耐药结核病的治疗

耐药结核病的治疗,北京市结核病胸部肿瘤研究所马玙,1990-2001年,我国涂阳肺结核患病率下降 50%我国结核病死亡率下降 80%提前5年实现了联合国千年发展目标,结核病发病率、患病率和死亡率趋势（全球，1990-2012）,4,到2012年底，136个国家获得了耐药性的数据（占世卫组织194个成员国的70%）。,全球耐药结核病疫情,全球MDR-TB平均水平：新病人：3.6% (2.1-5.1)复治病人：20.2% (13.3-27.2)MDR中XDR的平均比例为9.6%(8.1-11%),中国（2007/08） 新病人中MDR：5.7% 复治病人中MDR：25.6% MDR病例中XDR：8.4%,印度 新病人中MDR：2.2% 复治病人中MDR：15%,6,92个国家和地区报告了至少1例XDR-TB（截止2012年底）,全球MDR中XDR平均水平9.6%中国 MDR病例中XDR：8.4%,结核病化学治疗是结核病的主要治疗方法，是治愈肺结核病人、减少传染源、控制结核病疫情的关键措施，成功的化学治疗可促进结核病疫情的好转：感染率、患病率，病死率均可显著下降。 化学治疗是结核病 预防控制的重要策略之一。,1944年SM问世，开始了真正意义上的结核病化学治疗目前已有十余种抗结核药物基于化学治疗在基础（细菌学、药效学、药物动力学、耐药相关基因等分子生物学等研究）和临床研究的进步 确立了 早期、联合、规律、全程、适量的化学治疗原则 确立了 异烟肼（H）、利福平（R）、吡嗪酰胺为短程化 疗（6-9个月）的核心药物 确立了 含强化期和继续期的全程治疗 确立了 化疗期间具有延缓生长期作用的药物可采用间歇 治疗 确立了 DOTS是保证化学治疗成功的最有效的策略,初治涂阳肺结核2HRZE/4HR2HRZE/4HR32HRZE3/4HR39HRE或9HL2E 治愈率 85%90%，复发率 2%-3%复治肺结核 2HRZES/1 HRZE/5HRE 治愈率可达70%左右复治肺结核病例中，MDR-TB 20.2%（全球） 25.6%（我国）,结核病化疗存在的问题：,1. 原发性耐药 我国2007-2008调查初治涂阳肺结核任一 耐药率35.2%，全球为17%2. 获得性耐药 复治涂阳肺结核任一耐药率55.2%，全球 为35.0%3. 疗程长（6-9个月），患者依从性差，尤其流动人口4. 药物不良反应率高（12.62%），肝损害率（11.90%）治疗失败及/或复发患者反复复治MDR-TBXDR-TB，乃至广泛耐药结核病，成为难治的疾病HIV/TB双重感染非AIDS免疫缺陷病（免疫抑制剂长期使用、老年、糖尿病等）,MDR-TB治疗存在问题,疗程长达18-24月(9-30月)、药物 品种多近期疗效 50%、60%耐受性差、不良反应发生率高复发率高（治疗后空洞闭合率30%左右）是原发耐多药结核病的传染源有些患者在现有的药物中可选用的敏感药物不足以组成合理治疗方案，“捉襟见肘”MDR-TB病例中还可能包含pre-XDR-TB,Zhang Y, et al,PZA敏感试验由于技术方面的问题较少进行MDR-TB患者中，区分ZS-MDR-TB和ZR-MDR-TB采用分子生物学技术： DNA测序（pncA, gyrA, rrs, etc）快速检测PZA、FQs、AGs的敏感性 Emerg Microbes Infect 2012,1，e5,谷蕴婷（黄海荣），等,DR-TB、MDR-TB、XDR-TB治疗的研究途径,研究开发新抗结核药物原有药物的修饰新方案的研究原有药物剂量的调整非抗结核药物的抗结核活性的探索原有药物新用途的开发药物外排泵抑制剂的研究治疗性疫苗介入治疗、外科治疗,一 研究中的抗结核新药,二 已有药物化学结构的修饰,LZD AZD 5847、Radezolid、 Sutezolid、 Tedizolid等SQ109 SQ609、SQ 641CFZ TB1-166PA-824 Delamanid、TBA-354,三 从新药到新方案的研究,2010.11 TB Alliance、关键途径研究所、比尔与梅琳达盖茨基金会启动了第一个药物组合方案（PA-824、莫西沙星、吡嗪酰胺组成， NC001）正式开始进行临床试验,新方案研究,Zumla AI, et al现已有包括 21项 药物敏感病例及 6项耐药病例的新方案研究 