胸部损伤病人的护理

2017/12/7,1,胸部损伤病人的急救护理,2017/12/7,2,一、概述：胸部的组成 胸部有：胸骨构成胸部上口，横隔封闭胸骨下口。位于胸部的食管、主动脉、下腔静脉、奇静脉、胸导管和迷走神经分别穿过各自壁、胸膜和胸腔内器官三部分组成。胸骨上缘和第一肋的裂孔进入腹腔。 1.胸壁：由胸椎、胸骨、肋骨构成的骨性胸廓及 附着在其外面的肌群、软组织和皮肤。保护、支持和参与呼吸。 2.胸膜和胸膜腔：胸膜是胸壁内面和覆盖在肺表面的浆膜。包裹肺并深入肺叶间隙的是脏胸膜，而遮盖胸壁、横隔和纵隔的是壁层胸膜。二者在肺门处相连接，相互移行，形成左右两个互不相通的胸膜腔。胸内负压保持在8-10cmH2O,吸气时负压增加，呼气时负压减低。稳定的负压非常重要，既能维持呼吸正常，又能防止肺萎缩。两侧胸膜腔压力的平衡是纵隔位置恒定居中保证。 3.胸腔和胸腔内器官：分为右肺间隙、纵隔和左肺间隙。,2017/12/7,3,二、胸部损伤分类 分为：闭合性胸部损伤和开放性胸部损伤。 闭合性胸部损伤：胸部损伤造成胸膜腔不与 外界沟通。轻者只有胸壁软组织挫伤和单 纯肋骨骨折，严重的造成胸腔内器官和血管的损伤，导致气胸、血胸、甚至心脏挫伤、裂伤、心包腔内出血。 开放性胸部损伤：胸部损伤造成胸膜腔与外界相通。严重者伤及胸腔内气管或血管，导致气胸和血胸，严重者可危及生命，甚至死于呼吸和循环功能衰竭。,2017/12/7,4,三、胸部受伤机制： 胸部外伤主要是由于减速、挤压、穿透等几个方面，也有震荡、挫伤等。因受伤机制不同临床症状有不同。临床常见有：多发骨折以及有其严重损伤而至的连枷胸、肺挫伤、肺裂伤并由此造成的血气胸、心包填塞、主动脉损伤、纵膈血肿、心律失常等，严重影响呼吸循环功能。如果怀疑血气胸时，可进行胸腔穿刺诊断，用X线和胸腔B超诊断。,2017/12/7,5,四、胸部外伤临床表现：根据受伤的程度表现不同 1.疼痛 2.呼吸受限：胸痛使活动受限、分泌物或血液堵 塞呼吸道，肺挫伤导致的出血、淤血，或肺水 肿或气胸血胸引起肺膨胀不全，多根肋骨骨折 可导致呼吸困难加重。最终引起气体交换受损 和低效型呼吸形态甚至不能维持有效呼吸而死 亡。 3.咯血 4.休克,2017/12/7,6,五、胸部外伤出现的几种现象： 1.反常呼吸运动：多根多处肋骨骨折时，前侧局部胸壁因失去完整肋骨的支撑而软化，产生反常呼吸运动，即吸气时软化的胸壁内陷，呼气时该部胸壁向外鼓出，又称连枷胸。 2.气胸：胸膜腔内积气称气胸，是因利器或肋骨断端刺破胸膜、肺及支气管后，空气进入胸膜腔所致。分闭合性、开放性和张力性三类。 3.闭合性气胸：空气经肺或胸壁的伤道进入胸膜腔，伤道立即闭合不再有气体进入胸膜腔。 4.开放性气胸：胸膜腔经胸壁伤口与外界大气相通，以致空气可随呼吸自由出入胸膜腔。,2017/12/7,7,5.张力性气胸：又称高压气胸，常见于较大肺泡的破裂或较大较深的肺裂伤或破裂，其裂口与胸膜腔相通，形成活瓣，吸气时空气从裂口进入胸膜腔内，呼气时活瓣关闭，空气只能进入不能排出，使胸膜腔积气不断增多，压力不断升高。 6. 