高血压课片

忠县乌杨中心卫生院 谭永和,高血压病基层如何正确选择降压药,一、概述,高血压是指以动脉收缩压和（或）舒张压增高，常伴有心、脑、肾和视网膜等器官功能或器质性改变为特征的全身性疾病 临床上常将高血压分为原发性高血压（占90%-95%）和继发性高血压（占5%-10%）两大类 。高血压是我国人群脑卒中及冠心病发病及死亡的主要危险因素 高血压病属于中医学的“眩晕”、“头痛”等范畴,二、血压的测定及技术,循环系统内足够的血液充盈，心脏射血以及外周阻力的存在是形成血压的基本因素 收缩压与主动脉血管弹性和每次射入的血液量及流出至外周的速度密切相关 舒张压与外周血管阻力起主要作用的血液流出至外周的速度密切相关,血压间接测量法,第I时相：袖带压力下降中听到的第一次轻而清晰的敲击声；第II时相：随着气囊放气，声音变大，成为较响的钝浊音；第III时相：声音变得更响，出现较清脆的抨击音；第IV时相：声音突然变小，短促而低沉，往往带有柔和的吹风样性质；第V时相：随着袖带压力下降，声音最终消失。 儿童期舒张压以声音转为低沉（第IV时相）作为舒张压较为标准，成年人则以声音消失（第V时相）为准。 注意：袖带下值不准确，收缩压偏低，舒张压偏高,三、病因病机（一）中医（二）西医1、病因及发病机制 2、病理 3、血流动力学的改变,四、临床表现（一）症状（二）体征（三）常见并发症（四）实验室和其他辅助检查 1）基本项目 2）推荐项目 3）选择项目,五、 诊断要点,（一）诊断标准1.在未使用降压药物的情况下，收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg；2.年龄一般在40岁以上，男女发病率大致相等。3.在至少两次不同场合下的血压测量（每次不少于3个测量值）均符合高血压的诊断标准。4.除外症状性高血压。5.血压达到确诊高血压水平时，应注意分级的确定。当收缩压和舒张压分属不同级别时，以较高的分级为准。6. 高血压诊断一旦成立，应考虑：（1）是收缩期性高血压，还是舒张期性高血压；（2）是继发性（即症状性）高血压，还是原发性高血压；（3）有无高血压急症存在。（4）注意有无合并症的存在。,（二）高血压水平的定义和分级,分 类 SBP（mmHg） DBP（mmHg）正常血压 120 和 80正常高值血压 120-139 和（或） 80-89高血压 140 和（或） 901级高血压（轻度） 140-159 和（或） 90-992级高血压（中度） 160-179 和（或） 100-1093级高血压（重度） 180 和（或） 110单纯收缩期高血压 140 和（或） 90,（三）危险性的分层,高血压患者心血管风险水平分层 其他危险因素和病史 1级高血压 2级高血压 3级高血压无 低危 中危 高危1-2个其他危险因素 中危 高危 很高危3个其他危险因素 高危 高危 很高危 或靶器官损害临床并发症或合并糖尿病 很高危 很高危 很高危,（四）儿童高血压的判断,判断法1、足月儿小于90/60，婴幼儿小于100/60，学龄前小于110/70，学龄期小于120/80，任何年龄儿童超过150/100为重度高血压。判断法2、小于1岁者，收缩压=月龄*2+68；大于1岁者，收缩压=年龄*2+80，舒张压等于2/3收缩压。大于计算值20mmHg为高血压。,六、药物治疗的选择 （一）高血压病的中医药辨证选择 1、肝阳上亢2、阴虚阳亢3、肝肾阴虚4、痰浊中阻5、血脉瘀阻6、阴阳两虚,（二）根据降压药物的种类和作用特点进行选择1）钙拮抗剂（CCB）,主要通过阻断血管平滑肌细胞上的钙离子通道发挥扩张血管降低血压的作用。包括二氢吡啶类钙拮抗剂和非二氢吡喧类钙拮抗剂。 二氢吡啶类药物可与其他4类药联合应用，尤其适用于老年高血压、单纯收缩期高血压、伴稳定型心绞痛、冠状动脉或颈动脉粥样硬化及周围血管病患者。非二氢吡啶类钙拮抗剂主要包括维拉帕米和地尔硫卓两种药物，也可用于降压治疗，常见副作用包括抑制心脏收缩功能和传导功能，有时也会出现牙龈增生。2-3度房室传导阻滞、心力衰竭患者，禁止使用。 氨氯地平：为第三代Ca拮抗剂。