重症监护

,重症监护病房(Intensive Care Unit，ICU),教学目标1、掌握ICU的概念、ICU病人的来源、ICU收治对象、ICU非适应症、ICU的护理工作流程、监测常规及内容、护理要点和需掌握的特殊技术。2、熟悉ICU护士的要求、ICU的特殊问题、医院感染的危险因素和预防控制措施。,定义,是以救治各类重症及多系统功能衰竭患者为主的诊疗体系，它集中必要的仪器和设备，集中多科专家及经过专门训练的护士，对各科急危重症病人集中加强治疗和护理。,发展史,ICU的思想源于 现代护理学的创 始人南丁格尔,,铁肺重症监护病房的最早尝试,判断ICU水平，存在三个必备条件1.监护治疗的现代化程度-设备2.医护人员的技术水准-专业化3.科学管理-结果评价,理想的布局与设置,ICU布局图,规模,1.床位数: 综合性医院综合ICU床位数占全院总床 位的2%8%，以812张床位为宜。,2.监护站设置,室温要求保持在2022度，湿度5060%,3.人员编制综合性ICU医生与床位的比例:1.52:1， 护士与床位的比例:34:1 其他人员:物理治疗师、感染控制师、放射检查人员、心理治疗师/社会工作者、勤杂保洁员等。,4.装备：床边监护系统、呼吸机、除颤器、临时起搏器、输液泵、急救车、血气仪、床边B超、床边X线机、 IABP 、血液净化等,心电图机,便携式血气电解质肾功检验仪,呼吸机,除颤器,自体2000型血液回收系统,新一代便携式“自体-3000P型血液回收机”,制氧机,血氧饱和仪,ICU的基本功能,心肺复苏呼吸道管理和氧疗有创/无创血流动力学监测脏器功能维护全肠道外静脉营养各种监测技术和操作技术重病人转运过程中生命支持的能力,（一）收治收治程序： 病人所在科申请ICU医师会诊转入常规下病危通知。（二）治疗原则 ： 解决威胁病人生命的主要问题，全身器官功能的监测与支持。,一、ICU的收容与治疗,ICU收治范围,主要来之三条渠道：出事现场转送到医院的危重病人；急诊就诊的危重病人；各科住院的危重病人。,收治对象凡是各专科危重病人，发生呼吸、循环等重要器官急性功能障碍或功能衰竭，随时可发生生命危险或存在潜在生命危险，需要给予生命支持，经抢救有望好转或治愈者，均应收治。,ICU 病人来源,不适宜的收治对象,急性传染病病人明确为脑死亡的病人无急性恶化的慢性病病人恶性肿瘤晚期病人精神病病人及自然死亡过程中的老龄人其他救治无望或因某种原因放弃治疗的病人,转出指标重要脏器功能恢复；各种危重症象得到控制大于24小时以上；无救治希望的；家属放弃治疗。,ICU医院感染的危险因素,机体抵抗力低下、高龄病人和婴儿、解入性诊疗操作、抗菌药物的不合理使用、空气、医护人员手及物体表面被污染、血、血制品、药品污染、医用器材被污染等。,危重症患者易感染的部位,在ICU的危重症患者最易感染的部位是呼吸道、泌尿道、血管内、血液内、创口及创内引流、腹腔内、胸腔内、其他（眼、耳、口腔、皮肤、会阴部）等,院内感染的控制,1.衣物的更换；2.严格洗手制度,免洗擦手液；3.无菌操作；4.有呼吸道或其他传染病时应避免接触病人，定期做口、咽细菌培养；5.专用物品(包括病房物品及病床物品)；6.严禁在病房内饮食；病室内禁止养花。8.建立院内感染资料库(NNIS),预防控制措施,原则 切断感染链、保护易感人群、保护人体正常免疫功能和微生态平衡是预防ICU医院感染的原则。,对 策,内源性感染1.避免扰乱和破坏病人的正常防御机制2.合理使用抗菌素3.检查、治疗病人的潜伏病灶4.隔离有特殊感染的病人,外源性感染1.建筑设计与布局(负压房间)2.病人管理3.消毒4.