常见骨关节疾病的评定

,第十六章 常见骨关节疾病的评定,第一节 手外伤后的评定,1,第二节 肩周炎的评定,2,第三节 颈椎病的评定,3,第四节 腰椎间盘突出症的评定,4,第五节 膝关节骨关节炎的评定,5,第六节 截肢的评定,6,第一节 手外伤后的评定,手的功能 悬垂 托举 触摸 推压,第一节 手外伤后的评定,手的功能 击打 动态操作 球形掌握 球形指尖握 柱状抓握,第一节 手外伤后的评定,手的功能 勾拉 二指尖捏 多指尖捏 侧捏,第一节 手外伤后的评定,手外伤会引起手功能损失，轻者影响生活和工作，重则丧失独立生活的能力。 手外伤造成的功能损失包括三个方面：手运动障碍造成的功能损失；手感觉障碍造成的功能损失；手截肢造成的功能损失。,第一节 手外伤后的评定,手外伤评定的目的了解功能损失的程度，作为治疗前后疗效评价的依据，为辅助器具的选配和手功能伤残鉴定提供客观、准确参考材料。,第一节 手外伤后的评定,一、运动功能的评定二、感觉功能的评定三、手整体功能的评定,一、运动功能的评定,1.手指关节活动度的评定示、中、环、小指关节活动度的评定 示、中、环、小指的掌指关节（MP）占该指总运动功能的100%，正常可以屈曲90，功能位为屈曲30。,一、运动功能的评定,1.手指关节活动度的评定示、中、环、小指关节活动度的评定 近侧指间关节（PIP）占该指总运动功能的80%，正常可以屈曲90，功能位为屈曲30； 远侧指间关节（DIP）占45%，正常可以屈曲70，功能位为屈曲20。,一、运动功能的评定,1.手指关节活动度的评定示、中、环、小指关节活动度的评定 根据关节实际测量的角度（V），查对表格，求出屈曲损伤百分数（IF%）、伸展损伤百分数（IE%）和强直损伤百分数（IA%），（+）表示过伸。,手指MP、PIP、DIP关节的V与IF%、IE%、IA%的关系,一、运动功能的评定,1.手指关节活动度的评定示、中、环、小指关节活动度的评定 如：测MP关节伸10，屈60，查表IE%7%，IF%17%，该关节伸屈障碍造成该指损伤为IE%IF%7%17%24%。 如：测MP关节强直在屈曲40，查表IA%=54%，即该关节僵直造成功能损伤为54%。,一、运动功能的评定,1.手指关节活动度的评定示、中、环、小指关节活动度的评定 同样方法，求出PIP和DIP障碍所造成的功能损伤百分比。 多关节受累的计算，不能直接将损伤百分数相加，而要根据公式计算： A%B%（100%A%）合并损伤值（%）,一、运动功能的评定,1.手指关节活动度的评定示、中、环、小指关节活动度的评定 A%B%（100%A%）合并损伤值（%） 如：DIP损伤12%，PIP损伤31%，MP损伤27%；第一步将DIP和PIP合并得12%31%（100%12%）39%，再将39%与MP的27%按照公式合并计算，39%27%（100%39%）55%。,一、运动功能的评定,2.拇指关节活动度的评定 拇指IP关节的伸屈占15%；MP关节的伸屈占10%；内收占20%；外展占10%；对掌占40%。 IP关节主要运动方式是屈和伸，可屈至80，功能位为20。 MP关节屈和伸：可屈至60，功能位为20。 查表求出IF%、IE%、IA%。,拇指的MP、IP关节的V与IF%、IE%、IA%的关系,一、运动功能的评定,2.拇指关节活动度的评定 内收测量：拇指尖达第5掌骨头的距离为准，正常位0cm。 对掌测量：拇指IP关节横纹与中指掌指交界横纹的距离为准，正常为8cm。 外展测量：用量角器测量，正常值为0-40。 查表得功能损伤百分数。,拇指MP伸屈以外的异常造成的拇损伤,一、运动功能的评定,2.拇指关节活动度的评定 拇指多种运动异常的计算可直接相加得出。不同性质的损伤（运动、截肢、感觉障碍）计算： A%B%（100%A%）合并损伤值（%） 从拇指功能损伤百分率求出相当于受损伤的百分率。,指与手功能损伤换算表,指与手功能损伤换算表,指与手功能损伤换算表,指与手功能损伤换算表,一、运动功能的评定,3.手部肌力评定 徒手肌力测定（MMT）是最常用的方法。 按照Lovett的六级分类法评定肌肉力量； 还可以通过仪器评定握力、捏力等方法来了解肌力的情况。,一、运动功能的评定,4.手指肌腱功能评定 用肌腱中的活动度测定（TAM）来表示。 TAM（MP关节屈曲度数PIP关节屈曲度数DIP关节屈曲度数）（MP关节伸直受限度数PIP关节伸直受限度数DIP关节伸直受限度数）。 优：正常，TAM约260；良：TAM健侧的75%；中：TAM健侧的50%；差：TAM健侧的50%。,二、感觉功能的评定,用大头针检查痛觉； 用棉签轻触皮肤测试触觉； 用试管测试温度觉； 用音叉测试振动觉。,二、感觉功能的评定,1.Semmes-Weinstein 单纤维感觉测定器 精细触觉检查方法，测从轻触觉到深压的感觉。 测定器由20根不同编号的尼龙丝组成，编号最小1.65号，最大6.65号。 