共包括含新药方案及已有药物剂量调整方案 Lancet Infect Dis 2014,14:327-40,Jindani A, et al 初治涂阳肺结核,2HRZE/4HR、2MRZE/2M2L2(900mg)、2MRZE/4M1L1(1200mg) 非劣效性比较（Non-inferiority）,Gillespie SH, et al,Merle CS, et al,含Bedaquilline 的最佳化方案(MDR-TB)研究含Delamanid 的最佳化方案(MDR-TB)研究含Pretomanid-MOFX-PZA方案的研究,Bedaquiline（TMC 207),M.tb ATP合酶抑制剂(ATP合酶是M.tb ATP合成的关键酶)经P450-CYP3A4氧化代谢半衰期173小时(适宜间歇治疗)，强有力的抗菌活性开始于治疗的第四天后MIC 0.002-0.06ug/ml MIC50 0.03ug/ml对敏感及耐药M.tb均有杀菌活性，与INH、RPF相当对多数慢生长NTM有效(M.xenopi，M.shimoide耐药)耐药相关基因 atp E：点突变或缺失。 转录基因阻抑物(Rv0678)也与之相关,Rustomjee R, et al,75例涂(+)肺结核未治患者，随机分组每日接受BDQ 25mg、100mg、400mg、RPF600mg或INH 300mg 共7天,Diacon AH, et al,68例S+肺结核患者第1天分别接受200mg.400mg.500mg.700mg；第2天100mg.300mg.400mg.500mg负荷量后，继而为每日100mg.200mg.300mg.400mg，检测14天EBA,Discon AH, et al,Diacon AH, et al,47例新诊MDR-TB,Diacon AH, et al,南非新诊MDR-TB患者(85%患者为空洞性肺结核) BDQ+BR(23) (400mg/日)8周、200mg/日 TIW24周，Placebo+BR（24）,Diacon A H, et al,160例S+新诊MDR-TB患者分别接受BDQ400mg/日2周和BR，200mg TIW22W+BR,Kurbatova EV,et al,总结分析9个国家MDR-TB 1254例的治疗结果：75.9%（952例）对FQs和二线注射药无耐药者采用孟加拉Van Deun方案；24.1%（302例）对FQs和二线注射药耐药则采用含BDQ方案；9月方案组DST：敏感药物的中位数为5种；BDQ组DST： 敏感药物中位数为3种， 其中26%2种。总治疗成功率 9月方案 66.1% (国家间差异：90%-50%) 含BDQ方案 39.9% (国家间差异：90%-10%) 附：Estonia(24),Latvia(89), Peru(194), Philippine (386), Rusia (96), South Africa(281), South Korea(96)，Thailand, Taiwan Emerg Infect Dis 2015,21(6):977-83,Field SK BDQ临床应用面临的挑战,QTc间期延长与具有肝细胞色素P450 CYP 3A4诱导及抑制作用的利福类及抗逆转录病毒制剂 （依托那韦，沙奎那韦）的相互作用用药不当可产生耐BDQ Mtb菌株 Ther Adv in Chronic Dis 2015,6(4):170-184,Blair H A, et al,Delamanid(OPC67683)新的硝基-二氮-咪唑并噁唑药物甲硝哒唑的衍生物抑制分枝菌酸的合成对敏感和耐药M.tb均具有体内外抗菌活性MIC 0.006-0.012ug/mlMIC90 0.006-0.024ug/ml对RFP、INH、EMB或SM未证明有拮抗作用,Blair H A, et al,Delamanid(OPC67683)FIC指数试验与上述药物有协同或部分协同作用小鼠模型：降低95%CFU 的剂量(mg/kg) DLM RFP INH EMB SM PZA 0.625 3.5 5.0 160 40 160半衰期 30-38h 进食后生物利用度可提高2.7倍耐药相关基因：分枝杆菌F420基因 (RV3547，fgd， FbiA,fbi B fbi C) Drugs 