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文档简介

1 大内科第三季度质量检查汇总 2 检查内容 1 病历书写质量2 会诊制度 3 病例讨论制度4 危重患者抢救制度5 三级查房制度6 知情同意书7 诊疗计划 8 抗生素使用9 检验 检查项目10 输血管理 3 病史过于简单 无阴性症状 内分泌科346335 已拍照1 4 无专科情况 036867 已拍2 5 首次病记重点不突出 李琼香 468331 已拍3 6 病重告知书漏签名时间 已拍4 7 患者有泌尿系结石并感染 诊断不全 未请泌尿科会诊 已拍5 8 输血史错误 冯玉梅036867 9 鉴别诊断不规范 高友471162 10 无主治医师查房记录 赖竹秋465881 11 诊断计划过于简单 笼统 林榕流472441 已拍 12 胃镜知情同意书不完整 吴记英471211 已拍 13 三级查房缺乏对病情的或分析过于简单 无具体分析及诊疗意见 邹灶娇469875 已拍 14 一周以上无副主任医师或主任医师查房 邝美甜470962 已拍 15 输血记录不全面 ICU病历未送来 16 起始抗感染治疗未记录及分析适应证 17 病程记录雷同 有复制嫌疑 陈惠明 472102 已拍 18 缺会诊病程记录 19 对敬业精神的拷问 例如 患者大量腹腔积水 查体却见 腹平 无移动性浊音 20 2 会诊制度 缺相关专科会诊 如脑梗死缺神经科会诊病记中无会诊记录 21 3 病例讨论制度 无特殊 22 4 危重患者抢救制度 抢救记录过于简单无记录抢救结果抢救记录缺上级医师签名抢救记录时间错误有抢救 但无抢救收费 23 5 三级查房制度 住院超过1周无副主任医师查房上级医师查房记录简单 特别是危重患者 无病情分析 或病情分析不足缺上级医师手写签名 24 6 知情同意书 签名人关系未写危通知书填写不完整 25 7 诊疗计划 无特殊 26 8 抗生素使用 病记中未详述抗生素的使用指征及所选
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