检查时闭眼，用不同编号尼龙单丝触碰检查部位，回答是否有感觉，最小有感觉的尼龙丝编号为评定结果。,二、感觉功能的评定,1.Semmes-Weinstein 单纤维感觉测定器 评定标准：正常1.652.83；轻触觉减退3.223.61；保护性感觉减退4.314.56；保护性感觉丧失4.566.65；感觉完全丧失6.65。,二、感觉功能的评定,2.两点分辨试验（2PD） 定量的检查法，有效反应感觉功能恢复情况。 美国手外科学会将2PD和手功能的关系确定了相应的标准。,二、感觉功能的评定,2.两点分辨试验（2PD） 永久病损评定指南仅以2PD值为准来确定手部感觉障碍对手功能的影响：感觉正常和异常的标准 掌侧面，2PD6mm为正常，715mm为部分丧失，15mm为完全丧失。,二、感觉功能的评定,2.两点分辨试验（2PD）从MP以远的横断性完全性感觉丧失与手功能损伤的关系 拇指自掌指关节以远完全丧失感觉（2PD15mm），相当于手功能损伤20%，桡侧丧失感觉，则相当于手功能损伤8%。,（二）感觉功能的评定,2.两点分辨试验（2PD）从MP以远的横断性感觉丧失与手功能损伤百分数的关系,二、感觉功能的评定,2.两点分辨试验（2PD）纵行感觉丧失与手指功能损伤百分数的关系 指长度计算拇指为从MP关节至指尖为100%，从MP关节至IP关节位50%；余按照比例估算。 其他手指，从MP关节至指尖为100%，从指尖至PIP关节为80%，从指尖至DIP关节为45%，余按照比例估算。,纵行感觉丧失与手指功能损伤百分数的关系,二、感觉功能的评定,3.Moberg拾物试验 测试实体觉。把装有近10种常用物品器皿放于患者面前，令其先睁眼、后闭眼，把其中的物品逐一放入另一器皿中，并且辨别其种类及名称。先测试患手，再测试健手。观察患者拾物时用哪几个手指？用何种捏法？,二、感觉功能的评定,3.Moberg拾物试验 手感觉是功能性的，当手能够辨别不同质地、形状、大小的物体，并中枢神经也能正确的理解这些触觉信息时，手感觉才是功能性的。 计时测试，着重正中神经感觉区（拇、示、中指），需带特殊手套阻隔尺神经感觉。也可测试尺神经感觉区。与正常对照，显示功能恢复程度。,二、感觉功能的评定,4.感觉功能恢复等级 周围神经损伤后的感觉功能恢复情况分为6级。浅痛觉与触觉完全恢复，没有过敏。,三、手的整体功能评定,1.Carroll手功能评定法 又称上肢功能测试（UEFT），与日常生活活动有关的上肢动作，分成6大类，共33项。I-IV类主要是评定手的抓握和对捏的功能，V、VI类主要是检查整个上肢的功能和协调性。 评定内容：抓握、握、侧捏、捏、放置、旋前、旋后。,三、手的整体功能评定,1.Carroll手功能评定法,三、手的整体功能评定,1.Carroll手功能评定法,三、手的整体功能评定,1.Carroll手功能评定法 评分标准：0分：全部活动不能完成（将物品推出原来位置、推出板外、推到桌上，或能拿起笔但写不出可以辨认的字。1分：只能完成部分活动：能拿起物品，但放不到指定位置上；27、28项中能拿起水壶和杯子，但不能倒水等。2分：能完成活动，但动作较慢或笨拙。3分：能正常完成活动。,（三）手的整体功能评定,1.Carroll手功能评定法Carroll上肢功能测试（UEFT）评定标准,三、手的整体功能评定,2.Jebsen手功能测试 由写字、翻卡片、拾起小物品放入容器内模仿进食、堆放棋子、移动大而轻的物品、移动大而重的物品，7个项目组成。 记录完成每项活动所需时间，测试结果可分别按年龄、性别、利手、非利手正常值表判断是否正常。,三、手的整体功能评定,3.Sollerman手ADL能力测试 测试受完成20种ADL的能力，所需时间，何种捏握方式。Sollerman手ADL能力测试项目,三、手的整体功能评定,3.Sollerman手ADL能力测试Sollerman手ADL能力测试项目,第二节 肩周炎的评定,肩关节周围炎简称肩周炎，亦称肩凝症、冻结肩，中老年常见病之一。 肩周炎是一组表现为肩痛及运动功能障碍的症候群。,第二节 肩周炎的评定,广义概念包括肩峰下滑囊炎、冈上肌腱炎、肩袖破裂、肱二头肌长头腱及腱鞘炎、喙突炎、冻结肩、肩锁关节病变等。 狭义概念仅指冻结肩（五十肩），中年以后特发的肩关节疼痛及关节痉挛症。,第二节 肩周炎的评定,无明显病因，单侧发病，也偶有双侧同病者，发展缓慢，初期为炎症期，疼痛难忍，夜间为甚，睡觉时常因肩部怕压而取特定卧位，翻身难，疼痛不止，不能入睡。后期活动受限，局部肌肉萎缩，影响日常活动，甚至不能自理。,一、概述,1.病因 退行性病变 多见于40-50岁的中老年人。 机体衰退，肌肉韧带松弛，新陈代谢逐渐衰减，肩部肌肉、肌腱、韧带老化，关节软骨、滑囊、腱鞘及肱二头肌长头腱不同程度的退行性改变。,一、概述,1.病因 风湿寒邪侵袭 有明显风湿寒邪侵袭史，如淋雨、受凉等。 