2015,75：91-100,Gupta R, et al,Otsutka Pharmaceutical Development &Commercialization,Diacon A H, et al,S+肺结核48例随机分组，分别每日接受Delamanid 100mg、200mg、300mg、400mg 14天，观察其EBA,Gler MT, et al(Trial 204),481例MDR-TB(几乎均为HIV-)(2008-2010)2个月DLM(Delamanid)+OBR,Skripconoka V, et al(Trial 208),Trial 204的延长观察(2009-2011),DLM+OBR 治疗56例XDR-TB患者 24个月长程观察的结局,DLM临床应用面临的挑战,QTc间期延长口服吸收较差（约25-47%），需一日二次服药，与食物同服尤其是高脂饮食可提高2.7倍(蛋白结合率97%)。而新一代的TBA-354有较高的生物利用度DLM单药治疗可迅速产生耐DLM-Mtb菌株,至今尚无Bedaquilline 与 delamanid的比较研究至今也无Bedaquliilin and delamanid 联合应用的研究两者联合对心脏安全性的研究将可能与2017年上半年获得结果,目标：全新方案的研究,Gumbo, T & Jayaram RS:RFP的抗MTB活性是浓度依赖性的 根据RFP的杀菌活性与AUC的密切相关Gumbo等：RFP抗菌后效应也与Cmax/MIC相关Mehta JBH, et al低血浆RFP浓度与疗效延缓、治疗失败、耐药性产生相关,四 药物剂量的调整,DiaconA. et al,EBA EBA (RFP 20mg/kg) (RFP 10mg/kg) 0.439 log10 CFU/ml痰 0.221 log10 CFU/ml痰 Antimicrob Agents Chemother 2007,51:2994-6,Boeree M. et al,RFP 35mg/kg 14天治疗MRSA感染 是安全的，可耐受的 20th conference on Retroviruses and Opportunistic Infection Atlanta USA,2013,Long MW, et al,U.S.PHS观察822例新诊肺结核：,Ruslami R, et al（印尼）,Goutelle S, et al,34例无结核病志愿者进行血浆、上皮衬液、肺泡细胞RFP浓度检测，（RFP600mg/日5天，最后服药后2hr、4hr取血及4hr的BAL Antimicrob Agents Chemother 2009,53(7):2974-81,WHO (2011),LVFX 750mg/日LVFX1000mg/日 MOFX 400mg/日,Braum JI, et al,LVFX有效浓度范围 8-12ug/ml Curry National TB Center and California Dept of Public Health 2008.2:49-66,王庆枫，等:,五 非抗结核药物新用途的开发,LZD (Linezolid) MIC 0.125-1.0mg/L对敏感、耐药株具有同等抗菌活性对快速增殖、静止期菌群具有同等抗菌活性与其他抗结核药物无交叉耐药39例MDR-TB及XDR-TBLZD 600mg/日+MDR-TB方案 76天痰菌阴转,LZD剂量问题：,LZD 600mg 2/日LZD 600mg 1/日LZD 300mg 1/日LZD 800mg 1/日（XDR-TB）,Dietze R, et al,30例初诊涂(+)肺结核分为3组,Koh WJ, et al,Intractable MDR/XDR-TB 24例接受 LZD 300mg/天， 中位时间 359天17例(71%) 接受含LZD 300mg/天方案，中位时间289天7例(29%) 接受含LZD 600mg/天方案，中位时间104天(继而300mg/天，348天) 末梢神经炎 4例 白细胞减少 1例 6/7改为 300mg/日后可维持治疗痰菌阴转 中位时间 89天 J Antimicrob chemother 2009,64(2):388-91,Xu HB, et al,回顾分析2007-2010年MDR-TB 151例者中，18例接受含LZD方案治疗（MDR 3例，XDR 15例）痰培阴转中位时间 7周18例中 治疗成功 9例 疗效不佳 6例 复发 3例 Int J Tuberc Lung Dis 2012,16(3):358-63,Cox H, et al,Tang S, et al,XDR-TB 65例 LZD治疗的前瞻性、多中心、随机对照研究。 