泌尿生殖系统的解剖与生理

2017/12/7,1,泌尿生殖系统的解剖与生理吴开杰,西安交通大学第一附属医院泌尿外科2012年9月12,2017/12/7,2,泌尿外科,泌尿系统,男性生殖系统,肾上 腺,2017/12/7,3,泌 尿 系 统 THE URINARY SYSTEM,一、组成 肾(kidneys)-生尿器官 输尿管(ureters) 膀胱(urinary bladder) 排尿管道 尿道(urethra) 二、生理功能 1.生成和排泄尿液 2.维持内环境稳定和电解质平衡,2017/12/7,4,组成,肾输尿管膀胱尿道,2017/12/7,5,第一节 肾 Kidney,一、肾的形态,是成对的实质性脏器，形似蚕豆。肾分上、下端，内、外侧缘和前、后面。,肾门 Renal hilum：是肾的血管、淋巴管、神经、肾盂出入的部位。,肾蒂 Renal pedicle：出入肾门的血管、淋巴管、神经、肾盂等结构被结缔组织包裹。,泌尿系统的解剖,2017/12/7,6,肾静脉,肾动脉,肾盂,二、肾的构造,肾实质分为肾皮质、肾髓质,皮质,肾乳头,肾柱,肾小盏,肾大盏,肾 窦,肾锥体,髓 质,2017/12/7,7,三、肾的位置和被膜,（一）肾的位置,位于腹膜后间隙内，脊柱的两侧。,2017/12/7,8,腹后壁、腹膜后位器官。脊柱两侧，长轴向外下倾斜，呈“八”字型布置。 左右肾高度不同，其上、下端和后方与椎骨肋骨关系重要，前方与部分腹腔器官相毗邻。,2017/12/7,9,肾与肋骨、椎骨的关系,左肾：上T12上缘， 下L3上缘； 右肾：上T12下缘， 下L3下缘。 第12肋横过左肾后面中 部，右肾后面上部。 肾区 (脊肋角)：指竖脊 肌外侧缘与第12肋之间 的区域 。,2017/12/7,10,（二）肾的被膜,纤维囊、脂肪囊、肾筋膜,纤维囊,脂肪囊,肾筋膜,2017/12/7,11,肾段动脉与肾段,肾动脉,上段,上前段,下前段,下段,后段,2017/12/7,12,上 下,动脉,静脉,肾盂,前 后,静脉,动脉,肾盂,2017/12/7,13,第二节 输尿管 Ureter,一、分段,腹段,盆段,壁内段,腹段,盆段,壁内段,二、狭窄,1、肾盂输尿管移行处；,2、与髂血管交叉处；,3、壁内段。,狭窄处口径0.20.3cm，结石处,2017/12/7,14,输尿管的位置与形态,输尿管位于腹后壁腹膜 深面。为成对细长肌性 管道,能作有节律性蠕 动。 长度平均男性为26.5cm, 女性为25.9 cm,管径 0.50.7cm。 0.6cm结石可自行排出,2017/12/7,15,输尿管壁内段,1.5CM斜行膀胱充盈时，壁内部管腔闭合，防止尿液返流入输尿管,2017/12/7,16,第三节 膀胱 Urinary Bladder,一、膀胱的形态,分部,膀胱尖,膀胱底,膀胱体,膀胱颈,膀胱尖,膀胱底,膀胱体,膀胱颈,粘膜特点：,膀胱三角 Trigone of bladder,输尿管间嵴 Interureteric fold,2017/12/7,17,膀胱形态,储存尿液的囊状肌 性器官。形状、大小和位置随尿液充盈的程度而变化。空虚的膀胱呈三棱锥体形，分为尖、底、体、颈四部分。充盈的膀胱呈卵圆形。,2017/12/7,18,膀胱的粘膜特点,膀胱三角:两侧输尿管口与尿道内口之间的三角形光滑区，无粘膜皱襞，是肿瘤和结核的好发部位。 