冬、春两季发病率明显高于夏、秋两季，天气寒冷，肩部受凉，周围血流缓慢，肌肉紧张痉挛，代谢产物蓄积，关节营养差而产生无菌性炎症。,一、概述,1.病因 慢性劳损 长年累月的积劳损伤或姿势不良等超过肩部软组织的耐受范围，肌肉、肌腱、韧带纤维微量多次断裂和出血，逐渐形成无菌性炎症、粘连和挛缩。,一、概述,1.病因 内分泌紊乱 50岁女性，多数伴有内分泌紊乱，围绝经期综合征，超过这个年龄段发病率减少，不治，2年左右可自愈。,一、概述,1.病因 外伤 肩部肌肉、韧带等部分断裂，组织间出血，炎性渗出、疼痛及肌肉痉挛，修复过程中产生瘢痕、组织间机、关节囊和周围软组织粘连，导致肩关节运动功能障碍。,一、概述,1.病因 肩部活动减少 上肢骨折内外固定、久病卧床、颈椎病等，肩部活动减少或受限，局部血液循环不良，淋巴液回流受阻，炎性渗出淤积，日久纤维素沉着，关节囊挛缩和周围软组织粘连。,一、概述,1.病因 其他 肱二头肌长头腱鞘炎、肩袖损伤、冈上肌腱炎，这些慢性炎症和损伤，均可波及关节囊和周围的软组织，引起关节囊的慢性炎症和粘连而发生肩周炎。还有颈椎病、冠心病、姿势失调的患者也容易患肩周炎。,一、概述,2.临床表现 肩部疼痛 外伤、炎症、骨病等导致肩部疼痛，早期疼痛明显，夜间及肩部活动时更严重，向前臂放射。冻结期休息时疼痛可减轻，但夜间仍有疼痛。,一、概述,2.临床表现 活动受限 早期活动受限，上臂内收内旋疼痛缓解。冻结期盂肱关节活动受限，肩胛骨随肱骨联动，影响日常生活。上臂被动外旋丧失是与肩袖疾病鉴别的重要体征。恢复期关节活动度出现改善。,一、概述,2.临床表现 肌肉萎缩 冻结期患者可出现肩部肌肉萎缩。,二、康复评定,1.人体形态检查 外观形态是否有强迫体位、肩周肌萎缩。,二、康复评定,2.疼痛评定 可采用视觉模拟评分法、简式Mcgill疼痛量表、口述分级评分法。,二、康复评定,2.疼痛评定,二、康复评定,3.肩关节活动范围的评定 包括PROM和AROM，参见关节活动度评定的相关内容。4.肩部主要肌肉肌力评定 包括肩袖肌群、肩胛骨稳定肌群、三角肌、肱二头肌等，参见肌力评定的相关内容。,二、康复评定,5.肩周炎常用评估量表 主要有两类：一类是由患者评价问卷的形式，另一类是由医生评价的症状与体征混合型。 前一类的优点：评价结果稳定，避免医生的主观性偏差，节省时间。 后一类的优点：便于医生进行技术性总结。 医生评价的医疗结果和患者评价的结果有差异。,二、康复评定,5.肩周炎常用评估量表肩关节评定简表（表16-12） 适合病人自测的评价系统，尤其适合于门诊繁忙工作时使用。由12个“是”和“不是”组成。重复性好，简便易行，适合于各种肩关节疾病的评价，对于肩关节功能改变可以做出量化性的评价。,二、康复评定,5.肩周炎常用评估量表UCLA肩关节评分系统（表16-13） 总分为35分，优：34-35分，良：29-33分，差29分。,二、康复评定,5.肩周炎常用评估量表Constant-Murley法（表16-14 ） 全面、科学而又简便的方法。 总分为100分，包括四个部分，疼痛：15分；ADL：20分；ROM：40分；肌力25分。其中35分（疼痛15分，ADL20分），患者主诉的主观感觉；65分（ROM40分，肌力25分）医生的客观检查。,第三节 颈椎病的评定,颈椎病是一种缓慢进展的退行性颈椎病变。 由于颈椎间盘变性、颈椎骨质增生，刺激或压迫了周围的血管、神经、脊髓等组织而引起相应的一系列的临床综合症候群。,一、概述,1.病因颈椎退行性病 随年龄增长，颈椎会产生各种退行性变化：骨质增生致骨桥形成、椎间孔变窄、椎小关节增生硬化和各种韧带钙化等，而椎间盘的退行性变化是颈椎病发生发展中最根本的原因。,一、概述,1.病因慢性劳损 长时间一种姿势低头作业、不良坐姿和卧姿，以及体质弱、背负过重等均会造成颈部肌肉及韧带疲劳性损伤、变性。,一、概述,1.病因急性损伤 在颈椎退变、失稳的基础上，头颈部的外伤更易诱发颈椎病的产生与复发。非专业人员在治疗落枕时不恰当的颈部旋转扳法，以及在锻炼时反复旋转和过度屈伸颈部，都可致关节囊松弛，韧带、肌肉拉伤，甚至椎关节脱位及脊髓损伤。,一、概述,1.病因急性损伤 在颈椎退变、失稳的基础上，头颈部的外伤更易诱发颈椎病的产生与复发。非专业人员在治疗落枕时不恰当的颈部旋转扳法，以及在锻炼时反复旋转和过度屈伸颈部，都可致关节囊松弛，韧带、肌肉拉伤，甚至椎关节脱位及脊髓损伤。,一、概述,1.病因椎体发育畸形 发育性椎管狭窄，预后相对较差。咽部炎症 咽喉部有急性或慢性炎症时，易诱发颈椎病。,一、概述,1.病因代谢因素 钙磷代谢、激素代谢失调，易产生颈椎病。精神因素 长期感情压抑，多愁善感的人易患神经衰弱，这样会影响骨关节及肌肉休息，导致颈肩部疼痛。,一、概述,2.分型及临床表现神经根型 最常见。 颈椎增生、椎间盘退变刺激或压迫神经根所致 临床表现与神经根受压的节段和程度相一致的运动、感觉及反射障碍。