有间接暴力引起 根据发生部位分为 一 颅前窝骨折二 颅中窝骨折三 颅后窝骨折 三种颅底骨折的比较 二 脑损伤一 分类 按伤后脑组织与外界相通与否开放性脑损伤 锐器或火器直接所致 头皮裂伤 颅骨骨折和脑膜破裂 脑脊液漏 闭合性脑损伤 钝器所伤 间接暴力 或有头皮裂伤 颅骨骨折 脑膜完整 无脑脊液漏 二 原发性脑损伤和继发性脑损伤 原发性脑损伤 指暴力作用于头部时立即发生的脑损伤 主要有 脑震荡 脑挫裂伤 原发性脑干损伤 继发性脑损伤 指受伤一定时间后发现的脑受损病变 主要有 脑水肿 继发于脑挫裂伤 颅内血肿 继发于颅骨骨折 硬脑膜 脑的出血 脑震荡原发性脑损伤脑挫裂伤原发性脑干损伤脑水肿 继发于脑挫裂伤继发性脑损伤颅内血肿 因颅骨 硬脑膜或脑的出血而形成 一 脑震荡 一 临床表现 1 短暂的意识障碍 数秒 数分钟 一般不超过半小时 2 生命体征的改变 面色苍白 瞳孔变化 冷汗 血压 脉搏细速 呼吸 3 逆行性健忘 近事遗忘 清醒后多不能回忆受伤当时及至伤前一段时间内的情况 提示近记忆中枢 海马回受损的结果 4 头昏 头痛 无力 失眠 记忆力下降等 短期内 数日数周 自行恢复 5 神经系统查体无阳性体征6 脑脊液 CT正常 二 治疗 无特殊治疗 休息一周 对症治疗 依病情选用镇静 镇痛等药物对昏迷时间较长或头痛呕吐较重者 应注意病情有可能恶化 二 脑挫裂伤 一 临床表现 颅内压增高和脑膜刺激征 1 意识障碍 伤后即出现 多在半小时以上 重者可长期昏迷 少数范围局限的脑挫裂伤 可不出现早期的意识障碍 2 头痛 恶心 呕吐 颈项强直 克氏征阳性 3 颅内压增高与生命体征变化 轻中度挫伤生命体征变化不明显 重度挫伤出现继发性脑水肿或颅内血肿 ICP BP P R 瞳孔不等大及锥体束征 应高度怀疑脑疝可能 4 局灶症状与体征 受伤当时立即出现与伤灶相应的神经功能障碍或体征 运动区 对侧肢体活动障碍 锥体束征 语言中枢 失语 哑区 无局部症状或体征 CT检查目的 脑挫裂伤的具体部位 范围 伤灶表现为低密度区内有散在的点 片状高密度出血灶影 脑水肿的程度 呈低密度 有无脑室受压 中线结构移位情况 二 治疗 1 轻 中型 对症治疗 防止脑水肿 及时复查CT 2 重型 呼吸道通畅 短期内不能清醒者行气管切开 注意水 电解质平衡 严重脑挫裂伤 应及时开颅手术清除坏死脑组织及血肿 必要时去除骨瓣降低颅内压 三 原发性脑干损伤 临床表现 1 意识障碍 伤后立即昏迷 持续长 与脑干网状结构受损 上行激活系统功能障碍有关 伤及中脑 意识障碍较为突出 2 瞳孔变化 不等大 极度缩小或忽大忽小 对光反射无常 眼球位置不正或同向凝视 与脑桥损伤有关 3 锥体束征及去大脑强直 病理反射阳性 肌张力增高 中枢性瘫痪 4 生命体征紊乱 伤及延髓呼吸 循环中枢 四 外伤性颅内血肿 颅内血肿是颅脑损伤中常见严重的继发病变 占10 和重型的40 50 按血肿的来源和部位分 1 硬脑膜外血肿2 硬脑膜下血肿3 脑内血肿 按病情急缓 引起颅内压增高或脑疝症状分 1 急性 3h 72h 3天内2 亚急性 4 21D 3天 3周3 慢性 22D以上 3周以上 硬脑膜外血肿 是指血肿位于颅骨内板与硬脑膜之间 颞骨最常见出血来源最常见脑膜中动脉 出血快 多在6 12h内出现症状 一 临床表现 1 外伤史 颅盖部有伤痕或头皮血肿 x ray示颅骨骨折 跨过脑膜中动脉沟 后枕部受伤 有软组织肿胀 皮下淤血 骨折线跨过横窦 应高度怀疑硬脑膜外血肿的可能 2 意识障碍 1 中间清醒期 lucidinterval 原发损伤轻 引起的原发性昏迷 时间短 清醒后可有头痛 呕吐 血肿增大继发脑疝引起再昏迷 此间有一段意识好转或清醒时间 称 中间清醒期 最典型的临床表现 昏迷 清醒 再昏迷2 继发性昏迷 原发损伤轻 无原发性昏迷 只有脑疝形成后才引起意识障碍 清醒 昏迷3 进行性加重的意识障碍 原发性脑损伤较重或血肿形成迅速 可无中间清醒期 昏迷 持续加重 3 瞳孔变化 小脑幕切迹疝后引起的瞳孔变化 继发性动眼N损伤 1 早期 患侧瞳孔缩小 对光反射迟钝 刺激 2 中期 患侧瞳孔散大 光反射消失 直接 间接 睑下垂 损伤 3 晚期 双侧瞳孔散大 光反射消失 中脑受压 与前颅窝骨折所致的原发性动眼N损伤区别 伤后立即出现 神志可清楚 无进行性恶化 视神经损伤致瞳孔散大 间接对光反射存在 4 锥体束征 病变对侧伤后一段时间出现或呈进行性加重的肢体感觉 活动障碍 病理反射呈阳性 应与脑挫裂伤的局灶体征鉴别 伤后出现 无进行性加重 5 生命体征紊乱 进行性的血压升高 心律减慢 体温升高 6 颅内压增高 受伤史意识障碍X线有颞骨骨折CT检查可发现在硬膜与颅骨之间有一呈棱状的高密度阴影 可有脑室受压 中线移位情况 CT可计算血肿的量 二 诊断 硬脑膜下血肿 血肿积聚在硬脑膜下腔 最常见占40 临床表现 多数有脑挫裂伤及继发的脑水肿同时存在 病情较重 比硬膜外血肿重 1 意识障碍 表现为意识障碍进行性加重 无中间清醒期或意识好转期 2 颅内压增高 CT 颅骨内板与脑表面之间出现半月性 新月性的高密度阴影 治疗 非手术治疗 无进行性意识障碍者 颅内压增高症状已有好转者 血肿体积较小者 手术治疗 血肿体积较大 进行性颅内压增高 保守治疗无效甚至脑疝者慢性硬膜下血肿有临床症状者 一经确诊应尽早手术 可采取钻孔引流术 本章重点 颅底骨折的区别脑挫裂伤的临床表现硬膜外血肿的临床表现及处理原则 加速性损伤 运动着的物体撞击于静止状态的头部所发生的脑损伤 如棍棒或石块击伤 减速性损伤 运动着的头部碰到静止的物体而致伤 除着力部位产生冲击伤外 常在着力的对侧形成对冲伤 如坠落和跌伤 挤压性损伤 两个不同方向的外力同时作用于头部 使颅骨变形