追踪方法在临床护理质量管理中的运用

追踪方法在临床护理质量管理中的运用,一、新一轮医院评审为什么要用追踪方法学 二、什么是追踪方法学 三、市一院运用追踪方法学在护理质量管理 中的初步实践,内 容,2009年11月卫生部综合医院评价标准实施细则（征求意见稿）2011年11月卫生部三级综合医院评价标准实施细则（ 2011年版）,卫生部三级综合医院评价标准实施细则,卫生部三级综合医院评价标准实施细则2009、2011年版有什么不同？,2009年,标准：根据分级护理的原则和要求，实施对病人护理的各项措施细则：1.医院应执行卫生部综合医院分级护理指导原则（试行），结合本医院具体情况及特点，建立具有本院特色的基础护理及分级护理标准、制度。2.患者级别护理与病情相同，并有相应级别标示。3.护士掌握所管患者的护理级别及对应的护理内容4.有各种疾病的护理常规。5.护理措施及时、准确，并有记录。6.病室环境安静整洁、物品放置有序，患者床单位清洁平整。7.“六洁”护理措施落实到位，患者体位舒适，昏迷及瘫痪患者肢体处于功能位。8.随时满足患者需求，及时应答患者呼叫。9.各级护理管理部门对基础护理及分级护理到位情况进行定期检查、反馈和持续改进措施，并有记录。,2011年,标准：根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。细则：【】 1实施护理人员分层级管理，制定与落实护理岗位职责。 2护理人员知晓本部门、本岗位的职责要求。 3有统一管理的护理人员分级管理档案。【】符合“C”，并 1护理工作规范并有效执行。 2科室能定期自查、分析、整改。 3主管部门履行监管职责，有定期监管检查的结果反馈和整改意见。【】符合“”，并 对分级护理落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。,什么是“追踪”？,关键词：追踪 追踪方法学 三个重要会议,新一轮医院评审 为什么引入追踪方法学？,与国际接轨与JCI接轨,什么是追踪方法学？,追踪方法学是一种过程管理新方法。在医院评价中，评估者通过选定某特定病人或事件，用该病人的病历资料或事件处理过程作为路线图，从中决定要看哪些流程或项目，以系统性评估该机构对病人安全、服务质量的标准是否遵从，了解该医疗机构所提供的服务内容是否达到要求。找出质量与安全管理系统中的裂缝或破裂处，促进质量持续改进。,追踪方法学用于医疗机构进程,追踪方法学一词最初从生物学示踪研究衍生而来。2003：美国最早应用于医院员工教育，后逐渐被重视和完善；2004：被美国医疗机构评审联合委员确立为JCI医院评价的基本方法；2006：应用于JCI第二版的评价；2008：JCI第三版的比例占30%；2011：JCI第四版的比例占70%； 至今成为JCI评价中最主要的评价方法,持续性： 追求更好 持续改进,从病人的角度“听”服务从 评审者角度“看”服务真正体现“以患者为中心”,灵活性：受评单位不知道评审者选择哪个病人或哪条路径，因而无从准备,双重性:,现场性：评价者用超过60%的时间到现场听、看、问,追踪方法的特点,交互追踪,个案追踪,追踪方法主要方式,系统追踪,个案追踪 (individual patient tracer),常被追踪的病人类型有：心脏置管病人；肿瘤化疗病人；内窥镜检查病人；血液透析病人；各类急诊病人、ICU病人；各类手术病人、康复治疗患者等。,追踪选择患者的标准通常：1.处于诊治的前五类患者；2.与系统追踪相关的患者；3.跨院、跨科诊疗患者；5.即将出院的患者等。,个案追踪内容,个案追踪的重点是：1.追踪病人在接受诊疗服务过程中的体验和质量。2.追踪科室或部门履行职责的情况。3.追踪各科室或部门之间保持服务连续性与协调的情况。4.发现各相关环节中潜在的问题。,个案追踪图示,感染控制,设施管理和安全系统,药物管理,改进患者安全与医疗质量,个案追踪,医院服务,患者安全,质量安全,护理管理,医院管理,质量指标,质量管理,1,2,5,1,2,3,4,5,1,2,3,4,5,1,2,3,4,5,1,2,3,4,5,1,2,3,4,5,1,2,3,4,5,流程式的设计,5.3.2；5.3.3；5.3.4；5.3.5；5.3.6；5.3.105.3.11,2.6.12.6.24.8.4,3,4,我国医院等级评审细则有7大章,描述式的设计,患者信息： 72岁男性心脏病患者，因胸痛被送到急诊科，后被送到心导管室，次日行管状动脉搭桥术。