,一、概述,2.分型及临床表现神经根型 一侧或双侧颈肩臂痛、麻感，持续性或间歇性酸胀痛麻感，咳嗽、喷嚏等胸腹腔内压升高时，肩臂放射性剧痛，少数患者有手无力，手指伸屈不利，不能握拳等。,一、概述,2.分型及临床表现神经根型 颈肌紧张，颈椎棘、椎旁、冈上窝、肩胛区压痛，压顶试验阳性，臂丛牵拉试验阳性，伸颈、屈颈试验阳性，肱二、三头肌腱反射异常（早期活跃、后期减弱），前臂、手皮肤痛觉过敏或迟钝，手握力减弱，大小鱼际肌和骨间肌萎缩。,一、概述,2.分型及临床表现脊髓型 症状复杂，早期不易发现，易误诊，致残率高，最重的类型。 由于颈椎间盘膨隆、突出、脱出、颈椎后缘增生、椎间关节增生、后纵韧带钙化。黄韧带肥厚、椎管狭窄压迫硬膜囊和脊髓所致。,一、概述,2.分型及临床表现脊髓型 下肢无力、沉重、迈步困难、步态笨拙、足趾或足底酸麻；一侧或双侧上肢无力、不能提重、取物坠地、手的精细动作明显障碍；有时甚至有大小便异常（大小便次数增多或大小便困难）；后期可出现不全瘫痪的脊髓损害表现。,一、概述,2.分型及临床表现脊髓型 肢体肌张力增高，肌力减弱，膝反射、跟腱反射亢进，腹壁反射、提睾反射、肛门反射减弱或消失，霍夫曼征、罗索里莫征、巴宾斯基征、夏道克征等病理反射阳性，出现踝阵挛、髌阵挛，步态异常，闭目难立征阳性等。,一、概述,2.分型及临床表现椎动脉型 颈椎或椎间盘退行性变或横突孔增生狭窄，刺激或压迫椎动脉而引起的椎动脉及基底动脉缺血症状。,一、概述,2.分型及临床表现椎动脉型 姿势性偏头痛，头颈部突然向健侧旋转诱发发作性眩晕、恶心、呕吐、突然摔倒等。伴有头痛、耳鸣、听力下降、一时性耳聋、弱视、复视、视物模糊、暂短失明、思维迟钝、记忆力减退等症状。其特点是症状的出现与消失多与头部位置有关。,一、概述,2.分型及临床表现椎动脉型 眼颤，椎动脉扭曲试验阳性，脑血流图的枕乳导联波幅下降，转颈时波幅更低甚至呈水纹波状，椎动脉造影可见椎动脉迂曲、变细或有受压现象。,一、概述,2.分型及临床表现交感神经型 颈椎及椎间盘病变影响了韧带、硬脊膜、颈神经根、椎动脉等，反射性地刺激了颈交感神经而出现的一系列症状，故此型多与其他类型并存。,一、概述,2.分型及临床表现交感神经型 交感神经兴奋的症状，如头痛、头晕、眼花、耳鸣、心慌、胸闷、心前区疼痛（假性心绞痛症状）、多汗、怕冷、胃肠功能紊乱等。 心率快、心律不齐、血压高、手出汗等症状，屈颈、伸颈试验可诱发症状出现或症状加重。,一、概述,2.分型及临床表现混合型 两型或两型以上的症状和体征混合存在。 严格地说单一类型的颈椎病较少见，多是几种类型的症状同时存在，仅是某一型症稍微主要表现而已。,一、概述,3.特殊检查压顶试验臂丛牵拉试验膝反射、跟腱反射、腹壁反射、提睾反射、肛门反射。,一、概述,3.特殊检查霍夫曼征、罗索里莫征、巴宾斯基征、查多克征。,一、概述,3.特殊检查踝阵挛、髌阵挛屈颈伸颈试验,二、康复评定,1.颈椎活动度评定（参见关节活动度的评定） 体格检查用目测评估、测角器测定粗略估计颈椎活动度，必要时应用动态X线检查可测定各节段的活动度，利于早期诊断。2.颈椎生理曲度评定 颈椎生理弯曲减少或后凸畸形、斜颈等。应用X线检查进行评定。,二、康复评定,3.肌力测定 包括斜方肌、肩胛提肌、头半棘肌、颈半棘肌、头最长肌、头夹肌、胫夹肌等。多用徒手肌力检查，通过主动运动或抗阻运动检查各肌群的肌力。 神经根型、脊髓型常伴上肢或四肢肌力改变，四肢肌力测定有助于了解神经功能受累状况，并对疗效进行评估。,二、康复评定,4.颈椎病常用评估量表 国外广泛应用的评定量表是颈椎功能障碍指数（NDI）和颈部疼痛与残疾量表（NPDS） 。 国内学者制定的有颈椎病临床评价量表（CASCS）和椎动脉型颈椎病功能评定量表（FS-CSA）。,二、康复评定,4.颈椎病常用评估量表颈椎功能障碍指数（P334-336表16-15） 患者自评的问卷调查表；适用于多种类型。 共10个项目，包括：颈痛及相关的症状（疼痛强度、头痛、集中注意力和睡眠）和日常生活活动能力（个人护理、提起重物、阅读、工作、驾驶和娱乐）。,二、康复评定,4.颈椎病常用评估量表颈椎功能障碍指数（P334-336表16-15） 受试对象根据自己的情况填写。每个项目最低得分为0分，最高得分为5分，分数越高表示功能障碍程度越重。,二、康复评定,4.颈椎病常用评估量表颈椎功能障碍指数（P334-336表16-15） 按公式计算颈椎功能受损的程度：颈椎功能受损指数（%）= 0-20%，轻度功能障碍；20-40%，中度功能障碍；40-60%，重度功能障碍；60-80%，极重度功能障碍；80-100%完全功能障碍。,二、康复评定,4.颈椎病常用评估量表脊髓型颈椎病的评价（P336-338表16-16、17） Nurick评分，主要是对步行、劳动是否可能的评价，没有反映上肢功能和生活状况的情况，无法准确掌握脊髓型颈椎病的病态。 