作用特点：作用开始缓慢，作用维持时间长（半衰期35-45小时）；口服生物利用度高；主要扩张周围血管，也扩张冠状动脉血管；能安全、有效地降低心肌耗氧，增加肾血流量（RBF）及肾小球滤过率（CFR），降低肾血管阻力；有轻度利尿、排钠作用；在肾受损时，其药动学特征似无明显改变，不需减量；降压同时不伴反射性心动过速或直立隆低血压；可能具有抗动脉粥样硬化、抗血栓形成和逆转左心肥大的作用。,2）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,通过抑制ACE使血管紧张素II生成减少，并抑制激肽酶使缓激肽降解减少，发挥降压作用。作用机制是抑制血管紧张素转化酶，阻断肾素血管紧张系统发挥降压作用。 此类药物对于高血压患者具有良好的靶器官保护和心血管终点事件预防作用。ACEI单用降压作用明确，对糖脂代谢无不良影响。限盐或加用利尿剂可增加ACEI的降压效应。尤其适用于伴慢性心力衰竭、心肌梗死后伴心功能不全（心脏损害心力衰竭均可选用）、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、代谢综合征、蛋白尿或微量白蛋白尿患者。妊娠和肾动脉狭窄、肾衰竭（血肌酐265umol/L或3mg/dl）患者禁用（肾损害选用，肾衰竭不用）。 盐酸喹那普利：作用机制为无巯基、长效、口服ACE抑制剂，口服后在肝脏水解成具有活性的二酸型化合物，即喹那普利拉，可抑制血管紧张转换酶，阻止血管紧张素I转换为血管紧张素II，从而使血管紧张素II所介导的血管收缩作用明显减弱，降低动脉的血管阻力，同时并抑制醛固酮的合成，减少醛固酮产生的水和钠的潴留，使血压进一步下降，因而是一种安全强效的降压药物。作用特点：主要用于治疗高血压和充血性心力衰竭。半衰期长，24小时平稳降压；安全性好，有一定降血脂和抗动脉硬化作用，保护心、肝、肾等靶器官，特别适用于患有糖尿病、心绞痛、充血性心力衰竭的肾病和高血压患者；弥补了一般ACE抑制剂的不足，很大程度地克服了干咳等不良反应的发生。,3）血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）,作用机制是阻断血管紧张素I型受体发挥降压作用。 ARB可降低高血压患者心血管事件危险；降低糖尿病或肾病患者的蛋白尿及微量白蛋白尿。尤其选用于伴左心室肥厚、心力衰竭、心房颤动预防、糖尿病肾病、代谢综合征、微量白蛋白尿或蛋白尿患者，以及不能耐受ACEI的患者。双侧肾动脉狭窄、妊娠妇女、高钾血症者禁用。氯沙坦钾：作用机制：对血管紧张素I型受体有高度选择性，可竞争性的拮抗而无任何激动作用，同时可抑制AT所致的肾上腺球细胞释放醛固酮，具有良好的降压作用。作用特点：口服有效、与AT1受体亲和力强、半衰期较长、无部分性ATII激动等作用，具长效降压效应，无内源性升压作用。不促进缓激肽（BK）生成，故无干咳副反应。作用特点：因系非肽类ATII拮抗剂，作用具特异性、且副反应小（如干咳、荨麻疹、血管性水肿等）；反射性升高心率的作用比ACEI少，更适用于治疗冠心病的EH患者：保持循环性反射，立位性低血压；适应于合并糖尿病、周围血管病、明显阻塞性肺病的原发性高血压患者；不论形成AT酶的途径如何均能阻滞，而ACEI不能阻滞经非ACE途径形成的AT；能完全直接阻断循环和局部组织的AT作用。老年人和肾功能损害病人包括透析病人不必调整剂量。肝损害病人考虑减量。,4）利尿剂,通过利钠排水、降低高血容量负荷发挥降压作用。主要包括噻嗪类利尿剂、袢利尿剂、保钾利尿剂与醛固酮受体拮抗剂等几类。用于控制血压的利尿剂主要是噻嗪类利尿剂。 此类药物尤其适用于老年和高龄老年高血压、单独收缩期高血压或伴心力衰竭患者，也是难治性高血压的基础药物之一。其不良反应与剂量密切相关，故通常应采用小剂量。 吲哒帕胺：乃非噻嗪类吲哚啉衍生物。作用机制：该药脂溶性高，与血浆蛋白结合，选择性滞积于血管平滑肌，阻滞钙内流（类似CCB），使外周血管阻力下降，产生降压效应，同时其扩血管作用与利尿作用分离，其利尿钠作用在肾皮质稀释段。作用特点：对血管平滑肌的作用大于利尿作用，但不致引起直立发生性低血压、潮红和心动过速，降压效果显著，每日2.5mg口服是降压最大、利尿最小的最佳剂量，长期应用不产生耐药性；不影响尿酸，无运动性或直立性低血压。