脑梗护理常规修改版

,脑梗塞护理常规,神经内科 刘淑萍,脑血管疾病,急性,慢性,TIA,脑卒中,缺血性（脑梗死）,出血性,脑血栓形成,脑栓塞,脑出血,蛛网膜下腔出血,脑 梗 死（cerebral infarction，CI）,概述： 因脑部血液循环障碍缺血、缺氧致局限性 脑组织的缺血性坏死或软化。又称缺血性 脑卒中。 占全部脑卒中的60%90%。 发病率为110/10万。临床常见的有脑血栓 形成和脑栓塞。,脑血栓形成：即通常所说的脑梗塞（脑梗），是脑梗死中最常见的类型。由于脑动脉的主干或其皮层支因动脉粥样硬化及各类动脉炎等血管病变，导致血管的管腔狭窄或闭塞，进而发生血栓形成，造成脑局部供血区血流中断，发生脑组织的缺血缺氧，软化坏死。,脑栓塞：是指各种栓子（固体、液体、气体）随血流进入颅内动脉系统使血管腔急性闭塞，引起相应供血区域脑组织缺血坏死及脑功能障碍。,病 因,最常见的是脑动脉粥样硬化。高血压、高脂血症、糖尿病、脑动脉炎。少见有胶原系统疾病、先天性血管畸形、巨细胞动脉炎、肿瘤、真性红细胞增多症、血高凝状态等。,发病机制,睡眠 血管壁病变失水 血压下降 休克 血流缓慢 血栓形成脑梗死心力衰竭 血粘度增加 心律失常 血凝固异常 栓子脱落栓塞红细胞增多症,病理改变,h内组织改变不明显，可逆。1h后脑组织肿胀、变软、灰白质界限不清。 天后脑组织软化、坏死并开始液化。周后坏死组织被吞噬、清除，机化修复。,病理改变（续）,缺血半暗带(ischemic penumbra) 中心坏死区神经细胞已经死亡，半暗带由于部分侧支血液供应，其损伤可逆。及时恢复血流，恢复半暗带细胞的代谢功能是急性脑梗死的治疗关键。,临床表现,好发于中老年人，多见于5060岁以上的动脉 硬化、高血压、冠心病或糖尿病患者。男性稍多于女性。通常可有前驱症状，如头昏、头痛等；约25%的病人病前曾有TIA史。,临床表现（续）,起病形式：多数在安静休息时发病，部分于睡眠中发生，次晨被发现不能说话，一侧肢体瘫痪。通常在13天内病情发展达到高峰。常表现为各种类型的失语、偏瘫和偏身感觉障碍。,临床类型,可逆性缺血性神经功能缺失： 症状和体征持续时间超过24h，但在13周内完全恢复，不留任何后遗症。完全型：起病6h内病情达高峰，为完全性偏瘫，病情重，甚至出现昏迷，多见于血栓-栓塞。,临床类型（续）,进展型：脑缺血症状逐渐进展，阶梯式加重， 可持续6h至数日，可出现对侧偏瘫、偏身感觉障碍、失语等，严重者可引起颅内压增高、昏迷、死亡。缓慢进展型：症状在起病2周后仍逐渐发展。多见于颈内动脉颅外段血栓形成，且多与全身或局部因素所致的脑灌流减少有关。,临床类型（续）,前循环梗死后循环梗死腔隙性梗死,颈内动脉系统：供应眼部和大脑半球前3/5部分。（前循环） 椎-基底动脉系统：供应大脑半球后2/5（枕叶及颞叶内侧）、丘脑、内囊后肢后1/3、全部脑干和小脑的血液 。（后循环）,实验室及其他检查,血液检查 血糖、血脂、血液流变学、 血常规检查等。CT检查 24h以后脑梗死区出现低密度灶。MRI、TCD、DSA,动脉硬化性血栓性脑梗死,诊断要点,中老年病人有高血压、高血脂、糖尿病等病史，发病前有TIA史在安静休息时发病发病时意识清醒，偏瘫、失语等NS局灶症状体征逐渐加重 结合头部CT及MRI检查，可明确诊断,治疗要点,急性期治疗1.早期溶栓发病后6h内采用溶栓治疗可使血管再通，减轻脑水肿，缩小梗死灶。 常用的溶栓药物：重组组织型纤溶酶原激活剂、尿激酶、链激酶等。 2.调整血压急性期的血压应维持在发病前平时稍高的水平。,治疗要点（续）,3.防治脑水肿常用20%甘露醇、地塞米松、 呋噻米、布瑞得、清蛋白等。4.抗凝治疗主要用于进展型脑梗死病人。5.血液稀释疗法常用低分子右旋糖酐静滴。6.血管扩张剂7.钙通道阻滞剂尼莫地平、西比灵等。8.高压氧治疗,治疗要点（续）,9.抗血小板聚集治疗 10.脑保护治疗 11.中医药治疗 活血化瘀、通经活络12.外科治疗 13.血管内介入治疗 如颈动脉支架放置等 恢复期治疗：目的是促进神经功能康复。,脑血栓形成的护理,护理评估 常用护理诊断/问题 护理目标 护理措施及依据 护理评价 健康指导,护理评估,1. 病史评估 起病情况： 如起病的时间、方式、有无明显的前 驱症状和伴发症状。 病因和危险因素： 年龄、性别，有无脑动脉硬化、高BP、 高脂血症及TIA病史，是否遵医嘱正 确服用降压、降糖、降脂及抗凝药物。,护理评估（续）,生活方式与饮食习惯： 注意是否长期摄入高钠盐、高动物脂肪， 有无烟酒等特殊嗜好，有无家族史。 心理-社会状况：病人、家属和照顾者2. 身体评估 意识与精神状态,护理评估（续）,头面颈部检查：瞳孔、视野、眼球运动、面部表情，鼻唇沟，听力，吞咽或咀嚼，言语，颈动脉搏动等。