JOA评分评价比较全面，且量化。表中最高分17分，为正常，分数越低功能越差。,二、康复评定,4.颈椎病常用评估量表脊髓型颈椎病的评价（P336-338表16-16、17） 虽然JOA评分比较完善，但仍然有问题：自身的评价、精神功能和治疗满意度的评价没有；颈椎本身的功能的评价也没有；没有活动度对于日常生活的影响，及颈、肩部的疼痛程度和频度的评价；下肢功能没有包含膝、髋关节OA对JOA评分的影响。,二、康复评定,4.颈椎病常用评估量表其他 颈椎病临床评价量表（CASCS）详细评定患者的体征，包括关节活动度，局部压痛，神经根、脊髓和椎动脉受压体征等；缺点是需要较强专业知识，内容多而复杂，需时间较长。,二、康复评定,4.颈椎病常用评估量表其他 椎动脉型颈椎病功能评定量表（FS-CSA），包括功能状态、心理功能两方面。功能状态据眩晕问卷调查表（DHI）功能维度确定：独自白天步行出门、晚上户外散步、做较重家务、社交活动、外出活动、在床上起或躺下、看书或报纸等7个项目。,第四节 腰椎间盘突出症的评定,腰椎间盘突出症（HLD）是由于腰椎间盘的退变与损伤，导致椎间盘纤维环破裂，髓核突出，压迫或刺激相邻神经根或脊髓而引起腰腿疼痛等一系列神经症状的一种综合征。 椎间盘突出，以L4-5、L5-S1较为突出，占90%以上，年龄以20-50岁为多，随年龄的增大，L3-4、L2-3发生突出的危险性也在增加。,一、概述,1.病因解剖因素 退行性改变：髓核含水量降低，引起椎节失稳、松动等；纤维环坚韧程度的降低。 外力作用：长期反复的外力造成的轻微损害，日积月累地作用于腰椎间盘，加重退变的程度。,一、概述,1.病因解剖因素 自身解剖弱点：成人之后椎间盘逐渐缺乏血液循环，修复能力差；腰椎内半透明胶冻状髓核随机体老化、损伤失去弹性和韧性，变成颗粒状的组织；髓核受到挤压或外伤，会从纤维环中脱出。,一、概述,1.病因物理因素 突然的负重或闪腰，纤维环破裂的主要原因。 腰部外伤使已退变的髓核突出。 姿势不当诱发髓核突出。 腹压增高时也可发生髓核突出。 受寒湿：寒冷或潮湿使小血管收缩、肌肉痉挛，使椎间盘压力增加，退变的椎间盘断裂。,一、概述,1.病因 HLD是内因与外因共同作用的结果。内因是根据，外因是条件。 腰椎间盘的退行性改变，是HLD的直接内在因素。椎间盘受体重的压迫，腰部屈曲、后伸等，易造成椎间盘较大的挤压和磨损，产生退行性变；外在因素：突然负重、腰部外伤、腹压增高、外受寒湿、妊娠产生等。,一、概述,2.分型 根据髓核突出的位置、程度、方向、退变程度与神经根的关系及不同的影像学检查，有多种分型方法，掌握腰椎间盘突出症的分型，对于选择治疗方法至关重要，特别是在非手术治疗中，正确应用分型，能提高治疗效果，防止发生意外损伤。,一、概述,2.分型临床分型 根据突出物与椎管的位置（横断面）分为中央型、后外侧型、椎间孔内型（外侧型）、椎间孔外型（极外侧型）。 前两型多见，占85%左右，后两型少见，且多发于L3-4和L4-5水平。,一、概述,2.分型临床分型 中央型又分为-度，度：突出居中以一侧为主，伸展过中线2mm；度：突出居中以一侧为主，伸展过中线4mm；度：突出居中，伸延到两侧。,一、概述,2.分型病理分型 a.退变型：纤维环轻度向四周扩大，椎间盘后部的凹陷消失； b.膨出型：髓核内压增噶，内层纤维环破裂中层和外层纤维环膨隆，在CT图像上出现典型的“满月形”；,一、概述,2.分型病理分型 c.突出型：纤维环的内侧和中层破裂，外层也有部分破裂，髓核从破裂口突出，顶起外层纤维环和后纵韧带，形成凸起形结节； d.脱出后纵韧带下型：全层纤维环破裂，髓核从破裂口脱出，顶起后纵韧带，形成凸起结节，CT图像上的块影比突出型要大；,一、概述,2.分型病理分型 e.脱出后纵韧带后型：纤维环全层破裂，髓核从纤维环破裂口脱出，穿破后纵韧带至硬膜； f.游离型：大块髓核或软骨终板脱出，穿破后纵韧带，在硬膜外腔患椎间隙以下游离和脱垂。,一、概述,3.症状腰痛 发生率6.5%。出现在腿痛之前、中、后。多为慢性钝痛，也可是急性剧痛、刺痛，部位较深，重者卧床不起，翻身困难，甚至体位变换剧痛。,一、概述,3.症状坐骨神经痛 发生率82.6%，腰椎间盘突出多发生在L4-5、L5-S1间隙。多呈放射性，沿坐骨神经根分布区放射痛，即臀部、大腿后外侧、小腿后外侧至外踝、足背、足跟或足底。极少出现由下往上的放射痛。多为单侧坐骨神经痛，中央型突出可引起双侧坐骨神经痛或双侧交替性坐骨神经痛。,一、概述,3.症状下腹部或大腿前内侧痛 高位腰椎间盘突出使L1-L3神经根受累可出现相应神经分布区腹股沟或大腿前内侧痛。 低位的L4-L5、L5-S1椎间盘突出亦可引起腹股沟区、会阴部的牵涉痛。,一、概述,3.症状间歇性跛行 行走一定距离后感腰部和腿部痛、麻木加重。取蹲位或坐位后症状缓解或消失。