高血压综合管理

1,高血压的综合管理,高血压,2,可干预,年龄,男性,遗传(如家族史),高血压,肥胖,胆固醇升高,糖尿病,AS,AS,AS,心血管事件,心血管病危险因素分类,吸烟,低体重儿,饮酒,室内烟尘,危险性行为,高胆固醇,超重和肥胖,缺乏体育锻炼,高血糖,吸烟,血压升高,危险因素相关死亡（以千为单位）,WHO reports: global health risks-mortality and burden of disease attributable to selected major risks,高血压位居引起死亡的十大危险因素之首,根据CONSIDER研究：高血压合并危险因素的患者人数迅速增加,危险因素：吸烟、糖尿病、肥胖(BMI 28)、低HDL-C(HDL-C=3RF,%,%,0,10,20,30,40,50,60,70,3.5,17.3,34.2,45.1,23.6,38.0,25.0,13.4,0RF,1RF,2RF,=3RF,CONSIDER研究,高血压合并其他危险因素协同促进AS发生发展,中国人群中相当于3个心血管危险因素,高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其他危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预,中国、美国、欧洲高血压指南强调高血压是一种血管综合征,心血管病杂志2011年1月第39卷第1期,2011年中国心血管病预防指南,细化血压管理,戒烟,血脂管理,血糖管理,生活方式管理,高血压患者多重危险因素综合管理,生活方式的管理,心血管疾病治疗的基石合理膳食/适量运动/控制体重/戒烟限酒/心态平衡控制体重：BMI（kg/m2）24 ，腰围：男性85cm；女性80cm。合理膳食：减少钠盐，每人每日食盐量逐步降至5g；控制总热量；减少膳食脂肪；多吃新鲜蔬菜和水果；增加膳食钙摄入。戒烟：限制饮酒，白酒1两/日，葡萄酒2两/日，啤酒5两/日。适量运动：每周35次，每次持续30分钟左右。心理平衡：减轻精神压力，保持平衡心理。,改变不良生活方式的益处,血压的综合管理,细化血压管理：综合危险因素，选择合理药物；做到血压的全面控制其他危险因素的控制：综合控制多重危险因素,测量血压、体重询问家族史、吸烟史、个人史检查：血脂、血糖、CR、尿常规（ACR)、心电图、颈动脉彩超、PWV,年龄50岁,肥胖,吸烟,运动少,家族史,高血压患者的综合评估,12,高血压合并其他心血管危险因素或靶器官损害,年龄 (男55岁，女65岁)；吸烟；血脂异常；糖耐量减退(IGT) （2小时血糖7.811.0 mmol/L） 或空腹血糖异常（6.1- 6.9mmol/L)； 腹型肥胖 (腰围：男90cm，女85cm)；心血管病早发家族史 (一级亲属发病年龄50岁),心电图或超声心动图有左心室肥厚； 颈动脉超声显示内膜中层厚度(IMT)0.9 mm或有粥样硬化性斑块； 血清肌酐轻度升高(男115133mol/L， 女107124mol/L)； 尿微量白蛋白30300mg/24h 颈-股动脉脉搏波传导速度（PWV） 12m/s 踝/臂血压指数0.9,European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht151,高血压的危险分层,治疗策略 启动高血压的治疗条件,危险评估,低危,观察数月，再决定治疗,中危,如病情允许，先观察血压及危险因素数周 由医生决定何时开始药物治疗,高危、很高危,立即药物治疗,血压控制的靶目标,心血管高危和低危患者统一目标值140/90mmHg糖尿病患者目标舒张压推荐降至85mmHg（或者130/80mmHg)老年高血压SBP160mmHg患者，降至140-150mmHg； 80岁老年患者如能耐受也可考虑降至140mmHg,16,降压药物的选择,D Direct(Autoregulation) 直接（自主调节）,A Adrenergic echanisms 肾上腺素能机制,S Salt(sodium chloride) 盐 ( 氯化钠 ),H Humors/hormones(All,NE,ET) 体液/激素（血管紧张素II， 去甲肾上腺素，内皮素）,五大类降压药的相同与不同,相同之处降压幅度相同不同之处强适应症不同 对靶器官的保护不同 循证医学证据不同,联合降压治疗，更快降低血压,发病机制1,发病机制 2,发病机制3,ACEI or ARB+Diuretic +CCB +,ACEI or ARB +利尿剂+ACEI or ARB + CCB+,ACEI or ARB+Diuretic +CCB +,ACEI or ARB+Diuretic +CCB +,ACEI or ARB +利尿剂+ACEI or ARB + CCB+,ACEI or ARB +利尿剂+ACEI or ARB + CCB+,降压药物的选择,降压药物的选择,1、推荐小剂量联合使用：高血压涉及多种发病机制，联用从不同发病机制上干预，会加强降压效应一种药物可抵销另一种药物副作用增加对靶器官的保护2、推荐长效药物3、个体化治疗,家庭血压测量13585mmHg,动态血压监测 