纵隔扑动：吸气时健侧胸膜腔负压升高，与伤侧压力差增大，纵隔向健侧进一步移位，呼气时，两侧胸膜腔压力差减小，纵隔移回伤侧，导致纵隔位置随呼吸运动而左右摆动。 7.血胸：胸部损伤引起胸膜腔积血称血胸，血胸可与气胸同时存在。,2017/12/7,8,一、肋骨骨折,2017/12/7,9,一、肋骨骨折,（一）分类：单根和多根多段骨折，同一根肋骨 可有一处或多处骨折 （二）好发部位：多见第4-7肋骨骨折(长,薄) 第1-3肋骨少见（锁骨、肩胛骨和肌肉） 第8-10肋骨不易折断(肋弓，与胸骨相连 弹性大 第11-12肋骨较少发生骨折(游离),2017/12/7,10,多根多处肋骨骨折 反常呼吸运动,2017/12/7,11,肋骨骨折,（二）肋骨骨折处理原则 1.闭合性单处肋骨骨折：止痛、固定胸廓和 防止并发症 2.闭合性多处多根肋骨骨折：止痛、局部固 定或加压包扎，处理合并症（反常呼吸）， 建立人工气道，预防感染 3.开放性肋骨骨折：清创固定，胸膜腔闭式 引流术，抗感染。,2017/12/7,12,宽胶布固定肋骨骨折,2017/12/7,13,牵引固定法,2017/12/7,14,二、损伤性气胸,2017/12/7,15,胸部损伤时，空气由胸壁伤口或肺、支气管破口进入胸膜腔称损伤性气胸，有时有血液并存时称血气胸。损伤性气胸分类：闭合性气胸开放性气胸张力性气胸,2017/12/7,16,胸膜腔内压力低于大气压，正常 情况下，吸气时胸膜腔负压为-0.8- -1Kpa,呼气时为-0.3- - 0.5 Kpa,。胸膜腔负压不仅保持肺的膨胀与肺泡的通气功能，而且促使静脉血向心回流。,2017/12/7,17,（一）闭合性气胸 1.空气通过胸壁或肺的伤道进入胸膜腔后，伤道立即闭合，气体不再进入胸膜腔，胸腔内负压被抵消，但胸膜腔内压仍低于大气压，使患侧肺部分萎缩、有效气体交换面积减少，影响肺的通气和换气功能症状：胸闷、胸疼、气促和呼吸困难，肺压缩在30%以下者为小量气胸，病人可无明显呼吸和循环功能紊乱的症状；肺萎缩在3050%为中量气胸，50%以上为大量气胸，后两者均可出现明显的低氧血症的表现。体征：气管向健侧移位，听诊伤侧吸音降低，叩诊伤侧胸部呈鼓音。,2017/12/7,18,闭合性气胸,2017/12/7,19,2.闭合性气胸处理原则,（1） 小量气胸：自行吸收 （2）大量气胸：胸穿、胸膜腔闭式引流。 （3）抗感染。,2017/12/7,20,（二）开放性气胸 1.患侧胸膜腔与大气直接相通（气体自由出入）后负压消失，胸膜腔内压几乎等于大气压，伤侧肺被压缩而萎缩导致呼吸功能障碍；吸气时，健侧负压增大，与患侧的压力差增加，纵膈进一步向健侧移位；呼气时，两侧胸腔压力差减少，纵膈又移向患侧，导致位置随呼吸左右摆动，称为纵膈扑动。影响静脉回心血流，造成严重循环功能障碍和缺氧。病人常表现严重的呼吸困难、紫绀甚至发生休克。病人胸壁有伤口伴有出血，呼吸时可见气体进出伤口发出“嘶嘶声”。听诊伤侧呼吸音减弱或消失，叩诊伤侧胸部呈鼓音,2017/12/7,21,开放性气胸,2017/12/7,22,开放性气胸,开放性气胸引起的纵隔扑动造成严重的不良后果影响肺通气，导致体内缺氧和CO2滞留,静脉回流受阻，严重者可发生呼吸和循环衰竭，病人很快死亡，需要立即处理。