四肢躯干检查：肢体活动与感觉、步态、不自主动作，四肢肌力、肌张力、肌营养，关节活动，皮肤情况及括约肌功能。生命体征监测： T、P、R、BP。,肌力的评估0级： 肌肉无任何收缩（完全瘫痪）。1级： 肌肉可轻微收缩，但不能产生动作（不能活动关节）2级： 肌肉收缩可引起关节活动，但不能抵抗地心引力抬起3级： 肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力。4级： 肢体能作抗阻力动作，但未达到正常。5级： 正常肌力。,护理评估（续）,护理评估（续）,3. 实验室及其他检查血糖、血脂、血液流变学头部CT、MRI检查 TCD检查,常用护理诊断/问题,躯体活动障碍 与偏瘫或平衡能力降低有关 吞咽障碍 与意识障碍或延髓麻痹有关 语言沟通障碍 与语言中枢功能受损有关,护理目标,病人适应卧床或生活自理能力降低的状态，能采取有效的沟通方式，生活和情感需要得到满足，情绪稳定，舒适感增强。能配合进行语言和肢体功能的康复训练，掌握恰当的进食方法，维持正常的营养供给；语言表达能力和躯体活动能力逐步增强，吞咽功能逐步恢复正常。能描述可能导致受伤和感染的原因并采取积极应对措施，不发生受伤、误吸、压疮及各种感染。,护理措施及依据,1.躯体活动障碍 （1）生活护理：卧位（强调急性期平卧头低位）皮肤护理、压疮预防、个人卫生处置等（2）安全护理： 护栏、扶手、手杖、呼叫器等，床、地面、运动场所，衣服、鞋，运动方式、运动时间、运动量等,（3）康复护理早期康复干预：重要性、开始时间、训练内容卒中单元（stroke unit, SU）：指改善住院病人的医疗管理模式，专为卒中病人提供药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复和健康康复，提高疗效的组织系统。将卒中的急救、治疗、护理及康复有机地融为一体，改善病人预后，提高生活质量。,肢体功能康复保持良好的肢体位置（软枕支持）翻身（患侧卧位最重要）重视患侧刺激床上运动训练,Bobath握手桥式运动关节被动运动起坐训练恢复期康复训练（转移动作、坐位、站立、步行、平衡及ADL训练）综合康复治疗（针灸、理疗按摩等）,Bobath握手,手指伸展与手部背屈运动,手部运动训练,磨砂板,手撑板,木钉板,护理措施及依据(续),（4）用药护理：溶栓抗凝药：严格药物剂量，观察有无皮肤及消化道出血倾向；观察有无并发颅内出血和栓子脱落引起的小栓塞。扩血管药尤其是尼莫地平等钙通道阻滞剂时，滴速应慢，同时应监测血压变化。使用低分子右旋糖酐改善微循环治疗时，可出现发热、皮疹甚至过敏性休克，应密切观察。（5）心理支持,护理措施及依据(续),2.吞咽障碍(1)评估吞咽障碍的程度(2)饮食指导鼓励进食，少量多餐；选择软饭、半流质或糊状食物，避免粗糙、干硬、辛辣等刺激性食物；不能进食时给予营养支持或鼻饲。,护理措施及依据（续）,（3）防止窒息： 保持进餐环境安静、减少进餐时的干扰因素提供充足的进餐时间掌握正确的进食方法（如吃饭或饮水时抬高床 头，尽量端坐，头稍前倾）床旁备吸引装置，必要时安置口咽通气管和行气管插管，保持呼吸道通畅吞咽困难的病人不能使用吸水管吸水,护理措施及依据（续）,（4）留置胃管的护理： 1）饮食原则与内容： 进食高蛋白质、高维生素、无刺激性的流汁，总热量1500卡左右。,护理措施及依据（续）,2）鼻饲方法与注意事项： 洗手，餐具的卫生与消毒 鼻饲前回抽胃液，证实胃管在胃内后灌食 每次200ml左右，每天56次，间隔23h， 适宜温度为38左右 抬高床头，防止返流 鼻饲的速度应缓慢,护理措施及依据（续）,妥善固定管保持管道通畅和外端清洁口腔护理注意观察病人反应定时评估病人营养状态及时更换,护理措施及依据（续）,3.语言沟通障碍沟通方法指导：提问简单的问题，借助卡片、笔、本、图片、表情或手势沟通，安静的语言交流环境，关心、体贴，缓慢、耐心等。语言康复训练：肌群运动、发音、复述、命名训练等，由少到多、由易到难、由简单到复杂原则，循序渐进。,语言训练（借助于图片）,鼓腮,吹吸训练,舔舌,护理评价,1.病人能适应运动障碍的状态和接受医务人员的照顾， 能采取改变后的沟通方式有效沟通，生活需要得到满 足，情绪稳定，舒适感增强。2配合和坚持语言或肢体康复训练，掌握正确的进食或 鼻饲方法，吞咽功能逐步恢复，营养充足，语言和日 常生活活动能力逐步增强。3.病人和照顾者能叙述引起外伤、压疮、窒息、误吸、 肢体废用和营养低下的主要原因，掌握相关的自我护 理措施，未出现各种并发症。,健康教育,1、环境 2、饮食指导3、日常活动4、心理指导 5、医疗护理措施的配合,1、环境,创造一个安静