桂枝汤临床应用.ppt

桂枝汤及其应用 桂枝 桂枝类方的临床应用范围很广 是学习中医首先应了解与熟悉的 要熟悉桂枝类方 又必须首先熟悉桂枝这味药 桂枝是樟科植物桂树的干燥嫩枝 主产于广东及广西 具特殊芳香 味微甜而带辛辣 桂枝的作用范围很广 伤寒论 113方中有44方用了桂枝 从临床文献来看 桂枝可用于发热 自汗 身体痛 关节痛 头痛 腹痛 下痢 四肢冷 头昏烘热 遗精 心动悸 脉结代 喘息 短气 浮肿 瘀血 精神异常等病证 桂枝的药效不是单一的 其适应范围很难用现代医学的某种病名来对照 可以说 桂枝是中医最难用的药物之一 但也是最有魅力的药物之一 因为桂枝是 证 的药 而不是 病 的药 桂枝是一味纯粹的中药 中医用和营 通阳 利水 下气 行瘀 补中等术语来概括它的功能 先看看桂枝临床应用的指征是什么吧 桂枝证 中医将药物的应用指征称之为 药证 也即是某药的适应指征 桂枝的应用指征可以称之为 桂枝证 这是对桂枝应用范围的特征所作的概括 换句话说 桂枝证是桂枝应用的根据和证据 是中国人数千年积累的应用桂枝的最为实用及重要的经验 如果把桂枝比作是箭 那桂枝证就是目标 目标对准了 命中率便高 同样 药与证相对了 疗效自然会出现 这就叫 对症下药 或 药证对应 方证对应 可以这么说 药证是中医临床的基础 辨证论治的基本要素 没有一个真正的中医不在药证的判定上下功夫的 桂枝证 由两部分组成 1发热或自觉热感 易出汗 甚或自汗 恶风 对寒冷感觉敏感 关节痛 2自觉腹部有上冲感或搏动感 动悸 易惊 烘热 失眠 桂枝证的发热大多是低热 或仅仅有自觉的热感 同时伴有出汗 恶风 怕冷 诊察时常见患者的腹部皮肤及手心比较湿润 腹部的上冲感或搏动感 中医称为 奔豚 脐上筑 正常时 腹主动脉的搏动是不易感知的 只是在神经过敏的状态下 才能感到搏动感 同样 易惊 失眠 红热面红 心动悸等均是这种反应 可以推测 桂枝证是体温调节 汗腺分泌 血管舒缩 神经兴奋抑制等机能失衡的一种病证 桂枝汤 组成 桂枝三两 9g 芍药三两 9g 甘草炙 二两 6g 生姜切 三两 9g 大枣十二枚 擘 3枚 用法 上五味 以水七升 微火煮取三升 适寒温 服一升 服已须臾 啜热稀粥一升余 以助药力 温覆令一时许 遍身絷絷微似有汗者益佳 不可令如水流漓 病必不除 若一服汗出病差 停后服 不必尽剂 若不汗 更服如前法 又不汗 后服小促其间 半日许 令三服尽 若病重者 一日一夜服 周时观之 服一剂尽 病证犹在者 更作服 若汗不出 乃服至二三剂 禁生冷 粘滑 肉 面 五辛 酒酪 臭恶等物 伤寒论 桂枝汤论述 2 太阳病 发热汗出 恶风 脉缓者 名为中风 12 太阳中风 阳浮而阴弱 阳浮者 热自发 阴弱者 汗自出 啬啬恶寒 淅淅恶风 翕翕发热 鼻鸣千呕者 桂枝汤主之 13 太阳病 头痛发热 汗出恶风 桂枝汤主之 53 病常自汗出者 此为荣气和 荣气和者 外不谐 以卫气不共荣气谐和故尔 以荣行脉中 卫行脉外 复发其汗 荣卫和则愈 宜桂枝汤 54 病人脏无他病 时发热自汗出而不愈者 此卫气不和也 先其时发汗则愈 宜桂枝汤 95 太阳病 发热汗出者 此为荣弱卫强 故使汗出 