适应证：轻中度原发性高血压。,5）B受体阻滞剂,通过减慢心率、减少心肌收缩力、降低心排血量、减低血浆肾素活性等多种机制发挥降压作用。 B受体阻滞剂尤其选用于伴快速心律失常、冠心病心绞痛、慢性心力衰竭、交感神经活性增高以及高动力状态的高血压患者。常见的不良反应有疲乏、肢体冷感、激动不安、胃肠不适等，还可以影响糖、脂代谢。高度心脏传导阻滞、哮喘患者为禁忌证。 长期应用者突然停药可发生反跳现象，即原有的症状加重或出现新的表现，较常见有血压跳性升高，伴头痛、焦虑等，称之为撤药综合征。 美多心安（美托洛尔）：作用机制：选择性心脏B1受体阻滞剂，对B2受体阻断作用弱，无内源性拟交感活性，较弱的膜稳定作用；减慢心率，减少心排血量，降低收缩压，立位及卧位均可降压。作用特点：对胰岛素的释放和糖代谢干扰较少，对低血糖反应无明显改变，不延长低血糖反应时间，抑制应激和运动性升压反应，可能对预防心脑血管意外事件发生有益；血压的降低与其血浓度不呈线性关系。适应证：各型高血压，特别适用于体力活动多（如运动员）的患者；伴肾功能不全的不需减量。,6）a受体阻滞剂和肾素抑制药物,a受体阻滞剂可阻断突触后a受体，对抗去甲肾上腺素的缩血管作用。不作为一般高血压治疗的首选药，适用高血压伴前列腺增生患者，也用于难治性高血压患者的治疗，降压效果较好，但因易致体位性低血压，近年来临床应用在逐渐减少。 肾素抑制剂为一类新型降压药，其代表药力阿利吉伦，可显著降低高血压患者的血压水平，但对心衰治疗无益。,7）血管肽酶抑制剂,代表药物奥马曲拉，作用机制：能同时抑制心血管系统两种重要的酶，达到同时降低收缩压和舒张压。是现有抗高血压药物不可比拟的。它是一种双重的金属蛋白酶抑制剂，可同时抑制心血管系统中两种重要的酶；血管紧张素转换酶（ACE）；中性内肽酶（NEP）。通过抑制ACE路径，奥马曲拉缓解了血管紧张程度并减少了钠的潴留；通过抑制中性内酶（NEP），奥马曲拉增强了高效的内源性血管舒张因子，并增加了钠从体内的排出。其降低血管收缩因子，如血管紧张素、肾素等的水平，和增加血管舒张因子作用是平行的和同样有效的，从而产生平衡、疗效确切的降压作用，其强度优于作用于单一机制的药物（如ACE抑制剂）。,（三）根据收缩压舒张压选择药物1.收缩压增高型（高血管阻力型） 收缩压与大动脉血管弹性张力顺应性正相关，与基础动脉压（舒张压）正相关，与心脏功能之收缩力收缩速度循环血量等形成的心排每搏量正相关。此型老年患者除有血管老化或硬化外，大多数病人伴有不同程度的小血管痉挛。多在失眠、精神情绪激动、气候突然转冷时，收缩压明显增高，可达180-240mmHg或以上，舒张压一般不高。治疗以血管扩张剂为主，首选Ca阻滞剂（对防止血管硬化也有利）如氨氯地平及具有血管扩张作用的中药如防已、黄芩、钩藤、益母草、赤芍、罗布麻叶等，并酌情加B受体阻滞剂，如美托洛尔、心得安、氨酰心安及具有B受体阻滞作用的中药如葛根、佛手、仙灵脾、灵芝等。ACEI、ARB、利尿剂也可选用。常根据合并的靶器官损害进行选择：合并心脑血管病，首选CCB，其次ACEI、ARB，高动力状态心脏损害选加B阻滞剂；合并心功能不全和合并肾损害，首选ACEI或ARB；合并肾功能不全选CCB和利尿剂。,2.舒张压增高型（高血容量型） 舒张压主要取决于收缩压下降的速度和时间，容量血管的阻力容量和血液粘度所形成的外周阻力。此型患者一般多年轻体胖，大动脉血管弹性尚可，以外周阻力增加为主，因血容量多，治疗首选利尿药，减少血容量，减轻心脏容量负荷，如氢氯噻嗪、吲达帕胺及具有利尿作用的降压中药如防已、杜仲、桑寄生、泽泻、茯苓、萹蓄、茵陈蒿、龙胆草、罗布麻等；（此型患者喝酒后血压常降低，可能与酒加速血行扩张血管，从而降低血液粘度及外周阻力有关）；也可酌情选用扩血管药物如Ca阻滞剂和降低血液粘度的活血化瘀中药，此型多数是低肾素多见，ACEI、ARB虽有效，个人应用感觉不如上两类理想。此型一般禁用B受体阻滞剂。,3.收缩压舒张压均高型（高动力高阻力型） 此型高肾素多见，血管收缩较低肾素更强，对血管的损伤程度更明显，容易并发脑卒中、心肾损害，治疗首选ACEI、ARB及具有ACEI样作用的中药如黄芪、何首乌、白芍、牛膝、山楂、泽泻、海金沙、法半夏、降香等。B