心血管系统疾病

第六章 心血管疾病,Diseases of Cardiovascular system,各论要求,基本病变对机体的影响致病因素发病机制,心血管疾病的分类,1. 感染性疾病：风湿病，心内膜炎，心肌炎等2. 动脉硬化性疾病：动脉粥样硬化，高血压病等3. 心瓣膜病4. 心肌病：原发性心肌病，克山病5. 先天性心脏病6. 肺源性心脏病（肺心病）7. 肿瘤,内容,血管疾病：动脉粥样硬化，冠状动脉粥样硬化高血压风湿病：主要累及心脏心脏疾病心内膜炎 瓣膜病心肌病心肌炎,第一节 动脉粥样硬化Atherosclerosis,一、定义：广 泛 累 及 大 、 中 动 脉 ， 以 脂质 (主要是胆固醇) 在大、中血管的内膜沉积、 平 滑 肌 细 胞 和 胶 原 纤 维 增 生 ，继 发 坏 死 ， 形成粥样斑块，常 造成血管腔 不 同 程 度 的狭 窄 及 血 管壁硬 化 的 疾 病 ， 相 应 器 官 出 现 可 出 现 缺 血 性 改 变 。 二、好发部位：大、中动脉的分叉处、分支开口、弯曲凸面,三、病理变化：四个阶段1、脂纹 (fatty streak) 期肉眼：不/微隆起的小斑点或黄色条纹镜下：内膜内有大量泡沫细胞 (foam cell)聚集。泡沫细胞来源：血中单细胞巨噬细胞中膜平滑肌细胞 (SMC),主动脉壁指纹形成,泡沫细胞,泡沫细胞,2、纤维斑块 (fibrous plaque) 期肉眼：隆起于表面的灰黄色斑块镜下：表面是纤维帽，由多量平滑肌细胞(smooth muscle cell, SMC)及大量细胞外基质（胶原、弹性蛋白、蛋白多糖及细胞外脂质）组成。纤维帽下为增生的SMC、巨噬细胞、泡沫细胞、细胞外脂质及基质。,纤维斑块早期,纤维斑块,3、粥样斑块期 or 粥肿 (Athroma)期肉眼：明显隆起于表面的灰黄色斑块。切面，纤维帽为瓷白色，深部为大量黄色粥样物质。镜下：纤维帽为玻璃样变的胶原纤维；深部为大量无定形的坏死物质，富含脂质，并见胆固醇结晶及钙化；底部、边缘有肉芽组织增生，外周有少量泡沫细胞及炎症细胞（淋巴细胞）。,粥样斑块或粥肿,动脉粥样硬化之粥样斑块,4、复合病变 (complicated plaque) or 继发改变 (secondary changes)1) 斑块内出血：形成血肿2) 斑块破裂：形成溃疡；粥样坏死物质入血，形成栓塞3) 血栓形成：引起梗死4) 钙化：钙盐沉积于粥样坏死物质及纤维帽内，使动脉壁变硬、变脆，可骨化。,5) 动脉瘤(aneurysm)形成：真性动脉瘤：血管壁局部扩张、向外膨胀。 斑块处中膜萎缩。夹层动脉瘤: 中膜撕裂，血液进入血管中膜。从溃疡处或斑块内血管破裂。,主动脉粥样硬化,主动脉粥样硬化 - 苏丹三染色,1-4：真性动脉瘤5：夹层动脉瘤6：假性动脉瘤,夹层动脉瘤,三、对机体的影响管腔狭窄缺血性萎缩；管腔堵塞梗死(斑块、斑块内出血、血栓形成)1、主动脉：动脉瘤2、冠状动脉：冠心病 (心绞痛、心肌梗塞)3、脑：脑萎缩、脑梗死基底动脉、willis 环、大脑中动脉4、肾：动脉粥样硬化固缩肾5、四肢：肌萎缩、间歇性跛行，坏疽,动脉粥样硬化斑块内出血,动脉粥样硬化之肾脏,足部干性坏疽,四、危险因素1、高脂血症2、高血压3、吸烟4、性别：男女；绝经后，男=女5、糖尿病：HDL低，高血糖、甘油三脂。高胰岛素血症：SMC增生。