LZD 600mg 2/日 4-6周，继而 300-600mg/日,Lee M, et al,XDR-TB即刻开始LZD者 4个月痰培阴转 79%（15/19） P=0.001延迟LZD者 35%（7/20）LZD治疗6个月： 87%（34/39）痰培阴转结束治疗1年后 79%（27/34）痰培阴转（3例失访，4例失败）接受LZD治疗者中11%（4/38）产生获得性耐药 NEJM 2015,JUL 16,Alffenaar JW , et al,氯法齐明（氯苯吩嗪，Clofazimine）,抗麻风药高度亲脂性 ：药物吸收后主要沉积于脂肪组织和吞噬细胞系统内 ，半衰期 10天，具有抗分枝杆菌和抗炎活性对增殖期与非增殖期 M.tb均具有抗菌活性对巨噬细胞内M.tb有较强的抗菌活性对已有抗结核药物无交叉耐药,Van Deun A, et al,206例MDR-TB治疗结果： 4 GACFZ EMB PZA PTO KM H-high/ 5GA CFZ EMB PZA 无复发治愈率 87.9% Am J Respir Crit Care Med 2010,182(5):684-92,碳青霉烯类,Chambers HF,et al MDR-TB 10例 Imipenem 1.0 静点 Bid (静点1-2小时) 联合一、二线抗结核药物 4-9个月 8例痰培养阴转有效者中痰菌减少： 0.35 log10 CFU/ml/W7例停止治疗后痰菌培养仍阴性 Antimicrob Agents Chemother 2005,49:2816-21,Cuffini AM，et al,Meropenem细胞外浓度 0.125-1.0mg/L时 细胞内/外浓度比值=3-12Meropenem可进入人类巨噬细胞杀伤胞内 金葡菌 J Antimicrob Chemother 1993,32(5):695-703,Hugonnet JE,et al,XDR-TB13株,Dauby N, et al,成功治疗 1 例14岁女性 XDR-TB患者 方案：Meropenem/Amoxicillin/Clavulanate/LZD/ CPM.CLA.PAS.CS 退热（4w）、涂(-)(8w)、培(-)(11w) 胸CT病变好转(7w) Pediat Infect Dis 2011,30(9):812-3,England K,et al,Tsenova L, et al(2005) 各种碳青霉烯类抗生素-棒酸复合剂(faropenem、doripenem、ertapenem、meropenem、imipenem) H37Rv及北京株 MICS 0.23-0.84 M MBC99S 0.9-3.3 M H37Rv感染的J774A1巨噬细胞 暴露 Imipenem+CLV或Meropenem+CLV 6天后 J774A1细胞内细菌数降低2 log10小鼠肺脾组织CFU显著降低 Antimicrob Agents Chemother 2012,56:3384-7,Payen MC,et al,XDR-TB 6例 含美平-棒酸的联合抢救性方案 (HIV(+)1例，丙肝1例)美平 2.0静点 tid (住院期) 2.0静点 bid(持续期)Amox/CLv(500mg/125mg) bid及LZD,FQS etc治疗8-20周 5例培养阴转8-25月随访无复发 Int J Tuberc Lung Dis 2012,16(4):558-60,De Lorenzo S, et al,MDR/XDR-TB 98例 WHO二线治疗方案3月后 治疗组 + LZD（300-1200mg/日）+Mero-Clv（3.0/日） 对照组 +LZD（300-1200mg/日）,内酰胺类,Hugonnet JE, et alMtb对内酰胺类抗生素不敏感的关键因素是Mtb染色体编码的Ambler Class A内酰胺酶：Bla