术后转到ICU，后转回心外科病房。 其追踪过程为： 1、急诊科对病人从急诊转入心导管室的过程。病人的评估：与病人的沟通；药物治疗程序，紧急情况下医护人员、的能力及人员配置。 2、病人从急诊转入心导管室的过程。3、病人被送入手术室前、中、后，手术准备、麻醉用药、麻醉方式等程序。4、患者在复苏室的生命体征等情况。5、在ICU的恢复情况、心肺监护、肠道外营养等。6、回病房后药物治疗、伤口及防感染情况、健康教育、出院后康复计划等。,表格式的设计,心外科,复苏室,ICU,手术室,放射科介入,急诊,手术安全核查制度医疗技术临床应用管理办法,放射诊疗管理规定,急诊科建设与管理指南（试行）,复苏患者转入、转出标准,重症医学科建设与管理指南；重症医学科医护人员基本技能要求；重症医学科基本设备,综合医院分级护理指导原则；常用临床护理技术服务规范,地图式的设计,系统追踪 (system tracer),系统追踪(system tracer)是指通过选择整个医疗机构的高风险流程或项目进行追查，在个案追踪的基础上，重点考察围绕一个共同目标的各部门单位之间的协同工作情况，从而发现各环节中存在的问题。通过系统追踪，评价者可以评估医院的组织系统功能是如何实现以及实现的程度。2011年生效的JCI医院评审新标准（第4版）系统追踪分为： 药物管理追踪：1.一个实际应用药品的追踪，从医生开药延伸到患者的管理和监控； 2.医院药物政策与文件审查； 3.对药物不良事件的审查。 感染控制追踪：1.对感染预防和控制方案潜在问题的探讨、思考和解决方法。 2.找出感染预防和控制方案的潜在问题、需改正之处及解决问题的措施。 改进患者安全与医疗质量追踪：重点关注医院通过数据管理风险，以改善患者安全以及医 疗质量管理措施。 设施管理和安全系统追踪：设施、急救管理的符合程度；识别和分析医院潜在的环境风险等。,个案追踪与系统追踪交互式应用图示,感染控制,设施管理和安全系统,药物管理,改进患者安全与医疗质量,个案追踪,系统追踪,个案要素,系统要素,市一院运用追踪方法在护理质量持续改进中的实践过程,2012.2 全院护士长及骨干会议进行“追踪方法学”及“现场管理” 理论的学习。 2012.4 在护理三线试行个案追踪 2012.7 阶段总结与培训 2012.8 经验交流与情景培训 2012.9 考核式培训 2012.10个性化培训,护理个案追踪运用,选择患者：大手术后患者，急危重患者，跨院、跨科治疗患者；特殊检查用药及治疗过程复杂的患者；待出院患者。选择起点：病房、门诊。 选择关注内容：（1）患者就医体验（2）护理职责落实情况（3）安全目标、核心制度/流程、的执行情况（4）质量持续改进情况（5）设备维护、使用和保养执行情况（6）护理人力资源情况,护理个案追踪实践,追踪方法：住院采取现场访视、访谈、查阅病历等形式。基本步骤：1、选病人:住院患者一览表/问护士；病房查看病人状况。2、访视/访谈：主要是病人/家属；当班护士、护士长；陪护、工人等相关人员。3、查阅病历、资料等。 具体做法：1、看：环境、病人；2、问：病人/家属、护士等3、追踪： （1）不同部门/科室医疗护理服务及协调情况； （2）优先关注的内容是否落实。,个案追踪案例分析系统追踪案例分析,个案追踪实例分析1-患者的角度,患者信息： 女性，82岁，一级护理，退休老师，因膀胱癌转住泌尿外科既往有冠心病、糖尿病及脑梗塞病史。2/7因心前区不适、活动后心慌、气促在急诊科留观2天。4/7入住心内科。18/7出现血尿转泌尿外科。 此前先后在省医、中山附一住院治疗,也在市一脑内科、内分泌科及心内科治疗。访谈时术后4天。,追踪听到病人的原话,1、急诊住了2天，环境太差，又脏又臭，特别是厕所，又无衣服换。2、往来人员多有点睡不着。护士巡视多时在走廊巡，不过房间门都打开。3、第一次B超早上8：00点去，到12：00点才回来。本来约好10：30，本来有糖尿病想早点，没想到那么久，饿的头晕。第二次B超，2点半送到，4点半做完。