6、遗传,五、发病机制4个学说1、脂源性学说2、致突变学说3、损伤应答学说4、受体缺失学说：LDL 受体缺失,5 步,内皮细胞损伤,内皮机能障碍,平滑肌迁移至内膜，巨噬细胞活化,巨噬细胞和平滑肌细胞吞噬脂滴,平滑肌细胞增殖，胶原和脂质沉积，形成粥样硬化癍块,Lumen,Endothelium,Intima,Internalelasticmembrane,Media,Normal vessel Progressive development ofartherosclerotic plaque,Extracellularmatrix synthesis,Proliferation ofsmooth musclecells,Extracellular lipids and necrotic cells,Migration ofsmooth musclecells,Endothelial injury/Dysfunction,Hyperlipidemia, HypertensionSmoking, Toxins, Hemodynamicfactors, Immune reactions, Viruses,第二节、冠状动脉心脏病Coronary Heart Disease,一、定义：冠状动脉狭窄引起心肌缺血、缺氧，造成缺血性心脏病 (Ischemic Heart Disease，IHD)。狭义定义：冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）是指因冠状动脉粥样硬化，管腔狭窄和闭塞，致心肌缺血，而引起的缺血性心脏病心脏病。,二、病因：1、冠脉粥样硬化：左前降支为主狭窄分四级：I75%继发血栓形成、斑块内出血2、冠脉痉挛：心性急死者只有30-50%有血栓形成3、冠脉炎症：较少见,三、病变:心交痛、心肌梗塞（一）、心绞痛 (angina pectoris)：缺血代谢产物堆集刺激交感神经交感神经节（下颈段、上胸段） 大脑憋闷、紧缩感临床分型： 1、稳定型/劳累性：重体力劳动时加重2、不稳定型/混合性：负荷或休息时均可发病3、变异型/自发性：无诱因发作，痉挛为主,（二）、心肌梗死 (myocardial infarction，MI)心肌持续缺血多发于左心室，累及各层，只有少数只累及心内膜下1、心内膜下心肌梗死 (subendocardial MI)心室壁内层1/3心肌、肉柱和乳头肌广泛小灶状梗死，可累及整个内膜 (环状MI)常存在三支冠脉严重的狭窄性粥样硬化痉挛所致，多无血栓或无粥瘤阻塞,2、区域性心肌梗死，亦称透壁性心肌梗死(regional myocardial infarction or transmural MI)1）病因：（1）血栓形成（2）冠脉痉挛（3）供血不足：过度负荷2）好发部位：左冠脉右冠脉50%：左心室前壁、心尖部、室间隔前2/3 （左前降支）25%：左室后壁、室间隔后1/3、右心室（右冠脉）其它：左室侧壁（左回旋支）,3）病变肉眼：梗死区形状不规则6小时才能辨认，梗死灶呈苍白色8-9小时：土黄色，干燥、较硬，无光泽第4天： 梗死灶周出现出血、充血带2-3周： 肉芽组织增生，呈红色5周（一月）：瘢痕（机化），灰白色,镜下：心肌凝固性坏死：心肌嗜酸性增强，核消失梗死心肌可出现肌浆凝聚 (胞浆凝聚，出现横带)、和肌浆溶解 (肌原纤维及细胞核溶解消失，残留心肌细胞膜呈空管状)；最后心肌纤维融合成均质红染物质；另外见中性粒细胞浸润；周围有出血带。,心肌嗜酸性变,肌浆凝聚、核消失,肌浆凝聚、核消失、中性粒细胞浸润,大量中性粒细胞浸润、心肌开始溶解,单核细胞浸润、坏死心肌被吸收,梗死灶肉芽组织长入、机化,陈旧性心肌梗塞：机化、残存心肌肥大,4）生化变化：（1）肌红蛋白入血：很快（2）心肌酶入血：GOT、GPT、CPK、LDH5）合并症及后果：（1）心脏破裂：1-2周内，心肌溶解左心室前壁下1/3心包填塞急死室间隔血入右心右心功能不全乳头