欲救邪风者 宜桂枝汤 方解 本方证属外感风寒表虚已有汗出 何以又用桂枝汤以发汗 盖本证之自汗 是由风寒外袭 卫阳不固 营阴失守 津液外泄所致 故外邪不去 营卫不和 则汗不能止 桂枝汤虽曰 发汗 实寓解肌发表与调和营卫双重用意 俾外邪去而肌表固密 营卫和则津不外泄 故如法服用本方 于遍身微汗之后 则原证之汗出自止 为了区别两种汗出的不同性质 近贤曹颖甫称外感风寒表证之汗出为 病汗 谓服桂枝汤后之汗出为 药汗 并鉴别指出 病汗常带凉意 药汗则带热意 病汗虽久 不足以去病 药汗瞬时 而功乃大著 此其分也 经方实验录 实属临证有得之谈 桂枝为君 助卫阳 通经络 解肌发表而祛在表之风邪 芍药为臣 益阴敛营 敛固外泄之营阴 桂芍等量合用 一治卫强 一治营弱 散中有收 汗中寓补 使表邪得解 营卫调和 生姜辛温 既助桂枝辛散表邪 又兼和胃止呕 大枣甘平 意在益气补中 且可滋脾生津 姜枣相配 是为补脾和胃 调和营卫的常用组合 共为佐药 炙甘草调和药性 合桂枝辛甘化阳以实卫 合芍药酸甘化阴以和营 功兼佐使之用 综观本方 药虽五味 结构严谨 发中有补 散中有收 邪正兼顾 阴阳并调 故而柯琴在 伤寒附翼 中赞桂枝汤 为仲景群方之冠 乃滋阴和阳 调和营卫 解肌发汗之总方也 桂枝汤证 桂枝汤证是决定使用桂枝汤与否的依据 中医常用 有是证便用是药 这句话来提示方证对应的原则 中医所着眼的是方证是否对应 而不是注意患者所患的为何种疾病 因为病名是无穷无尽的 不断变化着的 而作为机体病理变化状态的 证 是相对不变的 以不变应万变 正体现了中国传统医学的基本精神 在桂枝汤的临床应用中同样体现出这个原则 桂枝汤证由三类症状组成的 1 自汗 恶风 发热或自觉热感 2 上冲感 动悸 肌肉痉挛拘急 3 脉浮 或虚 或缓 或数 或大而无力 4 舌质淡红或暗淡 苔薄白 指征1自汗 是指自动出汗 虽气候不炎热 也不运动 也未服发汗药物而依然汗出者 恶风 指对风冷过敏 在温暖的居室或多加衣服可以缓解 发热 可以是体温升高 也可以是自我感觉周身发热 以上三种症状单独出现时 不能说是桂枝汤证 但三者同时出现时 对诊断桂枝汤证的意义极大 指征2 是精神神经机能虚性兴奋的表现 上冲感 包括昏晕 烘热 面红 失眠 多梦 胸腹有气上冲感 脐腹部的搏动感等症状 肌肉痉挛拘急 包括胃肠痉挛性的疼痛 腹直肌拘急 四肢肌肉拘急疼痛等症状 脉浮 指脉搏轻按即得 十分明显 临床可以发现 体型偏瘦的患者一般多出现这种脉象 桂枝汤证的脉象不仅浮 而且常并见缓象 即和缓不数 或并见虚象 即拄之少力或无力 有时也可见虚数脉象 从中医学的角度来看 桂枝汤证是表虚证的典型表现 表与里相对 虚与实相对 表里是指病位 病在身体躯壳为 表 汗腺 皮肤及皮下组织 关节 上呼吸道的病变多表现为表证 症状为发热 恶风寒 无汗或汗出异常 身体痛 脉浮 苔薄等 病在内脏为 里 消化 心血管 内分泌 血液 中枢神经等系统的病变多表现为里证 症状为便秘或腹泻腹痛 精神萎靡或烦躁不安 身热口渴或肢冷畏寒 脉沉 苔厚舌红等 可见 桂枝汤证为表证 虚实是病势 即机体抵抗力与平衡调节力的动态分析 从全体而言 虚指正气虚 