狂犬病的预防

,狂犬病的预防,主要内容,依 据,狂犬病介绍病原学,狂犬病病毒（RABV）单负病毒目 弹状病毒科 狂犬病毒属不耐高温，1002分钟失去感染力；PH7.2-8较为稳定；敏感的消毒剂包括：脂溶剂、乙醇、过氧化氢、高锰酸钾、碘制剂和季铵盐类。不易被来苏水溶液灭活。RABV“街毒”毒力很强，病死率100%。RABV是狂犬病的唯一病原吗？,像子弹一样的病毒,狂犬病介绍病原学,狂犬病相关病毒（Rabies-related virus）和狂犬病血清型基因型：2014年ICTV（国际病毒分类委员会）明确狂犬病病毒属有14种基因型，其中中国只发现了基因1型狂犬病毒（RABV）和基因4型伊尔库特病毒（IRKV），均属于遗传普系I 。血清型：目前分为4种 RABV（狂犬病毒）、LBV（拉各斯蝙蝠病毒）、MOKV（莫克拉病毒）、DUVV（杜文黑基病毒）,狂犬病介绍发病机理,咬伤初期只在被咬伤部位的肌肉组织中复制嗜神经性是狂犬病病毒自然感染的主要特征，病毒的复制只限于神经元内。逆轴浆运输的速度为5-100mm/天。,狂犬病介绍潜伏期,狂犬病的潜伏期为5天-数年（通常是2-3个月），少数头面部严重咬伤的潜伏期可能短至7天，极少数病例（不到总数的1%）的潜伏期也可能大于1年。与潜伏期长短有关的因素病毒数量毒力强度侵入部位神经分布是否靠近中枢神经系统,目前国际主流科学界承认的狂犬病最长潜伏期是6年，美国学者1991年在专业杂志上报告了该病例。死者为菲律宾移民，移民美国后未曾离开过美国。由于在美国本土感染狂犬病的机会极少，而且经部分基因序列分析的结果证明，从死者脑内分离的狂犬病毒与死者来源国家流行的毒株相同，所以该报告以迄今最令人信服的证据证明了狂犬病的潜伏期可能长达6年。,狂犬病介绍临床表现,狂犬病的临床表现可分为潜伏期、前驱期、急性神经症状期（兴奋期）、麻痹期（昏迷和死亡）几个阶段。但实际上发病是一个连续的临床过程，而不是简单的一系列可以独立分割的表现。狂犬病的整个自然病程一般不超过5日。,狂犬病介绍流行病学,宿主动物,蝙蝠,兔子、鼠类,狂犬病介绍流行病学,传播 WHO. Rabies Fact Sheet .Updated March 201799%的人类狂犬病病例由患狂犬病犬类传播至人。非洲和亚洲面临最沉重的人类狂犬病负担，其狂犬病死亡人数占全球狂犬病死亡总人数的95%。据知没有关于在被啮齿类动物咬伤后患狂犬病的病例。也可通过感染性物质（通常为唾液）直接接触人体粘膜或新近皮肤破损处传染。因咬伤而出现人传人的情况虽有理论上的可能性，但从未得到证实。美洲已在很大程度上遏制住犬类传播，蝙蝠现在是造成美洲人类狂犬病死亡病例的主要原因。蝙蝠狂犬病最近还成为澳大利亚和西欧的一项公共卫生威胁。人类由于接触狐狸、浣熊、臭鼬、豺、猫鼬以及其他食肉性野生宿主后出现的死亡情况极为罕见。,宿主动物中，蝙蝠较为特殊，由于蝙蝠暴露可能为极难察觉的细微咬伤或损伤，从而导致暴露风险大为提高。WHO及美国CDC均将蝙蝠暴露归类为严重暴露，要求将其按照III级暴露进行处置。,我不是鸟类，而属于哺乳纲，翼手目，是唯一一类演化出真正有飞翔能力的哺乳动物,狂犬病介绍流行病学,1950-2014年全国狂犬病发病情况,摘自狂犬病预防控制技术指南（2016）,狂犬病介绍流行病学,2002-2017年6月全国狂犬病发病情况,狂犬病介绍流行病学,夏季高发，高峰在8月份。