,2017/12/7,23,2.开放性气胸处理原则,（1）紧急封闭伤口（2）抽气减压（3）清创缝合、胸膜腔闭式引流术（4）剖胸探查（5）吸氧、纠正休克、抗感染治疗,2017/12/7,24,（三）张力性气胸 1.病因：肺大疱的破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破裂。由于胸壁裂口与胸膜腔相同，且形成活瓣，气体随每次吸气时从裂口进入胸腔，而呼气时活瓣关闭，气体只能进入不能排出，致使胸膜腔内积气不断增加，压力不断升高，胸膜腔内压力高于大气压，称为高压性气胸而出现进行性呼吸困难。高压气胸导致纵隔气肿或颈、面、胸部等处的皮下气肿。病人表现极度呼吸困难和，鼻翼扇动、发绀、烦躁、意识障碍、大汗淋漓、昏迷、休克甚至窒息。严重可发生休克甚至昏迷。体征：气管明显向健侧移位，颈静脉怒张，患侧胸部饱满，肋间隙增宽，呼吸幅度减低，皮下气肿明显，听诊呼吸音消失，叩诊鼓音。,2017/12/7,25,2.张力性气胸和纵隔、皮下气肿,2017/12/7,26,3.辅助检查 x线检查可见肺萎陷和胸膜腔积 气。胸膜腔穿刺可出气体。,2017/12/7,27,4.张力性气胸处理原则：以抢救生命为原则，包括封闭胸壁开放性伤口（开放性闭合性）、胸腔闭式引流,2017/12/7,28,4.张力性气胸处理原则,（1）立即排气减压 （2）胸膜腔闭式引流术 （3）剖胸探查 (4)抗炎治疗,2017/12/7,29,三种气胸比较,2017/12/7,30,三、损伤性血胸,2017/12/7,31,(一)胸部损伤常引起胸膜腔积血称 损伤性血胸,血的来源: 肋骨骨折、肺组织裂伤。 胸壁肋间或胸廓内动静脉破裂出血。 心脏或大血管破裂出血。 膈肌破裂并肝脾破裂。 胸椎骨折:T46。,2017/12/7,32,讨论：小量、中量 、大量血胸的临床表现,2017/12/7,33,（二）辅助检查,损伤性血胸1.小量血胸：出血量成人在0.5L以下。2.中量：0.51.0L。3.大量：1L以上。,2017/12/7,34,（三）损伤性血胸处理原则:1.非进行性血胸，小量积血可自行吸收，积血量多者可行胸腔穿刺，必要时可行胸腔闭式引流 。2.进行性血胸：及时补充血容量，立即开胸探查、止血。3.凝固性血胸：手术清除，血胸已感染按脓胸处理。4.抗感染。合理使用抗菌素。,2017/12/7,35,四、胸部损伤病人的护理,（一）护理评估： 1.健康史：一般资料、受伤史 2.机体状况： （1）重视病人主诉 （2）评估病人生命体症、伤口情况、面色。有无呼吸循环功能异常 （3）气道情况，气管位置、有无反常呼吸运动、咳嗽、咯血量、次数，判断有无纵膈摆动。 （4）辅助检查结果,2017/12/7,36,四、胸部损伤病人的护理,（二）护理问题： 1.气体交换受损 2.心输出量减少 3.疼痛 4.恐惧 5.潜在并发症：肺部 或胸腔感染、心包 填塞 *,2017/12/7,37,四、胸部损伤病人的护理,（一）现场急救（二）维持正常呼吸功能（三）病情观察（四）维持正常心输出量（五）减轻疼痛与不适（六）预防感染（七）床旁急救（八）心理护理,2017/12/7,38,胸部外伤的急救护理原则：1.