输尿管间嵴:两侧输尿管口之间的横行皱襞，镜检呈苍白带，是寻找输尿管口的标志,2017/12/7,19,膀胱的位置,小骨盆前部，前为耻骨联合，后为精囊腺、输精管壶腹部和直肠 (男性 ）;子宫和阴道 (女性)。空虚时，膀胱尖不超过耻骨联合上缘。,2017/12/7,20,膀胱的位置,膀胱位于小骨盆的前部，耻骨联合的后方,2017/12/7,21,第四节 尿道,男性尿道（见男性生殖系统）女性尿道 特点: 短-5cm 直 宽 开口于阴道前庭,2017/12/7,22,肾脏的功能解剖和血液供应,肾脏=肾单位+肾小球旁器+肾间质+血管、神经肾单位是肾脏解剖结构和功能的基本单位,远端小管,肾小管,细段,近端小管,肾小球,肾小囊,肾小体,肾单位,2017/12/7,23,外层：壁层（与近曲小管上皮相连）,肾小囊腔,外层：壁层（与近曲小管上皮相连）,肾小囊腔,外层：壁层（与近曲小管上皮相连）,肾小囊：,肾小球高压,内层：脏层（足C）,入球小A 出球小A,（1）肾小体,肾小球：由毛细血管盘曲而成的血管球,2017/12/7,24,（2）肾小管,远曲小管,皮质,外髓,内髓,近曲小管,髓袢,降支粗段,细段,升支粗段,近曲小管,降支粗段,髓袢,近曲小管,降支粗段,细段,髓袢,近曲小管,降支粗段,升支粗段,细段,髓袢,近曲小管,降支粗段,远曲小管,升支粗段,细段,髓袢,近曲小管,降支粗段,远曲小管,升支粗段,细段,髓袢,近曲小管,降支粗段,2017/12/7,25,肾脏的血液循环途径：,2017/12/7,26,2017/12/7,27,机制：肌源学说、管-球反馈意义：肾小球滤过功能相对稳定，尿量不发生太大变化,血压在一定范围波动时（80-180mmHg），肾血流量保持稳定,4）肾血流量自身调节,3）肾小管周围毛细血管血压低且血浆胶体渗透压高,2）肾小球毛细血管血压高,1）血流量大（1200 ml/min血液流经肾，约占心输出量的1/4，其中90进入皮质）流速快。,（二）肾血液循环特点,2017/12/7,28,尿生成的过程,三个环节:,肾小球的滤过作用肾小管与集合管的重吸收肾小管与集合管的分泌、排泄,2017/12/7,29,（一）肾单位和集合管的泌尿功能结 构 功 能,肾单位,集合管,肾小体,肾小球（毛细血管球）,肾小囊（内层、囊腔、外层）,滤过,生成原尿,肾小管,近端小管,髓襻细段,远端小管,近曲小管,髓襻降支粗段,髓襻降支细段,髓襻升支细段,髓襻升支粗段,远曲小管,重吸收、分泌与排泄,生成终尿,2017/12/7,30,一、肾小球滤过1、 概念 循环血液经过肾小球毛细血管时，除了血细胞和血浆中的大分子蛋 白质外，其他物质滤出到肾小囊内的过程。形成的超滤液称原尿。 即血浆通过滤过膜滤入肾小囊的液体称为原尿。原尿与血浆比较： 不同：原尿中没有血细胞和大分子血浆蛋 白质。 相同：晶体物质如葡萄糖、氯化物、无机磷酸盐、 尿素、尿酸、肌酐等的浓度都与血浆中的非 常接近，而且囊内液的渗透压及酸碱度也与 血浆相似。,2017/12/7,31,决定和影响肾小球滤过的因素： 滤过的结构基础滤过膜 滤过的动力有效滤过压 滤过的前提肾小球血浆流量,2017/12/7,32,（一）、衡量肾小球滤过作用的指标 肾小球滤过率 ：单位时间内(每分钟) 两肾生成的超滤液量 。 为125ml/min左右。 两侧肾脏每昼夜从肾小球滤出的超滤液总量高达 180升左右。