憋尿憋得很辛苦，差点忍不住。4、CT室太冷了，叫护士关掉，护士说机器的空调不能调，做完打电话叫了3次才有人来，冷得要命。5、工人2天拖一次地，床头柜有时未抹。6、中央空调有黑色东西飘出来。7、我有膀胱冲洗和吊钟，但用了什么药，有什么作用没人告诉我，护士太忙了。8、手术当天插了尿管，很痛，今天第四天了感觉还是痛。9、有时打针的水很少，一针打下去跳起来，第二天打针的地方就红肿了。我问护士，为什么两支胸腺肽用1ml水？护士说：水多不是更痛？水少一下打完了，忍一下就好了。10、我上次跌倒是因为心慌、腿软，这次跌倒是因为低血糖、低钾，晚上又服安眠药，当时我认为可以上洗手间就去的，没想到又摔了。11、术后护士给我抹时，只是把男家属赶出去，没有屏风遮挡。虽然全是女病人，但敞开了还是很尴尬。12、管床护士具体不记得，都很热情，态度很好。13、这两天我感觉有点不舒服，有时夜间会出现胸闷，入睡不好，坐起来会好些。14我有糖尿病，这两天大便不好，护士告诉我可以吃火龙果，医生告诉我不能吃。15、输液泵的滴数不准确，我们使用的输液泵已换了第三台了，还是说不准。,三线追踪时看到的现象-检查者角度,1、走廊加床病人无屏风。2、病历低钾危急值处理后无记录。3、无健康教育（防跌倒）记录。,如何展开追踪,从病人原话和检查者看到的现象进行问题归类,一、就诊环境管理问题 1、急诊住了2天，环境太差。 2、工人两天拖地一次，往来人员多有点睡不着二、门诊流程管理1、第一次B超早上8：00点去，到12：00点才回来。本来约好10：30，本来有糖尿病想早点，没想到那么久，饿的头晕。 2、 CT室太冷了，叫护士关掉，护士说机器的空调不能调，做完打电话叫了3次才有人来，冷得要命。三、患者安全问题1、病历低钾危急值处理后无记录。四、责任整体护理问题护士太忙了，膀胱冲洗和吊针，用了什么药，有什么作用，没人告诉我五、规范的护理服务问题有时打针的水很少，一针打下去很疼，问护士说“水多不是更痛，水少一下就打完了忍下就好了”你们用多少水溶有没有规范？六、隐私问题走廊无屏风七、护理设备问题 输液泵的滴数不准确，我们已经换了第三台了，还是说不准。,将主要问题绘制追踪地图/路线/流程,急诊科1、环境管理2、优质护理,护士长1、环境管理2、优质护理落实3、防跌倒4、设备保养5、患者隐私制度,总务部1、配送人员管理2、工人管理,功能检查科1、环境管理2、流程管理,责任护士1、护理职责落实2、配药、导尿术3、危急值报告制度4、防跌倒5、患者隐私制度,工人1、工作职责2、怎样抹台、拖地,问题,实例2-检查者角度,一句话可以引出下列追踪：1、问病人怎么不好来住院的？-下腹伤口痛吗？有感觉吗？什么时候开始照灯的？照了多少天？.2、问护士管哪几床病人？23床是怎么入院的？什么病人术后要照灯？3、问护士长有无微波治疗的录入？使用微波治疗仪的制度？保养记录？有保护患者隐私权的制度？病区核心制度检测记录？4、查阅资料及看病历依法执业6.2.1.2隐私保护2.8.24查对制度3.1.2操作流程5.1.4.2 5.1.4.3健康指导5.3.9.1 5.3.5.1优质护理5.3.3.1仪器设备5.3.9.1,例：一个护士推着一部治疗仪到病人床前说：“23床阿姨，照灯了”然后掀开病人衣服开始照下腹部,个案追踪遵循三个原则,1、凡事：责任人2、凡事：九大关键词制度、流程、培训、执行、检查、反馈、整改、落实、成效3、凡事：微观的改进，整体的提高,每天早上护理三线向护理部反馈个案追踪情况。护理部决定是否继续追踪或转入系统追踪。针对问题整改或警示。对护理三线进行个性化培训。月底全院总结,护理个案追踪反馈,系统追踪实例,质量安全药品管理患者安全环境安全,系统追踪实例,护理三线检查发现送药配送管理不规范,护理部、药学部、总务部、医务部联合整改,护理部2人权益专项跟踪调研,向要学部、总务部、医务部、全院护长质量反馈,护士与送药组交接药的时间（分）,初步效果和体会,用患者/家人的原话持续改进护理质量 听服务举例：膀胱全切的病人,引出下列追踪：1.执业范围2.隐私保护3.核心制度4.操作规程5.并发症及处理6.健康教育7.仪器维修保养,初步效果和体会,例：一个外科护士推着一部治疗仪到病人床边说“23床阿姨，照灯了”，然后掀开