感染监测,ICU护理理念,让患者获得全身心的照顾、保护患者尊严、遵循预防护理及危机处理,ICU护士素质标准,有效获取知识的能力,突出的应变能力,情绪的调节与自控能力,敏锐精细的观察力,非语言交流能力,扎实的操作动手能力,ICU中需掌握的特殊护理技术,建立各种静脉管道的技术（如中心静脉通道和swan-ganz导管插入技术等）机械通气的应用急救或抢救技术（窒息、恶性心律失常转复、心、脑、肺复苏技术等）急诊心脏起搏器的安置和辅助循环技术,ICU监测常规,有创监测: ABP监测 PAP（肺动脉压） CVP(中心静脉压) CO（心排量）ICP（颅内）腹内压监测 静脉通道（浅、深静脉，必须一路是置管的） 无创监测: 心电监护 CO（心排量） R监测 T监测 SpO2监测 神志、瞳孔 出入量监测 常规血、尿、大便 生化监测（包括血糖、尿常规）,监护内容及分级,（一）一级监测 指两个以上脏器功能障碍者，病情重、病死率高。内容：常规（ECG/T/P/R，尿量，出入量）；受损脏器功能监；其他脏器功能监测。（二）二级监测 指一个脏器功能障碍者。内容：常规监测；受损脏器功能监。（三）三级监测 指生命体征平稳，已脱离危险者。内容：常规监测。,第三节 监测技术,一、血液动力学监测,监测技术是ICU 护士一定要掌握的基本技能 血液动力学监测 心电图监测 呼吸功能监测 体温监测脑功能监测 肾功能监测 动脉血气和酸碱监测,一、血液动力学监测,血液动力学监测了分为有创伤和无创伤两大类。,一、血液动力学监测,有创血流动力学监测,有创动脉血压监测中心静脉压监测肺动脉压监测心排出量监测,Swan-Ganz导管顶端带气囊的漂浮导管采用血流导向经右颈内静脉或右锁骨下静脉 右心系统 肺动脉,血流动力学监测,Swan-Ganz导管,肺动脉压监测,导管进入右心房，显示右心房波形,Swan-Ganz导管监测(A),右心房（RAP）,正常值： 06mmHg反映：静脉血容量、上下腔静脉及右房压力和右心室充盈压变化意义：升高 右心衰、心脏压塞、肺动脉高压、 三尖瓣狭窄或关闭不全。降低 血容量不足,导管进入右心室，收缩压增高,Swan-Ganz导管监测（B）,右心室（RVP）,正常值： 1525/06mmHg反映：SBP-右室前负荷 DBP-右室充盈压意义：SBP升高 肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄。DBP升高 右心衰、心脏压塞,导管进入肺动脉，舒张压上升，收缩压基本不变,Swan-Ganz导管监测(C),肺动脉压（PAP）,正常值： 1530/612mmHg反映：右室收缩期压力（肺小A和毛细血管流量和梗阻）意义：升高 肺动脉高压、左心衰降低 肺动脉瓣狭窄,肺动脉嵌顿，出现PAWP波形,Swan-Ganz导管监测(D),肺毛细血管楔压（PCWP）,正常值： 612mmHg反映： 左室舒张功能意义：升高 左心衰、二尖瓣狭窄、血容量过多降低 血容量不足,心排出量测定(cardiac output),CO: 单位时间心脏射血量,反映心泵功能。正常值：静息时46L/min反映：左心功能意义： 升高血容量过多 降低血容量减少、心肌收缩力减弱,由食道置入，通过超声及多普勒技术测量主动脉的血流量，心率，每搏输出量。,心排出量测定(cardiac output),心电图监测,（三） 监测方法心电监护系统 重症监护房内，常配心电监护系统,心电监护,描记心电图显示心电图动态变化持续无创血压监控,心电监护的意义,及时发现和诊断心律失常，评价抗心律失常药物疗效；评价洋地黄药物疗效和不良反应；监测心肌缺血；判断电解质紊乱；估计心脏起搏器功能,2.动态心电图监护仪 可随身携带的小型心电图磁带记录仪，通过胸部皮肤电极可24小时记录心电图波形，动态观察心脏不同负荷状态下的心电图变化3.遥控心电图监测仪,三、呼吸功能监测,（一）呼吸运动的观察 呼吸运动主要是依靠胸腹部和呼吸肌的活动，引起胸廓的扩大或缩小完成的。在中枢神经系统的调节下，有节律地进行这呼气与吸气动作。 病理情况下，呼吸运动的频率和节律均可发生改变。,呼吸频率 正常成人呼吸频率在1018次/分。年龄越小，呼吸频率越快。 呼吸频率的增快或减慢，均提示可能发生呼吸功能障碍。,四、体温监测,1.正常体温口腔温度为 36.337.2腋窝温度为 3637直肠温度为 36.537.5昼夜可有波动，但不超过1,2.