产时镇痛

产程镇痛应用的现状及评价(无痛分娩),诸城市人民医院产三科 王惠,历史回顾,1847年: 氯仿分娩镇痛(Simpson)1880年: 80%氧化亚氮（N2O）与20%O2 混合吸入气体_笑气1938年: 硬膜外麻醉(Epidural)美国首先 将之用于分娩镇痛_当前世界范 围内使用最广泛的分娩镇痛方法,Walking epidural analgesia: 随着新技术的不断改进及新的药物的应用，目前产时镇痛水平已经达到了运动阻滞最弱的硬膜外镇痛，称为“可行走的硬膜外镇痛”,What are the current controversies:,对母、儿最佳的镇痛方法是什么？产时镇痛对产程会造成影响吗?产时疼痛和分娩结局有一定关系吗？,分娩疼痛的发生机理,解剖学基础 潜伏期:轻中疼痛; 活跃期:疼痛剧烈 -主要子宫收缩和宫颈扩张(T10-L1) 第二产程:疼痛减轻、排便感增加 (S1-4、S3-5) 第三产程:疼痛明显减轻 宫颈、子宫伤害疼痛（A和C纤维）精神因素影响,产时镇痛的必要性(1),疼痛程度50%产妇 分娩时疼痛难以忍受（20%）35%产妇 疼痛可以忍受15产妇 轻微的疼痛,产时镇痛的必要性(2),产时疼痛对产妇、胎儿影响： 基础代谢增加 氧需增加 （呼碱等） 胎儿缺氧 心动过速 血压升高 胎盘灌注减少 儿茶酚胺增加 代酸加剧 胎儿酸中毒,分娩镇痛的益处,减少儿茶酚胺、内啡肽、促肾上腺皮质激素（ACTH）等减少疼痛引起的心输出量增加和血压增高减少产妇氧耗，防止母婴发生代酸改善胎儿的血氧供应改善子宫收缩的失调现象，增加顺产的机率,1992年美国妇产科医师学会（ACOG）：分娩引起许多妇女剧烈的痛苦，而这种痛楚往往被人们视为正常的过程而被忽略。产妇剧烈阵痛的经历，理应引起人们对分娩镇痛的重视。,分娩镇痛对母儿的影响（1）,麻醉镇痛药物扩张周围血管作用，发生低血压 子宫胎盘的灌注减少；恶心、呕吐的症状；子宫收缩减弱而致产程延长；孕妇活动受限；产后尿潴留；,分娩镇痛对母儿的影响（2）,多数镇静、镇痛和麻醉药：分子量小、高脂溶性、与蛋白结合率低及易于扩散的特性 药物经胎盘被动扩散进入胎儿体内而直接影响胎儿,几种常用的分娩镇痛方法,理想的分娩镇痛应是既能达到止痛目的，又不影响产程进展，对母、婴无影响 非药物性分娩镇痛: 对产程和胎儿安全，但镇痛效果不满意，只适合轻、中度疼痛的产妇,精神疗法:产前教育、宫缩时深呼吸Doulas式分娩法按摩催眠术,药物性镇痛,药物性镇痛效果优于非药物性，药物对母、儿的影响？药物性镇痛方法： 全身性镇痛 吸入性镇痛 （笑气） 阿片类药物 (Opioids) 椎管内阻滞镇痛,阿片类药物 (Opioids),吗啡、度冷丁、芬太尼等恶心、呕吐；低血压药物透过胎盘，大剂量应用，抑制新生儿呼吸,笑气（氧化亚氮）分娩镇痛存在的问题？宫缩时吸入，连续深呼吸几次 50%N2O对宫缩无影响，75%N2O诱导低氧血症，影响宫缩镇痛效果欠佳弥散性缺氧（停止吸入前，吸纯氧）闭合空间增加（气胸、肠梗阻等不用）毒性作用产房良好的换气系统,椎管内阻滞镇痛,腰麻与硬膜外联合镇痛（Combined spinal-epidural analgesia , CSEA）： 优点：起效快、镇痛完善、用药量少 CSEA + PCEA腰麻（Spinal analgesia）：极少应用,椎管内阻滞镇痛,硬膜外镇痛（epidural analgesia） 国外以此方法为主，优点:镇痛效果好、产妇清醒，可进食、水几乎无运动神经阻滞可满足手术需要,可行走的硬膜外镇痛（walking epidural analgesia）产程中出现疼痛，开始分娩镇痛局麻药物浓度低+阿片类药物 （感觉运动阻滞分离特性明显的局麻药）孕妇活动不受限制，对母、儿影响极小,椎管内阻滞分娩镇痛指征,病人镇痛的要求血压升高者可能行剖宫产者,硬膜外镇痛禁忌（ACOG，2001）,病人拒绝或不能合作颅压高孕妇产前出血或血液系统疾病产妇血压、或低血容量穿刺区有感染灶产妇患有脊柱畸形或神经系统疾病胎儿窘迫 缺乏专门训练的大夫,分娩镇痛注意事项,产科和麻醉大夫合作，国外专门产科麻醉医师，24小时值班孕妇知情前提下进行麻醉大夫应了解孕期生理变化特点等分娩镇痛前后，加强母儿监测,观察指标： 镇痛前、后均进行胎儿监测； 孕妇生命体征；避免仰卧位综合症发生； 产科和麻科共同监测,硬膜外镇痛对孕妇影响,孕妇低血压：（开始前5001000ml非糖晶体）子宫收缩影响小，甚至可缩短第一产程麻醉后产妇的腹压力量不够，第二产程延长助产及剖宫产率？尿储留问题？对心脏病、妊娠高征血压疾病等产妇有利 产妇发热（6-23%） ，用药后7h(1C)，原因？,硬膜外镇痛对胎儿影响,分娩镇痛的药量明显低于手术麻醉药量，对胎儿呼吸及长期神经行为无明显影响 胎心变化：布比卡因 暂时胎心减慢 尤其孕妇低血压出现低浓度罗哌卡因+舒芬太尼硬膜外镇痛对产程的影响小,问题:硬膜外镇痛减慢产程及增加剖宫产吗?,与药物剂量相关,Copyright restrictions apply.,Hess, P. E. et al. Anesth Analg 2000;90:881-886,Figure 1. Cesarean delivery rate by number of boluses received,Other controversies about neuraxial analgesia,会引起发热增加吗? Wong 等 无增加。Does it cause maternal back pain? Breen & Oriol - 50% 产妇将出现背痛与 产程处理无关。,Other common concerns about neuraxial analgesia,Do epidurals cause 胎儿心率减慢吗？ Do epidurals cause difficulty breastfeeding 产时大剂量镇痛药影响母乳喂养？没有足够证据,分娩镇痛的循征医学评价（1）,Eltzschig 等（NEJM，2003）椎管内阻滞镇痛在分娩镇痛的应用Barbara L.等（2002)硬膜外镇痛对产程和母、胎儿影响的评价Theodore 等（2002)美国产时镇痛现状和相关问题分析,分娩镇痛的循征医学评价（2）,Leanne Bricker 等（2002）阿片类产程镇痛的文献复述Rosen等笑气在镇痛中作用,潜伏期分娩镇痛的必要性潜伏期分娩镇痛的评价 目前缺少极强EBM证据 我院2005年开展，效果好不增加母、儿不良结局 开始仅应用舒芬太尼,结论,All labors are not the same, some hurt more.Different women experience labor differently.The technique of pain relief should be chosen to match the particular woman and her labor.Whatever the technique, the lowest effective dose is prefer