神经功能损害 下肢无力或瘫痪、括约肌及性功能障碍。,一、概述,3.症状患肢麻木或发凉 病程长者出现小腿、足背或足底外侧麻木感。突出的椎间盘压迫或刺激本体感觉和触觉神经纤维引起受累神经根分布区域的麻木。 突出的组织刺激椎旁的交感神经纤维或窦椎神经的交感神经纤维，反射性引起下肢血管的收缩，患肢发凉。,一、概述,3.症状,一、概述,4.体征强迫体位和异常步态： 强迫弯腰翘臀位及拘谨或跛行步态。腰椎形态及活动度： 腰椎形态的改变及活动度的减少。,一、概述,4.体征压痛及放射痛 89%患者病变间隙棘突间有压痛，压之有沿坐骨神经的放射痛。肌萎缩及肌力减弱 70-75%的患者，突出椎间盘压迫神经根和疼痛患肢不敢用力可引起肌肉萎缩和肌力减弱。,一、概述,4.体征皮肤感觉及腱反射变化 约80%患者受累神经分布区可出现皮肤浅感觉减退；71%患者出现腱反射减弱或消失。,一、概述,4.体征直腿抬高试验及加强试验 腰椎间盘突出症累及神经根病致神经根炎时，可表现为直腿抬高试验和加强试验阳性。有时因突出髓核较大，抬高健侧下肢也可因牵拉硬脊膜而累及患侧诱发患侧坐骨神经放射痛。,二、康复评定,1.疼痛评定 包括多疼痛的程度和性质的评定。疼痛的程度可用目测视觉模拟评分法（VAS）评定，且应动态观察其变化，以随时反映治疗情况。对于持续存在的经治疗无法缓解且有加重倾向的严重疼痛，应排除其他疾病的可能。,二、康复评定,2.脊柱功能的评定腰椎活动度评定 腰椎可沿冠状轴做屈伸运动，沿矢状轴做侧屈运动，沿纵轴做侧旋运动。 腰椎的活动除与腰椎的结构相关外，还与年龄、性别、体重等因素有关。,二、康复评定,2.脊柱功能的评定腰椎活动度评定 腰痛患者绝大多数伴有腰椎活动度的下降。 用量角器做脊柱屈伸、左右侧弯及旋转的活动度检查。 通过测量直立位弯腰时，两手指尖能接触到下肢的最低部位来做简易评估。,二、康复评定,2.脊柱功能的评定腰椎活动度评定 背部活动范围测量仪或电子量角器来测量脊柱的屈伸活动范围。 弯腰和后伸、侧屈时触及大腿下段、髌骨、小腿上段、小腿中段、小腿下段、踝或足背及地面时分别为：-1分，0分、1分、2分、3分、4分、5分。,二、康复评定,2.脊柱功能的评定肌力评定 腰痛者常伴腰肌、髂肌肌力减弱，神经根、马尾神经受压迫时，出现下肢肌力减弱。 准确的肌力测定需专门的仪器，也可以用徒手肌力检查法来测定。,二、康复评定,2.脊柱功能的评定电生理评定 临床多采用腰部竖脊肌表面肌电屈曲伸直比指标来评估非特异性慢性腰背痛。其敏感度、特异性、准确度高，可靠性强。,二、康复评定,2.脊柱功能的评定生理曲度检查 腰旁肌急慢性病变，腰椎结构破坏或退行性改变等导致腰椎生理曲度改变，腰椎生理弯曲减小、后凸畸形、前凸增加、侧弯等。,二、康复评定,2.脊柱功能的评定脊椎稳定性评定 采用过屈过伸动态X线检查，与相邻椎体Cobb角超过15或位移超过3mm，诊断脊椎不稳定。,二、康复评定,2.脊柱功能的评定腰椎间盘突出症常用评估量表 a.Oswestry功能障碍指数问卷表（表16-19，P342-344）:10个问题，疼痛强度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干扰睡觉、性生活、社会生活、旅游，每个问题6个选项，每个问题最高得分5分。实际得分/45100，得分越高越严重。,二、康复评定,2.脊柱功能的评定腰椎间盘突出症常用评估量表 b.Roland-Morris功能障碍问卷表（表16-20，P344-345）:体格健康状况等方面的内容，24个问题，每个问题1分，“是”1分，“不是”0分，总分24分，最低0分。分值越高，障碍越明显。,二、康复评定,2.脊柱功能的评定腰椎间盘突出症常用评估量表 c.JOA腰背痛评分（表16-21，P345-346）:3个主观症状（9分），3个临床症状（6分），7个日常活动（14分）；根据治疗前后评分计算改善指数和改善率来评定。,二、康复评定,2.脊柱功能的评定腰椎间盘突出症常用评估量表 c.JOA腰背痛评分（表16-21，P345-346）: （治疗前评分-治疗后评分）改善指数= - 治疗后评分 （治疗前评分-治疗后评分） 改善率= - 100 正常评分-治疗前评分,二、康复评定,2.脊柱功能的评定腰椎间盘突出症常用评估量表 d.Tauffer和Coventry椎间盘突出症疗效标准（表16-22，P346-347）:分为良中差三个等级。,第五节 膝关节骨关节炎的评定,骨关节炎（OA）是一种常见的慢性关节疾病。 也称骨性关节病、退行性关节炎、增生性关节炎、老年性关节炎和肥大性关节炎等。,第五节 膝关节骨关节炎的评定,主要病变是关节软骨的退行性变和继发性骨质增生。 多见于中老年人，女性多于男性。 好发在膝关节、髋关节、脊柱及手指关节等部位，其中膝关节的发生率最高。 受损关节出现不同程度的关节僵硬与不稳定，导致功能减退，甚至功能丧失。