,2017/12/7,33,滤 过 分 数 ： 肾小球滤过率和肾血浆流 量的比值 。 为 125/660100 % 19%。 滤过分数表明，流经肾脏的血浆约有1/5由肾小球滤过进入了囊腔，形成原尿。 肾小球滤过率的大小取决于有效滤过压、滤过膜的面积及其通透性等因素。,2017/12/7,34,（二）、滤过的结构基础滤过膜滤过膜 ： 是肾小球毛细血管内的血液与肾小囊中超滤液之间结构屏障。 、机械屏障： 血管内皮细胞： 在电镜下观察，血管内皮细胞层可见有缺 乏细胞质的部分，称为窗孔 。此结构的分 布比较规整，其孔径约50100nm。 作用：防止血细胞通过，但对血浆蛋白的滤出不起阻留作用。 基 膜 ： 是超滤过的主要屏障。有48nm的多角形网 孔，其网孔的大小可能决定着分子大小不同 的溶质可以滤过。 肾小囊内层上皮细胞：细胞有足突，足突间形成裂隙, 裂隙表 面附有一层滤过裂隙膜 ，膜上有直径约 4、电学屏障 14nm的小孔。是物质滤出的最后一道屏障。,2017/12/7,35,、电学屏障 正常时血管内皮细胞、基膜和肾小囊上皮细胞上覆盖着一层酸性糖蛋白，是一种带负电荷的唾液蛋白，又称涎蛋白 。它形成了肾小球滤过的电学屏障 。可阻止带负电荷的血浆蛋白通过。 血浆中的物质通过滤过膜时，即受滤过膜机械屏障结构的影响，又受电学屏障状态的控制。 对于电荷中性的物质来说，通透性主要取决于物质的有效半径大小； 对于带有正负电荷物质来说，不但取决于该物质有效半径大小，而且还决定于其带有的电荷性质。,2017/12/7,36,有 效滤过压,肾小球毛细血管压,血浆胶体渗透压,囊内压,）,（,有效滤过压是滤过的动力,（三）肾小球滤过的动力EFP(有效滤过压）,2017/12/7,37,（四）影响肾小球滤过的因素 1、滤过膜 的通透性及其面积： 滤过膜通透性 ：通透性 ，如发生肾小球肾炎时，机械屏障 作用增加滤过率下降，故超滤液减少。但因 为滤过膜各层的糖蛋白减少，静电屏障作用 减弱，使原来不能滤过的大分子血浆蛋白质 可以大量滤过，当超过了肾小管重吸收的限 度时，可出现蛋白尿 。 滤过膜 的面积 ：有效滤过面积减少，如发生肾小球肾炎时， 使肾小球滤过率降低，造成少尿，甚至无尿。,2017/12/7,38,2、有效滤过压改变 肾小球毛细血管血压：（主要），有效滤过压则降 低，肾小球滤过率也减少。 囊 内 压：，有效滤过压则降低，肾小 球滤过率也减少。 血 浆 胶 体 渗 透 压： ，有效滤过压升高，肾小球 滤过率也随之增加。如经静脉 快速注入大量生理盐水时，肾 小球滤过率则增加，尿量增 加，其原因之一是血浆胶体渗 透压下降所致。,2017/12/7,39,3、 肾小球血浆流量 滤过前提 主要通过影响滤过平衡的位置变化而影响肾小球滤过率。 肾的血浆流量增多，血浆胶体渗透压的上升速度减 慢，滤过平衡则会靠近出球小动 脉端，具有滤过作用的毛细血管 段得以延长，肾小球滤过率将随 之增加。 肾血浆流量减少时，血浆胶体渗透压的上升速度加 快，从而使滤过平衡的位置靠近 入球小动脉端，具有滤过作用的 毛细血管段缩短，肾小球滤过率 将减少。,2017/12/7,40,二 、 肾小管和集合管的重吸收功能小管液：原尿进入肾小管。肾小管重吸收功能 ：小管液中的各种溶质流经肾 小管和集合管重新回到血液中 去的过程。,2017/12/7,41,（一）肾小管和集合管重吸收的物质的特点：重吸收特点： 1、重吸收量大 2、选择性重吸收 全部重吸收：葡萄糖和氨基酸等营养全部被重吸收 。