机体的抵抗力低下 生理功能减退 实指邪气盛 病邪的毒力盛 机体抵抗力也不弱 但就局部而言 虚指空虚 分泌太过 收敛不足 实指充实 收敛有余 分泌不足 形象地说 大门开着 人们可以自由进出 这种状态为虚 大门禁闭 风吹不进 人走不出 这种状态为实 从这个意义上说 人体也有许多各种各样的 门 如魄门 贲门 肛门 这些门 在正常的生理状态下 时开时闭 维持人体正常的生理活动 一旦有病 有些门的开关失调 或常开 或常闭 开者虚 闭者实 魄门常 开 则多汗 过汗 自汗 故为表虚 魄门常 闭 则无汗 恶寒 皮肤干燥 故为表实 肛门常 开 则大便泄泻 稀溏 脱肛 为里虚 肛门常 闭 则大便秘结 数日一解 腹痛拒按 故为里实 桂枝汤证恶风 自汗 发热 故为表虚证 临床应用 营者 营养全身的精微之阴气 卫者 机体防御 卫外的阳气 营卫调和 则机体强健 不易患病 汗出正常 反之 则自汗 盗汗 恶风 怯冷 易感冒 易致病 所以 桂枝汤常作为调理方 广泛应用于各科临床 一 营卫不和刘渡舟医案 李某某 女 53岁 患阵发性发热汗出一年余 每天发作二到三次 前医按阴虚发热治疗 服药二十余剂无效 问其饮食 二便尚可 视其舌淡苔白 切其脉缓软无力 辨为营卫不和 卫不护营之证 当调和营卫阴阳 用发汗以止汗的方法 为疏桂枝汤 桂枝9克 白芍9克 生姜9克 炙甘草6克 大枣12枚 2剂 服药后 吸热稀粥 覆取微汗而病愈 按语 发热汗出见舌不红而淡 苔不少而白 脉不细而缓 则非阴虚发热之证 乃营卫不和也 营卫 即人体之阴阳 宜相将而不宜相离 营卫谐和 则阴阳协调 卫为之固 营为之守 若营卫不和 阴阳相悖 营阴不济卫阳而发热 卫阳不固营阴则汗出 用桂枝汤 先其时发汗则愈 伤寒论 第54条 病人脏无他病 时发热 汗自出 而不愈者 此卫气不和也 先其时发汗则愈 宜桂枝汤 二 高热岳美中医案 张某某 女 15岁 发热半年余 体温高达40 多方治疗无效 且但渴不多饮 二便自调 舌淡苔黄 发热恶风 脉见浮缓 时有汗出 诊为中风证未罢 营卫失和 用桂枝汤3剂 如法服用而痊愈 按语 发热虽高 但渴不多饮 二便自调 自无里证 但见恶风 汗出 脉来浮缓 表证备焉 乃卫气外浮而发热 与桂枝汤济营调卫 中病即愈 三 自汗刘少轩医案 林某某 青年渔民 文关岛人 体素健壮 某年夏天午饭后 汗渍末干 潜入海中捕鱼 回家时汗出甚多从此不论冬夏昼夜 经常自汗出 曾就诊数处 以卫阳不固论治 用玉屏风散及龙 牡 麻黄根等 后来亦用桂枝汤加黄芪 均稍愈而复发 嗣到某医院诊治 疑有肺结核 经x光透视 心肺正常 经过年余 体益疲乏 皮肤被汗浸成灰色 汗孔增大 出汗时肉眼可见 汗出虽多但口不渴 尿量减少 流汗时间午 晚多而上午止 清晨末起床前 略止片刻 自觉肢末麻痹 头晕 脉浮缓重按无力 治宜微发其汗而调营卫 处方 桂枝梢9克 杭白芍9克 炙甘草3克 大枣7枚 生姜9克 水一碗煎六分 清晨睡醒时服下 嘱少顷再吃热粥一碗 以助药力 静卧数小时 避风 服药后全身温暖 四肢舒畅 汗已止 仍照原方加黄芪15克 服法如前 但不吸粥 连进2剂 竞获全功 其后体渐健壮 七年未发 按语 病起于腠理疏松之时 水湿直浸营卫之间 