,一、概述,1.病因 多种原因，分为原发性和继发性。 原发性病因不明，一般认为与年龄增大、外伤、体力劳动、运动过度、内分泌异常、代谢异常、免疫异常、肥胖、遗传等因素有关； 继发性骨关节炎为继发于某种疾病，创伤、感染、代谢病、内分泌病、发育紊乱、畸形性骨炎。,一、概述,1.病因年龄因素 随年龄增长，关节软骨退行性变化，积累性劳损，因软骨基质中黏多糖减少、基质丧失硫酸软骨素、纤维成分增加、软骨韧性减低，易遭受外力伤害产生退行性改变。,一、概述,1.病因性别因素 女性多见，尤其是闭经前后女性。遗传因素 末端指间关节骨关节炎，有Heberden结节者，家族中姑姨、姐妹常患同样病。,一、概述,1.病因体重因素 肥胖和粗壮体型人发病率较高，体重超标必增加关节负重、磨损。 机械性因素 重力过度增加，关节力线改变或受伤后机械性改变磨损。,一、概述,1.病因失用 活动消失或减少，软骨营养环境改变，退化。先天性因素 各种先天性畸形 医源性因素 长期使用糖皮质激素，引起关节软骨病损。,一、概述,1.病因关节性元素 关节面不平整、关节不稳定、关节疾病，关节软骨受损。气候因素 常居潮湿、寒冷环境的人易患此病 。,一、概述,2.临床分类 参考临床表现、体征、X线片，甚至参考术中所见按照严重程度分成4度。 度：症状较轻，只有活动多了膝关节不适，上下楼蹲起打软，走平路正常，没有明显肿胀。X线片没有明显异常，术中见软骨有度软化。,一、概述,2.临床分类 参考临床表现、体征、X线片，甚至参考术中所见按照严重程度分成4度。 度：症状明显，活动不适、量多关节疼痛，经常有膝关节肿胀，X线片可见髌骨和（或）滑车区软骨下骨囊性变或硬化，术中见髌骨表面浅表溃疡和毛糙。,一、概述,2.临床分类 参考临床表现、体征、X线片，甚至参考术中所见按照严重程度分成4度。 度：症状较重，活动就痛，休息时偶尔也痛，上下楼困难，走平路距离减少，X线片关节间隙变窄，有骨赘，甚至轻度“X”形腿或“O”形腿。术中见软骨有度损伤。,一、概述,2.临床分类 参考临床表现、体征、X线片，甚至参考术中所见按照严重程度分成4度。 度：症状严重，活动痛甚，休息痛常见，行动困难，伸直不能，走平路超过500m不能。X线片见关节间隙几乎消失，严重“O”形腿或“X”形腿。术中见膝关节骨软骨严重破坏。,一、概述,3.临床表现疼痛 常见症状，早期疼痛较轻，活动时发生，休息后缓解；后期则休息时也痛，且常有夜间痛发生；均为轻中度钝痛，伴沉重感、酸胀感，严重时重以致出现撕裂样或针刺样疼痛。开始时多为轻度、间歇性，逐渐加重且呈持续性，最后发生活动受限。,一、概述,3.临床表现局部性晨僵 局部性晨僵，活动后缓解，常见症状，一般不严重，且时间短，多为数分钟，极少超过30min。肿胀 轻度和中度肿胀较多见。由于急性炎症导致关节滑膜渗出，关节积液、继后滑膜组织变性增生，韧带附的处骨质增生。,一、概述,3.临床表现畸形 早期X线片没有异常，随病情发展，关节间隙狭窄、软骨下骨皮质硬化，甚或出现皮质骨下囊状改变，骨赘形成等典型特征。,二、康复评定,对膝关节及与膝关节活动度(ROM)，膝内翻、外翻、畸形，步态，股四头肌力量，腘绳肌力量，腘绳肌股四头肌力量比值( H/Q)、膝关节的本体感觉等进行评价,二、康复评定,1.疼痛的评定 采用视觉模拟评分法进行评定，对治疗前后的评定结果进行比较。2.关节活动范围测定 关节活动障碍是骨关节炎的主要临床表现之一，通过ROM测定可了解关节活动受限程度。,二、康复评定,3.肌力测定 骨关节炎，因运动减少，可致失用性肌萎缩，肌力减弱。肌力检查是判定肌肉功能状态的重要指标，可反映患肢肌肉的状态。,二、康复评定,4.膝关节肿胀的康复评定 测量方法：伸膝位，髌骨上下极之间的中点作为髌骨中点，测量膝关节髌骨中心围度。积液越多，测量数值越大；积液相同，周围软组织越肿胀，测量数值越大。,二、康复评定,5.膝关节稳定性的康复评定 关节前后稳定性康复评定有Lachman试验，前抽屉试验（ADT）和后抽屉试验（PDT）； 内侧开口感、外侧开口感、外侧副韧带张力检查、应力侧板位X线片检查，是术前对膝关节内外侧不稳定情况判断的重要检查，也是术后重要评估指标。,二、康复评定,6.下肢力线的康复评定 测量下肢力线有两种方法： 机械力线投影法：皮尺上端从髂前上棘向内2横指，下端内、外髁连线中点向内1cm拉一条直线，髌骨中心点在此线内侧，则膝外翻，反之内翻。 体表测量法：从髂前上棘至第1、2趾间拉一直线，该线距髌骨中点的水平距离推算膝内外翻角度。,二、康复评定,7.膝关节本体感觉评定 本体感觉包含运动觉和位置觉，主要有三个方面的内容：关节位置的静态感知能力、关节运动的感知能力（运动或加速度的感知）、反射回应和肌张力调节回路传出活动能力，前两者反映本体感觉传入活动能力，后者反映传出活动能力。,二、康复评定,7.