部分重吸收：水和电解质，如Na、K、Cl-等大 部分被重吸收。 完全不（或少量）重吸收：尿素只有小部分被重吸收，肌酐则完全不被重吸收 。 3、 有限性重吸收,2017/12/7,42,(二) 肾小管和集合管的重吸收 的特点 1、选择性重吸收 成分 血浆(g/L) 滤液(g/L) 尿(g/L) 尿中浓缩倍数 水 900 980 960 1.1 蛋白质 7090 0.30 微量 葡萄糖 1.00 1.00 极微量 Na+ 3.30 3.30 3.50 1.1 K+ 0.20 0.20 1.50 7.5 Cl- 3.70 3.70 6.00 1.6 H2PO4-, HPO4-2 0.04 0.04 1.50 37.5 尿素 0.30 0.30 18.0 60.0 尿酸 0.04 0.04 0.50 12.5 肌酐 0.01 0.01 1.00 100. 葡萄糖和氨基酸全部被重吸收。 水和电解质如Na、K、Cl -等大部分被重吸收， 尿素只有小部分被重吸收，肌酐完全不被重吸收,2017/12/7,43,2、有限性重吸收 肾小管和集合管对不同的物质的重吸收具有一定的有限性，例如近曲小管对葡萄糖的重吸收是有一定限度的。当血液中葡萄糖浓度超过910mmol/L，原尿中葡萄糖的含量增多，当其超过了肾小管的重吸收限度时，终尿中则出现葡萄糖，此尿称为糖尿。肾糖阈：尿中不出现葡萄糖的最高血糖浓度，称 为肾糖阈 。 正常值： 910mmol/L,2017/12/7,44,（二）重吸收部位和方式1、重吸收部位 近曲小管 65 70 % 。 主要部位，量最大，种类最多等渗性重吸收 超滤液中的葡萄糖、氨基酸、维生素及微量蛋白质等，几乎全部在近曲小管被重吸收； Na、K、Cl-、HCO3-等无机盐以及水也绝大部分在此段被重吸收。 近曲小管与髓袢重吸收基本不受神经和体液因素影响，所以该处的重吸收量对终尿影响不明显。,2017/12/7,45, 髓 袢 1520% : 主要重吸收部分水和NaCl。 髓袢降支细段对水通透性较高，而对Na不通透，髓袢升支细段对水的通透性很低 ，但对Na通透 ；这一特点对肾髓质内高渗区的建立、进而对尿的浓缩和稀释具有重要意义远曲小管和集合管12% 。 非等渗性重吸收 决定尿量多少 主要继续重吸收部分水和NaCl。 并且在重吸收Na和Cl-的同时伴有K+和H+的分泌。重吸收水时受到血管升压素和醛固酮等体液因素的调节， 对终尿的量 影响较大。,2017/12/7,46,三、肾小管和集合管的分泌和排泄 1、概念 分 泌 指肾小管和集合管的上皮细 胞，通过其本身新陈代谢所 产生的物质分泌到小管液中的过程。 排 泄 指肾小管的上皮细胞将血液中 原有的某些物质排入小管液 中的过程。 因为这两种过程难以严格区分，故常把两者统称为肾小管的分泌2、分泌的物质 主要有H 、 K 和 NH3 。,2017/12/7,47,、H的分泌 CO2 和 HO 在碳酸酐酶的催化下生成H2CO3，而H2CO3又解离成H 和HCO3-。H被管腔膜分泌到小管液中，HCO3 -经管周膜转运回血。因此H 的分泌和HCO3 - 的重吸收与体内酸碱平衡的调节有关。 NaH 交换 ：肾小管细胞通过转运体分泌H到小管液，促进Na 的重吸收入细胞。