CBla C内酰胺酶是ESBL（超广谱内酰胺酶），具有高水平青霉素酶、头孢菌素酶和碳青霉烯类酶的活性Bla C的缺失或被抑制可增加其对Mtb的敏感性,内酰胺酶抑制剂 Sulbactam 竞争性抑制酶 nitrocefin （头孢硝噻吩） 可逆转其抑制作用 Tazobactam 是时间性抑制酶，可由共价酰基酶水 解而恢复其活性 Clavulanic acid 与内酰胺酶迅速结合呈无活性状 态，不可逆的抑制Mtb的内酰胺酶 Biochemistry 2007,46(43):11998-2004,Cynamon MH, et al,Mtb 15株amoxillin MIC8ug/ml 可抑制 4/15amox 4ug/ml /clavulanate 2ug/ml 可抑制 14/15 Antimicrob Agents Chemother 1983,24(3):429-31,Chambers HF，et al,肺结核患者分别接受INH,OFLX及 Amoxicillin/clavulanate 7天,磺胺类,Forgacs P,et al 81岁 男性 ， 3年前主动脉瓣置换术（猪） 入院前曾接受强的松60-20mg/日 因发热而入院 wbc 4.5-7.9109/L，中性粒细胞86%-95%、痰AFB(-)，胸片示双肺陈旧结核，右上肺结节性浸润，右下肺片状浸润，经各种抗感染治疗无效，怀疑诺卡氏菌肺病，试用SMX/TMP静点(5400mg/1050mg/日)，2周半退热。 开胸活检证明为肺结核。,还发现： 43/44株Mtb（含MDR-TB4株）对 SMX19ug/ml/TMP1ug/ml（敏感） Antimicrob Agents Chemother 2009,53(11):4789-93,Morcillo N,et al(Argentine,1994) 175株Mtb：75%可被SMX/TMP (40ug/2 ug/ml)抑制Wallace RJ et al（1986） 90%Mtb对SMX8ug/ml 敏感,Huang TS,et al,收集了台湾地区12年的Mtb 117株 (含敏感株28；MDR52；混合DR36，XDR 1)117株对TMP8mg/L 耐药SMX MIC80( 9.5mg/L)可抑制109/117株的生长 SXT MIC80( 9.5mg/L ) 可抑制110/117株的生长 敏感、耐多药及混合耐药株间无差异 1:19（TMP/SMX)无相加或协同作用 J Antimicrob Chemother 2012,67:633-7,Vilcheze C, et al,Cohen-Bacrie,et al(2011),TMP-SMX(960mg/4.8g/日）后 血清 TMP 4.4ug/ml SMX 81.5ug/mlR-耐药菌株 INH或RFP 暴露 7-14天后 CFU 无变化 +TMP/SMX 暴露21天 CFU 4-5 log10 Antimicrob Agents Chemother 2012,23 July,吩噻嗪类Amaral L, et al,1959年 Phenothiazine (抗蠕虫药)有抗分枝杆菌活性 氯丙嗪、硫利达嗪（Thioridazine）均属吩噻嗪类，属抗精神病药，这些药均能抑制耐SM、RFP、INH、EMB及/或PZA的Mtb临床分离株的呼吸1992年 Cowle等报告氯丙嗪可抑制被巨噬细胞吞噬的Mtb生长。氯丙嗪及硫利达嗪对33株耐药Mtb的MIC各为 4-32mg/L 和 8-32mg/L可抑制MDR-TB的呼吸 2mg/L氯丙嗪抑制14CO2的产生 32mg/L氯丙嗪则全部抑制20/22株14CO2的产生 32mg/L硫利达嗪可抑制MDR株13/13株14CO2的产生精神病治疗剂量可达血清浓度0.5-1.0mg/L J Antimicrob Chemother 1996,38(6):1049-53,Thioridazine(硫利达嗪,TDZ),对分枝杆菌的作用机制：抑制型NADH脱氢酶;抑制琥珀酸脱氢酶;调节分枝杆菌钙的代谢;干扰分枝杆菌低O2环境下的有氧呼吸；抑制Mtb药物外排泵作用。