膝关节本体感觉评定关节位置觉 感知关节所处某特定位置和主动重复还原至特定位置的能力。关节运动觉 感知被动运动速度的最小阈值。,二、康复评定,7.膝关节本体感觉评定评价脊髓反射通道 肌力和肌张力的调节反映神经肌肉控制传出途径的活动能力，力学感受器、前庭、视觉控制联合对神经肌肉控制的功能评价通过下肢平衡和位置的摇摆来测定，先进的稳定和平衡测试分析仪器能对关节本体感觉进行综合测试和分析。,二、康复评定,8.步态分析 下肢骨关节损伤后，极易影响下肢步行功能，应对患者施行步态分析检查。9.日常生活活动能力评定 严重的骨关节炎患者常影响其日常生活活动能力，应进行ADL评定，以了解患者日常生活活动能力水平。,二、康复评定,10.膝关节骨关节炎常用评定量表膝关节骨性关节炎严重指数（表16-23，P350-351）JOA膝关节骨性关节炎治疗效果评判标准（表16-24，P351-352）,Lequene 和 Mery膝关节骨性关节炎严重度指数,Lequene 和 Mery膝关节骨性关节炎严重度指数,Lequene 和 Mery膝关节骨性关节炎严重度指数,JOA膝性骨关节炎治疗效果判定标准,JOA膝性骨关节炎治疗效果判定标准,JOA膝性骨关节炎治疗效果判定标准,第五节 截肢的评定,截肢是指肢体全部或部分的切除。 其中经关节平面的截肢称为关节离断。 截肢的目的是切除已失去生存能力、危及患者生命安全或已丧失生理功能的肢体，并通过残肢训练和安装假肢，代替和重建已切除肢体的功能。,第五节 截肢的评定,创伤、肿瘤、周围血管疾病和感染是截肢的主要原因。 截肢的评定内容包括全身状况的评定；截肢平面与功能丧失百分率的评定；残肢评定等。,一、截肢后全身状况的评定,1.躯体状况一般情况 年龄、性别、截肢部位、原因、截肢水平、截肢时间、伤口处理情况等，特别是截肢原因。 外伤截肢，全身状况较好；肿瘤、糖尿病等截肢，全身状况较差，假肢安装、训练带来不利影响。,一、截肢后全身状况的评定,1.躯体状况是否存在合并伤 如电击伤所致前臂截肢患者伴臂丛神经损伤，枪弹伤所致髋离断截肢患者伴有内脏器官损伤等。是否伴有其它系统的疾病 心脑血管疾病、糖尿病、神经精神性疾病等。,一、截肢后全身状况的评定,1.躯体状况是否伴有其它肢体功能障碍 其他肢体功能影响假肢装配。 一侧大腿截肢，伴对侧上肢截肢，平衡障碍，无法站立、行走，穿脱假肢困难；下肢截肢伴对侧偏瘫，上肢截肢伴下肢截瘫。,一、截肢后全身状况的评定,2.心理状况 截肢对人体造成重大创伤，尤其是外伤性截肢，患者毫无心理准备，突然的打击使患者极度痛苦、悲观绝望，甚至无法生活，易造成创伤后应激障碍。不同年龄患者截肢后的心理特点不同。,二、截肢平面与功能丧失百分率的评定,1.上肢截肢平面与功能丧失的关系（表16-25）,二、截肢平面与功能丧失百分率的评定,1.上肢截肢平面与功能丧失的关系（表16-25）,二、截肢平面与功能丧失百分率的评定,1.上肢截肢平面与功能丧失的关系（表16-25）,二、截肢平面与功能丧失百分率的评定,2.下肢截肢平面与功能丧失的关系（表16-26）,二、截肢平面与功能丧失百分率的评定,2.下肢截肢平面与功能丧失的关系（表16-26）,二、截肢平面与功能丧失百分率的评定,2.下肢截肢平面与功能丧失的关系（表16-26）,三、残肢评定,残肢是指残缺肢体或不全肢体。 原因分先天性、后天性。 无论何种原因造成的残肢，安装假肢需具备一定的条件：残肢长度要合适、关节无严重畸形、残端血液循环良好等。 残肢评定是对残肢情况：长度、围长、肌力、关节活动度、形状、皮肤等进行全面、综合检查。,三、残肢评定,1.残肢长度 残肢长度是指残肢起点与残肢末端之间的距离，残肢末端分骨末端与软组织末端，通常所说的残肢末端是指软组织末端。 适当的长度，适度的软组织覆盖，足够的杠杆和良好的肌肉控制力量。,三、残肢评定,1.残肢长度 太短装配假肢困难，影响假肢稳定性以及功能的发挥； 太长供血不足，尤其是缺血性疾病截肢，由于假肢关节需要占用一定空间，太长有可能造成两侧肢体不等长或关节不对称，影响外观。,三、残肢评定,1.残肢长度上臂残肢长度 a.指肩峰到上臂残肢末端的距离 b.肢体放松，测量肩峰到残肢末端之间的距离。 c.根据上臂残肢长百分比来评定。上臂残肢长百分比=上臂残肢长度/上臂全长100%1）长残肢：长度超过上臂全长的90%；,三、残肢评定,1.残肢长度上臂残肢长度 c.根据上臂残肢长百分比来评定。 上臂全长是指肩峰至肱骨外髁的距离。双侧上臂截肢者，上臂全长等于身高乘以0.19。2）中残肢：长度为上臂全长的50-90%；3）短残肢：长度为上臂全长的30-50%；,三、残肢评定,1.残肢长度上臂残肢长度 c.根据上臂残肢长百分比来评定。 上臂全长是指肩峰至肱骨外髁的距离。双侧上臂截肢者，上臂全长等于身高乘以0.19。4）极短残肢：长度不及上臂全长的30%。,三、残肢评定,1.残肢长度肘离