,2017/12/7,48,、钾的分泌 尿中排出的K 一般认为它主要是由远曲小管和集合所分泌的，因为原尿中的K绝大部分已在近端小管部位被重吸收回血 ，K 的分泌是一种被动分泌过程。 K -Na 交换 ：Na 主动重吸收时在小管内外建立起了电位差，小管腔内为负，管壁外为正。此电位差可促使K 从组织间液被动扩散入管腔内。 H -Na 交换、K -Na 交换，两者是相互竞争的。 例如：在酸中毒情况下，H -Na 交换增多时，K -Na 交换将减少；血液中K 浓度增高。 例如：在碱中毒情况下， K -Na 交换增多时，则H -Na交换减少。 血液中K浓度降低。,2017/12/7,49,、氨的分泌 NH3（氨）主要由谷氨酰胺脱氨而来。NH3具有脂溶性，NH3较易向小管液中扩散 ，NH3与H 结合并生成NH4（铵）后，生成酸性铵盐随尿排出 。排酸保碱。、其他物质的分泌,2017/12/7,50,2、影响肾小管和集合管重吸收、排泌的因素（1）、小管液中溶质的浓度 小管液中溶质所呈现的渗透压，是对抗肾小管重吸收水分的力量。如果小管液溶质浓度很高，渗透压增大，则使肾小管减少对水的重吸收，结果可使终尿量增多。渗透性利尿：由于渗透压升高而对抗肾小管重吸收水分所 引起的尿量增多现象。 例如糖尿病患者的多尿，就是由于小管液中葡萄糖含量增多，肾小管不能将葡萄糖完全重吸收回血，小管液渗透压因而增高，结果妨碍了水的重吸收所造成的。 临床上有时利用渗透性利尿的原理，给病人以不被肾小管重吸收的物质如甘露醇等，提高小管液中溶质的浓度，从而达到利尿和消除水肿的目的。,2017/12/7,51,(2）肾小球滤过率球-管平衡：近端小管的重吸收率始终是占肾小球滤过率的6570%左右，这种现象称为球-管平衡。 与近端小管对Na+的重吸收量经常是滤过量 6570%有关。 生理意义：使终尿量不致因肾小球滤过率的增减而出现大幅度的变动。 当球-管平衡在某些情况下被打乱时，会影响近端小管重吸收。例如： 1、渗透性利尿时 ，近端小管重吸收率减少，而肾小球滤过率不受影响，这时重吸收百分率就会小于6570%。,2017/12/7,52,（3）、抗利尿激素的作用抗利尿激素（ADH）：又叫血管升压素 合成部位：下丘脑视上核（主要）、室旁 核的神经细胞合成。 作 用：是提高远曲小管和集合管上皮细胞对水的通透性，从而促进水的重吸收，使尿液浓缩，排出尿量减少，故称抗利尿激素。,2017/12/7,53,二、 尿的浓缩和稀释 浓缩尿（高渗尿）：当体内缺水时，机体将排出渗透 压浓度明显高于血浆渗透压浓度 的高渗尿 。 稀释尿（低渗尿）：而体内水过剩时，将排出渗透压 浓度低于血浆渗透压浓度的低渗尿。 尿的浓缩、稀释与肾髓质保持高渗状态，及肾髓质渗透压梯度有着密切关系。,2017/12/7,54,在尿浓缩的过程中必须具备两个基本条件： 肾髓质的高渗状态及其渗透压梯度； 要有适当的血管升压素的存在。 三、尿液浓缩和稀释 的部位： 主要是在通过远曲小管、集合管时完成 。,2017/12/7,55,肾髓质渗透梯度示意图,2017/12/7,56,第六节 尿液及其排出 一、 尿 液的成分与理化性质1、尿量 ： 正常人每昼夜所排出的尿量约在1000 2000ml之间。 多尿：每昼夜的尿量长期持续在2500ml以上时 。 少尿：每昼夜尿量在100500ml范围内 。 无尿： 每昼夜尿量不足100ml 。