卫与营分 欲 司开合 而不能 致毛孔洞开不收 故自汗不止 然病延既久 当察有无证变 所幸 汗虽多但口不褐 脉仍浮缓 可知 脏气末伤 病仍在太阳营卫之间 此所谓 病常自汗者 以卫气不共荣气谐合故尔 故治仍室桂枝汤 复发其汗 今卫与营和则愈 伤寒论 第53条 病人常自汗出者 此为荣气和 卫气不谐也 所以然者 荣行脉中 卫行脉外 卫气不共荣气谐和故也 复发其汗则愈 宜桂枝汤 四 风疹刘渡舟医案 一男性患者 60岁 患等麻疹 搔痒钻心 数月不愈 切其脉浮而缓 并见汗出恶风 舌苔薄白而润 证属风邪稽留肌膜 营卫不和 因发为风疹 治宜法风调和营卫 方用桂枝汤 桂枝9克 白芍9克 生姜9克 大枣12枚 炙甘草6克 3剂 服药后吸热稀粥 温覆取汗 则疹消痒止 按语 痒者 阳也 风为阳邪 侵于肌肤 稽留不去而作痒疹 同时 风中令营卫不和 则汗出恶风 脉浮而缓 诸症迭现 故用桂枝汤解肌祛风 调和营卫 是不治疹止痒而疹自消 痒自止也 桂枝汤证其一汤 左二月十八日 太阳 中风 发热 有汗 恶风 头痛 鼻塞 脉浮而缓 桂枝汤主之 川桂枝 三钱 生白芍 三钱 生甘草 钱半 生姜 三片 红枣 六枚 按 大论曰 太阳病 发热 汗出 恶风 脉缓者 名曰中风 又曰 太阳病 头痛 发热 汗出 恶风 桂枝汤主之 观此二条 知桂枝汤证又名曰中风 所谓 名曰 者 知前人本有此名 仲圣不过沿而用之 惟严格言之 桂枝汤证四字 其义较广 中风二字 其义较狭 易言之 中风特桂枝汤证之一耳 又此中风非杂病中之中风 即非西医所谓脑溢血 脑充血之中风 中医病证名称每多重复 有待整理 此其一斑耳 至考此所以异证同名之理 盖为其均属风也 中之者浅 则仅在肌肉 此为 伤寒论 之中风 中之者深 则内及经络 甚至内及五藏 此为杂病之中风 所谓风为百病之长也 仲圣方之药量 以斤两计 骤观之 似甚重 实则古今权衡不同 未许齐观 历来学者考证 达数十家 比例各异 莫知适从 且古今煎法服法悬殊 古者若桂枝汤但取初煎之汁 分之为三 曰一服 二服 三服 今则取初煎为一服 次煎为二服 是其间不无径庭 姑摒此种种勿论 简言之 吾师之用量 大抵为原方之什一 例如桂枝 芍药原作三两者 师常用三钱是也 余视证之较轻者 病之可疑者 更减半用之 例如桂 芍各用钱半是也 以此为准 利多弊少 曹颖甫曰 桂技汤一方 予用之而取效者屡矣 尝于高长顺先生家 治其子女 一方治二人 皆愈 大约夏令汗液大泄 毛孔大开 开窗而卧 外风中其毛孔 即病中风 于是有发热自汗之证 故近日桂枝汤方独于夏令为宜也 经方实验录 曹颖甫 桂枝汤证其二余尝于某年夏 治一同乡杨兆彭病 先 其人畏热 启窗而卧 周身热汗淋漓 风来适体 乃即睡去 夜半 觉冷 覆被再睡 其冷不减 反加甚 次日 诊之 病者头有汗 手足心有汗 背汗不多 周身汗亦不多 当予桂枝汤原方 桂枝 三钱 白芍 三钱 甘草 一钱 生姜 三片 大枣 三枚 又次日 未请复诊 后以他病来乞治 曰 前次服药后 汗出不少 病遂告瘥 药力何其峻也 然安知此方乃吾之轻剂乎 按 或谓仲圣之 脉证治法 似置病因 病原 病理等于不问 非不问也 第不详言耳 惟以其脉证治法之完备 吾人但循其道以治病