13080mmHg,诊室外血压,重视诊室外血压,European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/eht151,将动态血压和家庭自测血压引入高血压诊断和管理,只依赖诊室血压会误诊“白大衣高血压”和漏诊“隐匿性高血压”,诊室血压（mmHg),Hypertension2002;40:795-796,强调诊室外血压监测的重要性,European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/eht151,诊室外血压与高血压导致的器官损害，特别是左室肥厚关系更密切; 诊室外血压比诊室血压更能预测心血管发病和心血管死亡； 强调家庭自测血压（HBPM）的预后价值及在高血压诊治方面的作用，仅次于动态血压监测（ABPM）,建议自测血压的几个时段,清晨睡醒、未服药、排空膀胱后测血压服降压药后26小时测血压下午-晚上时段测量血压工作期间,2010年中国高血压防治指南推荐高血压管理的3G理念,中国高血压指南防治修订委员会. 中华心血管病杂志,2011;39(7):579-616.,即：平缓达标,即：晨起达标,即：长期达标,抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法，大多数患者需要长期、甚至终生坚持治疗。定期测量血压；规范治疗，改善治疗依从性、尽可能实现降压达标；坚持长期平稳有效控制血压,血压的综合管理,细化血压管理：综合危险因素，选择合理药物；做到血压的全面控制其他危险因素的控制：综合控制多重危险因素,治疗的高血压患者,冠心病生存,185/114145/89mmHg,146/93mmHg,1.0,0.9,0.8,0.7,0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 （年）,无高血压患者,P=0.0001,即使控制血压，但血管损伤已形成，动粥进程已被加速 所以高血压患者即使控制血压后，冠心病风险仍高于血压正常者,即使控制血压，高血压患者的冠心病风险仍高于血压正常者,Andersson OK. Br Med J. 1998;317:167-171.,ASCOT-LLA 22分析：相比氨氯地平， 加用他汀组患者心血管事件降低53%,ASCOT-LLA 22研究：纳入10,305名高血压合并3项危险因素患者，在氨氯地平培哚普利的降压治疗的基础上随机接受安慰剂和阿托伐他汀10mg治疗，评价降压基础上联合他汀治疗的心脑血管获益,Sever PS, et al, European Heart Journal 2006;27:29822988,2014 CCEP专家建议,2013年CCEP血脂异常防治专家建议专家组. 中华心血管病杂志，2014；42（8）：1-4.,*其他危险因素包括：年龄（男 45岁，女55岁），吸烟，HDL-C11.1 mmol/L诊断为糖尿病：生活方式干预+药物治疗,未诊断糖尿病的心内科门诊*患者，如伴有糖代谢异常高危因素*,FPG5.6 mmol/LPPG 7.8 mmol/L或HbA1c5.7%,FPG5.6 mmol/L（或PPG7.8 mmol/L）且HbA1c5.7%,随机血糖11.1 mmol/L,空腹血糖/随机血糖/ HbA1c筛查,推荐直接筛查OGTT,定期复查,生活方式干预+药物治疗,*除外严重心衰、心梗等心血管疾病急症期*高危因素：年龄45岁；妊娠糖尿病史；糖尿病家族史；超重；曾被诊为IGR（IGT或IFG）；高血压；血脂异常；已有CVD,_表示首选路径_ _ _表示备选路径,降糖治疗的目标值,HbA1c是血糖控制的金标准，2010年中国2型糖尿病防治指南将HbA1c的控制标准定为7.0%，基于以下原因：与国际上主要的糖尿病指南保持一致多项大型循证医学研究证明，HbA1c降至7.0%时微血管并发症已明显降低，进一步降低使低血糖风险增加新近多项临床试验发现，病程较长、携带大血管病变危险因子较多或已发生大血管病变的2型糖尿病患者中，进一步降低血糖可能增加死亡发生的风险（6.5-8.5%）,35,中国2型糖尿病防治指南（2010年版）,注：HbA1c：糖化血红蛋白,降糖药物的选择,H型高血压：我国高血压患者75%伴有HCY增高,75%,李建平等：北京大学学报（医学版）2007；（39)614-618,补充叶酸预防脑卒中疗效:荟萃分析,荟萃分析确认叶酸预防脑卒中有效,Wang et al. Lancet 2007; 369: 1876-82,心血管疾病的治疗理念已经从“分别管理”转为“综合控制”,高血压,高血脂,糖尿病,多种危险因素分别管理,多种危险因素综合管理,降低整体心血管危险,传统观点,整合观点,防治目的,降低整体CVD 风险,J Hum Hypertens. 2008 Feb;22(2):154-7.,降压治疗进入升级管理新时代,血压数值时代,血压质量时代,血压达标,血压达标+心脑获益+高质量降压,血压管理升级时代,评估整体心血管危险因素多重危险因素控制,固定复方制剂-体现理念,