,2017/12/7,57,2、尿的成分 ： 水 分 占9597% 固体物 占35% 无机盐 主要是氯化钠，其余为硫 酸盐和钾、氨等盐类； 有机物 主要是尿素，其余为马 尿酸、肌酐等。 3、颜色：正常尿液呈淡黄色而透明。,2017/12/7,58,4、比重： 随尿量多少而变动，一般介于1.0151.025之 间，最大变动范围为1.0011.035。5、渗透压：可在501200mOsm/（kgH2 O）之间波 动。 6、酸碱度（pH值）： 介于5.07.0之间，最大变动范 围为4.58.0。 尿的pH值主要受食物成分的影响。,2017/12/7,59,三、尿液的储存和排放（一）尿液的输送和储存 尿的生成是个连续不断的过程，膀胱的排尿是间歇地进行的。 进入肾盂的尿液由于压力差以及肾盂的收缩被送入输尿管，通过输尿管的周期性蠕动被运送到膀胱储存。 膀胱储尿量达到400-500ml时，将引起排尿反射而排尿。,2017/12/7,60,尿液的排出途经,肾小体(产生)肾锥体 肾小盏 肾大盏 肾盂 输尿管 膀胱 尿道 体外,（自然腔道，腔镜手术）,2017/12/7,61,男 性 生 殖 系 统 The Male Reproductive System,一、组成 内生殖器-生殖腺(睾丸)；输送管道(附睾、 输精管、射精管和男性尿道)和附属腺体(前列 腺、精囊腺和尿道球腺 )。 外生殖器- 阴茎、阴囊 二、 功能 1.产生精液 2.分泌男性激素,2017/12/7,62,组成,内生殖器,生殖腺,（睾丸）,输送管道,附属腺体,附睾 输精管 射精管 男性尿道,精囊 前列腺 尿道球腺,外生殖器,阴囊,阴茎,2017/12/7,63,男性内生殖器,一、睾丸,（一）形态,（二）结构,白膜：,睾丸表面的一层坚厚的纤维膜。,睾丸纵隔：,睾丸后缘白膜增厚，凸入睾丸内形成。,二、附睾,附睾头,附睾体,附睾尾,附睾头,睾丸输出小管,睾丸纵隔,附睾体,输精管,附睾尾,白膜,精曲小管,睾丸小叶,睾丸小隔,2017/12/7,64,三、输精管和射精管,输精管可分为四部,睾丸部,皮下精索部,腹股沟管部,盆部,射精管,输精管壶腹,2017/12/7,65,精索,是一对柔软的圆索状结构，由腹股沟管腹环，经腹股沟管，延至睾丸上端。精索的主要内容是输精管、睾丸动脉和蔓状静脉丛，此外还有输精管动、静脉，神经丛、淋巴管和腹膜鞘突的残余等。精索表面包有三层被膜，从内向外为精索内筋膜、提睾肌、和精索外筋膜。,输精管,精索内筋膜,提睾肌,精索外筋膜,2017/12/7,66,四、精囊,位置：,位于膀胱底的后方，输精管壶腹的外侧,2017/12/7,67,五、前列腺,（一）形态 前后稍扁的栗子形,（二）位置 膀胱与尿生殖隔之间，前方耻骨联合，后方直肠壶腹,（三）大小 前后2cm，上下3cm， 左右4cm。 8-20g,2017/12/7,68,前列腺分叶,后叶,中叶,尿道,两侧叶,尿道嵴,前列腺小囊,射精管,前叶,2017/12/7,69,前列腺重量按公式：W =105 前后径左右径上下径 052,前列腺增生（BPH）与前列腺癌（Pca）,BPH：移行区,Pca：外周区,2017/12/7,70,前列腺,直肠,直肠指检 DRE,2017/12/7,71,六、尿道球腺,2017/12/7,72,第二节 外生殖器,一、阴囊,阴囊中隔,输精管,鞘韧带,腹横筋膜,腹横肌,腹外斜肌腱膜,腹内斜肌,精索外筋膜,提睾肌,精索内筋膜,睾丸鞘膜,鞘膜腔,