“三多”：农村多、男性多、儿童及大年龄成人多。犬伤所致在90%左右。,2014年全国报告狂犬病发病地区分布,适用人群：所有持续、频繁暴露于狂犬病病毒危险环境下的个体均推荐进行暴露前预防性狂犬病疫苗接种。接触狂犬病病毒的实验室人员可能涉及狂犬病病人管理的医护人员狂犬病病人的密切接触者、兽医、动物驯养师以及经常接触动物的农学院学生等。到高危地区旅游的游客、居住在狂犬病流行地区的儿童或到狂犬病高发地区旅游的儿童基础免疫程序：第0天、第7天和第21天（或第28天）分别接种1剂，共3 剂。接种途径：肌内注射部位：2岁及以上儿童和成人于上臂三角肌注射；2岁以下儿童于大腿前外侧肌注射。禁止在臀部肌肉注射。规格：0.5ml 或1.0ml,狂犬病的暴露前预防,具体参见产品说明书,推荐定期加强人群：因职业原因存在持续、频繁或较高的狂犬病病毒暴露风险者（如接触狂犬病病毒的实验室工作人员和兽医）。如出于暴露前预防的目的，则已接受全程基础免疫者无需定期进行加强免疫。免疫程序：接触狂犬病病毒的实验室人员每6个月监测一次血清中和抗体水平；兽医、动物疫控部门等每2年监测一次血清中和抗体水平。当血清中和抗体水平8,可用PH试纸检测,通过CMA（中国计量认证）认证产品说明书明确说明具有灭活病毒的作用,无论暴露者是否自行处理过伤口，均应由医务人员按照以上步骤规范处理,狂犬病的暴露后处置伤口处置,欧洲最早记载的狂犬病发生于公元 900年的法国里昂： 一头熊发狂后，一次咬伤了20人，然后逃到一条小河的对岸。 被咬的人当中有14人游过小河追杀熊，可能因流动的河水自然洗去了伤口中的病毒，这14人均未感染狂犬病毒；而未去追杀熊（因而也未清洗伤口）的6人后来都死于狂犬病。,狂犬病的暴露后处置伤口处置注意事项,在第 0,3,7,14,28天使用单剂量人二倍体细胞培养的狂犬病疫苗后狂犬病毒抗体滴度的变化。,疫苗能够产生可检测到的抗体之前（7天），抗狂犬病免疫球蛋白在患者被感染后的第一周提供被动保护。,天,狂犬病的暴露后处置被动免疫制剂,被动免疫制剂的正确使用十分重要，基本原则是首先在受伤部位局部进行浸润注射，可直接中和刚进入体内的病毒，构建阻遏病毒从伤口向周边神经组织蔓延的第一道屏障。在疫苗初次免疫接种后的有效中和抗体产生前的窗口期，采用被动免疫制剂联合治疗至关重要，III级暴露者尤甚。,被动免疫制剂应尽早使用，最好在伤口清洗完成后立刻开始。如未能及时注射，在第一剂狂犬病疫苗接种后的7天内均可使用。7天后疫苗引起的主动免疫应答反应已经出现，此时再使用被动免疫制剂意义不大。,适用人群,所有III级暴露,特殊II级暴露,狂犬病的暴露后处置被动免疫制剂,狂犬病的暴露后处置被动免疫制剂种类,依据现行中国药典标准HRIG 产品效价标准为不低于100IU/mlERA产品效价标准为不低于200IU/ml,狂犬病的暴露后处置被动免疫制剂的比较,被动免疫制剂品种生产厂家参见“指南”,浸润注射,狂犬病的暴露后处置被动免疫制剂,HRIG按20IU/kgERA按40IU/kg,如计算剂量不足以浸润注射全部伤口，可用生理盐水将被动免疫制剂适当稀释到足够体积再进行浸润注射根据伤口多少和大小判断被动免疫制剂是否足够预先稀释后再进行浸润注射（最多3倍稀释）,对于粘膜暴露者，应当将被动免疫制剂滴/涂在粘膜上。