维持有效气体交换（1）现场急救（2）维持呼吸功能：开放性变为闭合性、闭合性和张力性气胸积气较多者立即协助医生胸膜腔穿刺或闭式引流。吸氧。体位。呼吸机辅助呼吸。2.严密观察病情：生命体征，病人有无气促、呼吸困难、发绀和缺氧等症状；呼吸的频率、节律和幅度等，气管移位和皮下气肿有无改善等。3.减轻疼痛与不适（1）当病人咳嗽咳痰时，协助或指导其家属用双手按压患侧胸壁，以减轻咳嗽时疼痛。(2)遵医嘱应用止痛剂。,2017/12/7,39,胸部外伤的急救护理原则： 4.预防肺部和胸腔感染（1）密切监测体温 （2）严格无菌操作：及时更换引流瓶、保持引流通畅。及时更换伤口敷料，有效咳嗽排痰，正确使用抗菌素，做好气管切开病人护理5.做好胸腔闭式引流管护理。,2017/12/7,40,（三）胸部外伤的急救护理 1.根据病情将患者安置于半坐位（或上半身抬高30度，并用衣服垫在腰背部），伤侧在下，严禁平卧位，休克病人在抬高下肢的同时抬高上半身。吸氧。,2017/12/7,41,（三）胸部外伤的急救护理措施,2.纠正呼吸、循环紊乱：是抢救胸外伤的关键。胸腔为重要器官，心肺所在，严重胸外伤往往引起呼吸、循环紊乱，如不及时纠正，可迅速导致死亡。,2017/12/7,42,（三）胸部外伤急救护理 3.胸部外伤病人要保持呼吸道畅通，严重胸部创伤患者呼吸道内常有血液、分泌物、泥水的淤积，易造成呼吸道堵塞，必须及时清除，必要时可气管切开。,2017/12/7,43,（三）胸部外伤的急救护理 4.严密观察伤者：意识、瞳孔、生命体征变化及面色、口唇、甲床颜色有无紫绀、呼吸频率、节律、深浅度和双肺呼吸音、指端温度。（异常者10-15分钟监测1次，正常者每30分钟监测1次。）注意有无反常呼吸、休克及心包填塞征象脉搏快弱、血压下降、颈静脉怒张，面色苍白、呼吸困难。有心包填塞者立即送病人至手术室开胸。,2017/12/7,44,（三）胸部外伤的急救护理 5. 现场急救：胸部损伤病人若遇有危及生命的现象时，护士应协同医生采取紧急措施，予以急救。 （1）连枷胸：加压包扎，消除反常呼吸，用厚敷料加 压包扎患处胸壁，以消除反常呼吸。 （2）开放性气胸：立即用敷料（最好用凡士林纱布） 封闭伤口，变开放性气胸为闭合性气胸，阻止气 体继续进出胸膜腔。 （3）积气量多的闭合性气胸或张力性气胸：应立即行 穿刺抽气或胸膜腔引流。（伤侧锁骨中线第2肋间 处刺入胸膜腔排气。,2017/12/7,45,（三）胸部外伤的急救护理 6.呼吸异常的急救护理 （1）吸痰 （2）置口咽管 （3）减压 (4) 封闭伤口 (5) 胸壁固定 (6) 气管切开 （7）吸氧,2017/12/7,46,（三）胸部外伤的急救护理 7.维持呼吸功能 (1)保持呼吸道通畅，预防窒息。鼓励和协助病人有效咳嗽、排痰，及时清除口腔、呼吸道内的血痰液及呕吐物。 (2)痰液粘稠不易咳出时应用祛痰药及雾化吸入，以稀释痰液并促使其排出。必要时经鼻导管吸痰。 (3) 取半坐卧位。 (4)每小时协助病人咳嗽，做深呼吸运动。 (5)遵医嘱吸氧。 (6)协助病人翻身、拍背，以减少肺不张等肺部并发症的发生。 (7)胸腔闭式引流： (8)必要时行气管切开，应用呼吸机辅助呼吸。,2017/12/7,47,（三）胸部外伤的急救护理 8. 补充血容量，维持正常心输出量 （1）迅速建立静脉输液通路。 （2）在监测中心静脉压的前提下，补充液体量，维持水、电解质及酸碱平衡，如合并肺挫伤补液时应先给胶体液，应适当控制液体速度，尤其控制晶体液的量。由于肺挫伤后肺泡膜通透性增加，过量补充液体会加重肺水肿，应当限制液体输入量，在积极抗休克的同时，减少晶体的摄入量，因应用生理盐水会进一步加重心肺损伤，速度不宜过快。,2017/12/7,48,（三）胸部外伤的急救护理 9.剖胸止血术的指征：通过补充血容量或抗休克处理，病情无明显好转且出现胸膜腔内活动性出血者，需迅速做好剖胸止血术的准备。 胸膜腔内活动性出血的征象： 脉搏逐渐增快，血压持续下降。 血压短暂回升，又迅速下降。 血红蛋白、红细胞计数、红细胞压积持续降低。 胸腔闭式引流管引流血量200mlh，并持续23h以上。 胸膜腔穿刺抽血很快凝固或因凝固抽不出，且胸部X线示胸膜腔阴影继续增大者。,2017/12/7,49,（三）胸部外伤的急救护理10.床旁急救 对疑有心脏填塞征者，应迅速配合医生实施剑突下心包穿刺或心包开窗探查术，以解除急性心脏压塞，并尽快做好剖胸探查术的准备。术前以快速输血为主，其他抗休克措施为辅。若发生心脏骤停，须配合医生行床旁开胸挤压心脏，解除心脏压塞，指压控制出血，并迅速送入手术室继续抢救。,2017/12/7,50,（三）胸部外伤的急救护理11.遵医嘱使用止痛剂12.配合医生及时清创、缝合、包扎伤口，注意无菌操作。,2017/12/7,51,（三）胸部外伤的急救护理13.胸腔闭式引流护理 目的及作用（1）排除胸膜腔内的液体及气体，并预防其 反流。用于血胸、气胸、脓胸的引流（2）重建胸膜腔内负压，使肺复张。用于 开胸术后的病人（3）平衡压力，预防纵隔移位，常用于全肺 切除的病人,2017/12/7,52,. （三）胸部外伤的急救护理13.胸腔闭式引流护理胸腔引流管安置的位置如下表 目的 部位 管径排液 腋中/后线第 1.52cm 68肋间排气 锁骨中线第 1cm 2肋间排脓 脓腔最低点 1.52cm,2017/12/7,53,（三）胸部外伤的急救护理 13.胸腔闭式引流护理保持管道密闭（1）使用前、使用过程中检查整个引流装置是否密闭，保持管道连接处衔接牢固。（2）保持引流瓶直立，长管没入水中34cm。（3）胸壁伤口引流管周围用油纱布包盖严密。（4）更换引流瓶或搬动病人、送检时，需双钳夹闭引流管。（5）妥善固定引流管，防止滑脱。（6）引流管连接处滑脱或引流瓶损坏，应立即双钳夹闭胸壁 引流管，并更换整个装置。（7）若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，配合 医生进一步处理。,2017/12/7,54,（三）胸部外伤的急救护理 13.胸腔闭式引流护理严格无菌操作，防止逆行感染（1）引流装置应保持无菌。（2）保持胸壁引流口处敷料清洁干燥。（3）引流瓶低于胸壁引流伤口60100cm。（4）每周更换引流瓶一次，每日更换引流液，