测量部位（1）直肠温度（2）食道温度（3）鼻咽温度（4）耳膜温度（5）口腔和腋下温度（6）皮肤与中心温度差,体温计,温度探头,食道下端的温度接近中枢温度。该探头可探知呼吸、心跳声音，并准确测量中枢温度。,3.临床意义正常情况下，监测中心温度和平均皮肤温度差应小于2.当病人处于严重休克时，温差会增大；经采取有效措施治疗后，温差减小。提示病情好转。,4.发热程度分类（口腔温度）低热： 37.438中等高热 3839高热 3940高热持续期的热型有：稽留热、驰张热、间歇热、波状热和不规则热超高热 40以上,五、脑功能的监测,（一）颅内压监测正常成人平卧时的颅内压为1015mmHg（1.332kPa）颅内压1520 15mmHg （22.7kPa）为轻度增高，20 40mmHg（2.75.3kPa）为中度增高，40mmHg（5.3kPa）为重度增高,适应证（1）进行性颅内压升高的病人（2）颅内手术后，颅骨骨瓣复位不当或包扎不紧、颅脑手术后均可出现不同程度的脑水肿（3）使用机械通气呼气末正压的病人,（二）脑电图监测（三）脑血流图监测1.脑电阻2.Doppler血流测定,六、肾功能监测,（一） 尿量尿量变化是肾功能该彼岸的最直接的指标。当每小时尿量少于30ml时，多为肾血流灌注不足，间接提示全身血容量不足。当24小时尿量少于400ml称为少尿，表示有一定程度肾功能损害；24小时尿量少于100ml为尿闭，是肾衰竭的基础判断指标,（二）肾浓缩-稀释功能正常值 昼尿量与夜间尿量之比为（34）：1夜间12小时尿量应少于750；最高的一次尿比重应在1.020以上；最高尿比重与最低比重差应大于0.009,2.临床意义夜尿超过750ml常为肾功能不全的早期表现。昼间各分尿量接近，最高尿比重低于1.018，则表示肾浓缩功能不全。当肾功能损伤严重时，尿比重可固定在1.10左右，见于慢性肾炎、原发性高血压、肾动脉粥样硬化等的晚期,（三） 血尿素氮正常值2.9 6.4mmol/L（820mg/dl）临床意义增高见于：肾脏本身的疾病；肾前或肾后因素引起的尿量显著减少或无尿时；体内蛋白质过度分解疾病,（四）血肌酐正常值 83177mol/L（1 2mg/dl）临床意义 血清肌酐浓度升高反映肾小球滤过功能减退,（五）尿/血渗透压比值正常值 尿渗透压600 1000mOsm/L，血渗透压280 300mOsm/L，尿血渗透压比值为2.500.8临床意义反映肾小官浓缩功能的指标,七、动脉血气和酸碱监测,（一）血液气体监测参数的正常值及意义1.血液酸碱度（ph）（1）正常值7.357.45（2）临床意义小于7.35为失代偿性酸中毒或酸血症大于7.45为失代偿性碱中毒或碱血症,2.PaCO2：动脉血中的二氧化碳分压，是指物理溶解在动脉血中的CO2所产生的张力。 （1）正常值： （2）临床意义： 判断肺泡通气量 判断呼吸性酸碱失衡判断代谢性酸碱失衡有否代偿及复合性酸碱失衡,3.PO2：（动脉血氧分压）：是指物理溶解于动脉血中氧产生的张力。（1）正常值： （2）临床意义： 衡量有无缺氧及缺氧的程度： 诊断呼吸衰竭： 诊断酸碱失衡的间接指标：,4. SaO2(SAT)：动脉血中的氧饱合度 （1）正常值：96100% （2）临床意义：SaO2与Hb的多少无关，而与SaO2高低、Hb与氧的亲合力有关。SaO2越高，PaO2愈高。二者并非直线关系，呈“S”型曲线关系，即所谓HbO2解离曲线。,7.标准HCO3（SB） 取全血在标准状态下（PCO2为40mmHg，T37，HbO2100%饱合）测得动脉血中HCO3的含量为标准HCO3 ：。 （1）正常值：253mmol/L （2）临床意义：由于排除了呼吸因素的影响，所在SB为代谢性碱中毒，SB为代谢性酸中毒。,6. 实际HCO3-（ AB ） （1）正常值：253mmol/L （2）临床意义：AB受代谢和呼吸因素的双重影响。AB：代酸或呼碱代偿；AB：代碱或呼酸代偿；AB正常，不一定正常，如呼酸+代酸，AB正常，应具体分析。,8.碱剩余（BE）在标准状态下（条件同SB）将每升动