如果解剖学结构允许，也可进行局部浸润注射,浸润注射,狂犬病的暴露后处置被动免疫制剂,首先视创面大小在伤口内滴数滴狂免。然后距伤口缘约0.51cm处进针进行浸润注射。避免直接从伤口内进针，以免将病毒带入深部组织。,剩余肌肉注射,狂犬病的暴露后处置被动免疫制剂,当全部伤口进行浸润注射后尚有剩余被动免疫制剂时，应当将其注射到远离疫苗注射部位的深部肌肉。,腰部以上注射到伤口同侧后背肌群,腰部以下注射到伤口同侧大腿中段外侧肌群,狂犬病的暴露后处置,被动免疫制剂的注意事项,狂犬病的暴露后处置疫苗接种,狂犬病的暴露前预防肌肉注射,狂犬病的暴露前预防安全注射,狂犬病的暴露后处置疫苗接种,注意事项,狂犬病的暴露后处置疫苗接种,以上情况均应首剂加倍,狂犬病的暴露后处置疫苗接种,四针法“2-1-1”免疫程序的优点,狂犬病的暴露后处置疫苗接种,如何进行序贯接种？,就诊者不得携带狂犬病疫苗至异地注射,截至2015年12月10日,狂犬病的暴露后处置疫苗接种,关于孕妇接种狂犬疫苗的问题,狂犬病的暴露后处置再暴露处置,按暴露前（后）程序完成了全程狂犬病疫苗接种者以后均无需使用被动免疫制剂。,狂犬病的暴露后处置再暴露的处置,2010年WHO立场性文件建议：如能证实暴露者曾接受过暴露前或暴露后全程免疫，则在第0天和第3天各肌肉接种1剂狂犬病疫苗，共接种2剂。该方案也同样适用于接种过狂犬病疫苗，且狂犬病病毒中和抗体滴度0.5IU/ml者。,2013年WHO狂犬病专家磋商会（第二版报告）中建议：对于曾接受过全程暴露前或暴露后预防接种者，在接种完成3个月内发生暴露或再暴露，如致伤动物健康且已被免疫，并能进行10日观察，则在确保给予正确伤口处理的前提下，可推迟加强免疫。,对于再次暴露后狂犬病疫苗接种程序争议较大,再暴露的疫苗接种狂犬病暴露预防处置工作规范（2009）,狂犬病的暴露后处置再暴露的处置,再暴露的疫苗接种狂犬病预防控制技术指南(2016年)也可采用狂犬病暴露预防处置工作规范（2009年版）和现行药典中的建议,狂犬病的暴露后处置再暴露的处置,再暴露的疫苗接种我们建议（药典）,狂犬的暴露后处置再暴露的处置,免疫效果评价,使用合格的、正规途径获得的疫苗全程免疫后，一般情况下无需对免疫效果进行检测。如需检测抗体水平，应当采取中和抗体试验进行检测，包括快速荧光灶抑制试验（RFFIT）、小鼠脑内中和试验2种方法。,暴露后处置失败的可能原因,暴露后处置失败的可能原因,没有接受规范的暴露后预防处置,局部伤口清洗不当,遗漏细小伤口,未使用被动免疫制剂,被动免疫制剂应用方法不当,病人未告知患免疫功能低下性疾病,病人未告知服用免疫抑制性药物,疫苗注射部位错误未完成全程接种,狂犬病暴露后处置流程,不良反应的处置人用狂犬疫苗,常见不良反应,不良反应的处置人用狂犬疫苗,罕见不良反应,不良反应的处置人用狂犬疫苗,极罕见不良反应,不良反应的处置抗狂犬病血清,不良反应的处置狂犬病人免疫球蛋白,门诊配置,经过卫生计生行政部门认证建议悬挂“狂犬病暴露预防处置门诊” 专用标志消毒设备需齐全设置“注射室”、“处置室”、“候诊区”、“观察区”等区域配备冰箱、伤口冲洗设备、抢救药品和体检设备等。门诊工作人员具有外伤处置工作能力的医务人