,Ingren J, et al,Martins M, et al(葡萄牙),BALB/C小鼠腹腔感染H37Rv 106CFU后 30天后开始不同剂量TDZ治疗(0.05-0.5mg/日) 0.5mg/日治疗1月 肺组织CFU 0.5mg/日治疗300天，M.tb仍存在，但较对照组CFU明显降低 (1106 110-2) In VIVO 2007,21(5):771-5,van Soolingen D, et al,BALB/c 小鼠感染Mtb(敏感与MDR)后，每日口服TDZ 32mg及70mg/kg并标准一线治疗： 肺组织CFU(敏感与MDR)显著减少 在小鼠药物敏感结核病 TDZ与HRZ有明显的协同作用 PLoS One 2010,5(9):piie 12640,Abbate E, et al(Argentina),XDR-TB 12例 TDZ治疗后10例治愈 Revista Argentina deMedicina Respiratoria 2007,1:19-25,Amaral L, et al,印度孟买 Hinduja 医院 接受二线抗结核治疗1年痰菌仍阳性的XDR-TB 10例 接受TDZ治疗（75mg/日）6周 咳嗽消失、退热、体重恢复 Inter J Antimicrob Agents 2010,35:524-6,硝基咪唑类Desai CR, et al,137例重度肺结核患者随机分组接受 metronidazole(400mg 3/日)或安慰剂2个月（单盲） 同时接受SM 0.75/日 INH 0.3/日 RFP 0.45/日,Wayne LG, et al,Metronidazole 是冬眠菌的杀菌剂 Antimicrob Agents Chemother 1994,38:2054-8,Brooks JV, et al,C57BL/6小鼠M.tb雾化吸入感染后80-100天的慢 性结核病 予以MTZ 15mg/kg/日，细菌负荷量减少 Antimicrob Agents Chemother 1999,43:1285-8,Lin PL,et al,低剂量(25CFU)感染猕猴6-8月形成LTBI 分别接受2HR、2MTZ或6H，继而以抗TNF-Ab治疗5周，诱发LTBI“复燃” 解剖发现：宏观病理学、细菌学及播散三方面的评估：6H可以有效的防止Adalimumab导致的“复燃”，4/5达到灭菌状态2HR及2MTZ有效，各有2/7、2/10达到灭菌状态 Proc Natl Acad Sci USA 2012,23 JUL,Singhal A, et al,小鼠模型研究结果显示在AMP的活化蛋白激酶(AMPK)依赖的状态下，二甲双胍(metformin, MET)可降低细胞内Mtb的生长（通过增加线粒体ROS的产生）限制疾病的病理性免疫应答病理性损害减轻（小鼠）增强INH、ETH的抗结核活性（小鼠）回顾性分析DM-TB患者中接受MET治疗和Non MET者 空洞发生率各为 37.8% 和 44.5% 死亡率 各为 3% 和 10% Sci Transl Med 2014,6,263ra159,Schiebler M, et al,抗惊厥药：Carbamazepine(卡马西平)，Valproic(丙戊酸)可增强人类巨噬细胞内M.tb的自噬杀伤作用卡马西平可降低MDR-TB感染小鼠的细菌负荷，改善病理学变化、诱导适应性免疫应答 EMBO Mol Med 2014,7:127-39,Oehlers SH , et al,阻断由分枝杆菌性肉芽肿诱导的宿主血管生成信号可呈现潜在辅助性治疗作用 Nature 2015,517:612-5,Stanley SA, et al,非小细胞肺癌的靶向治疗药物EGFR抑制剂吉非替尼在小鼠急性感染模型显示:可限制细胞内Mtb生长，降低肺组织的细菌负荷量治疗CML的Gleevec(Imatinib, Ab1家族抑制剂)减少M.tb负荷，与RFB有协同作用 PloS Pathog 2014,10: e1003946,Vashisht R, et al,二甲双胍是线粒体复合物的抑制剂，与细菌的NDH-I复合物在结构和功能上相似，可能也具有抑制M.tb NDH-1的潜能 J Transl Med 2015，Mar 7,13.813,Andries K, et al,Verapamil 和 Reserpine 不仅是药物外排泵抑制剂，还可降低BDQ、CFZ的抗结核的MIC， 但未能增加BDQ的杀菌活性(体外)，也不能逆转以外排