循证医学指导下的老年期痴呆诊治流程.ppt

2020 3 26 循证医学指导的老年期痴呆临床诊治流程 徐俊南京脑科医院神经内科南京神经精神病学研究所 1 痴呆的定义 常见病因2 阿尔茨海默病的病理 临床特征3 路易体痴呆 血管性痴呆 额颞叶痴呆的临床特点及其区别4 痴呆的治疗与管理 提纲 痴呆 Dementia 获得性 进行性认知功能障碍综合征 概念 智能障碍包括 记忆 语言 视空间功能不同程度受损概括 计算 判断 综合 解决问题能力降低常伴人格异常 行为 情感异常病人日常生活 社交 工作能力明显减退 一种综合征 由于脑功能障碍而产生的获得性智能障碍综合征 后天的智能持续障碍 而非先天性精神发育迟滞 强调持续状态 谵妄 抑郁 急性记忆损害 可逆性 强调意识清楚 属于 全脑功能失代偿 状态 痴呆定义的解读 痴呆发病率 患病率随年龄增长国外调查 痴呆患病率 60岁以上人群 1 4 平均每5年翻一番 85岁以上达40 以上 流行病学 我国 60岁以上人群 痴呆患病率0 75 4 69 老年化社会来临 痴呆患病率将上升 变性病阿尔茨海默病 AD 额颞叶痴呆 含Pick病 路易体痴呆 LBD 概念 可治性病因正常压力脑积水 颅内占位性病变 维生素B12缺乏 甲状腺功能低下 非变性病 血管性痴呆感染性痴呆代谢性脑病中毒性脑病 痴呆的病因多样 概念 痴呆综合征三大原因 阿尔茨海默病 AD 路易体痴呆 LBD 血管性痴呆 诊断思路 是否痴呆 是否原发 继发 性质 鉴别诊断 认知功能障碍和痴呆的诊断步骤 阿尔茨海默病 Alzheimerdisease AD 病因不明的神经系统变性病痴呆最常见的病因Alzheimer 1907 首先描述 概念 1阿尔茨海默病 概念 患病率随年龄增高而增高65岁以上约5 85岁以上20 患病率性别差异不显著男性与女性经年龄校正的患病率相等 AD的人口学特征 AD通常为散发 约5 AD患者有明确家族史 流行病学资料比较 AD病因迄今不明 可能与遗传 环境因素有关 病因 发病机制 环境因素 文化程度低 吸烟 脑外伤 重金属接触史等长期用雌激素 非甾体抗炎药可能有保护作用 遗传因素 FAD为常染色体显性遗传21 14 19 1号染色体某些基因突变与AD有关一级亲属患有人患Down综合征 病因 发病机制 AD的发病机制 病理 AD大体病理特征 颞 顶 前额叶萎缩 正常脑 AD脑 AD的组织病理学特征 病理 老年斑 SP 神经原纤维缠结 NFTs 神经元丢失伴胶质细胞增生神经元颗粒空泡变性血管淀粉样变 结构与成分 含Ab等细胞外沉积物 残存神经元突起组成50 200 m球形结构老年斑附近大量胶质细胞增生等免疫炎性反应 病理 1 老年斑 senileplaques SP 主要分布 新皮质 海马 丘脑 杏仁核 Alzheimer病的老年斑 银染 2 神经原纤维缠结 neurofibrillarytangles NFTs 病理 NFTs可见于正常老年人颞叶 其他神经变性病AD的NFTs遍及大脑 海马 内嗅皮质大锥体细胞常见 细胞内含过磷酸化tau蛋白 泛素的沉积物 神经原纤维缠结 银染 神经原纤维经扭曲 增厚 凝集呈线团状或袢形结构 AD起病隐匿 临床表现 核心症状 情景记忆障碍 计算障碍时间 地点定向障碍 迷路语言 命名障碍社会能力下降 不能正常工作或家庭理财 近记忆障碍 远记忆障碍 语义记忆障碍 晚期 临床表现 癫痫发作锥体外系症状 肌强直 运动迟缓等尿便失禁锥体系症状 Babinski征 认知功能减退更明显精神症状突出 古怪行为社会功能异常明显 辅助检查 ELISA检测 脑脊液tau蛋白升高和A 降低 CT MRI 脑皮质萎缩明显 海马及内侧颞叶 基因检测 为诊断提供参考APP PS 1或PS 2基因检测可确诊FADApoE4基因检测可作为散发性AD的参考依据 Alzheimer病PET表现 左 健康人 右 Alzheimer病患者 辅助检查 A 示踪剂 PIB PET ADTgmice SubjectswithPIB PETshownwithA deposition 诊断 鉴别诊断 1 诊断 临床诊断主要根据 详细病史临床症状神经心理学量表检查神经影像学相关基因突变检测等 诊断准确性 85 90 新的NINCDS ADRDA诊断标准 神经心理量表 筛选量表 简易精神量表 MMSE 蒙特利尔量表 MoCA 综合评估量表 韦氏成人智力量表 CDR GDS Alzheimer病评估量表等 临床总体印象评估量表 CIBIC plus 特定的认知功能检查 记忆 执行功能等 ADAS Cog 精神行为量表 神经精神问卷 Hamilton抑郁量表等 推荐快速筛查量表组合 简易精神状态检查量表 MMSE 画钟试验日常生活量表 ADL 简易精神量表 MMSE 项目 时间定向地点定向即刻记忆注意力 计算延迟记忆阅读理解语言视空间 简易精神状态量表 MMSE 间隔3 5分钟后再问 结果判定 MMSE评定注意事项 要向被测试者直接询问 注意不要让其它人干扰检查 老人容易灰心或放弃 应注意鼓励 一次检查需5 10分钟 常用的诊断标准 国际疾病分类第十版 ICD 10 美国精神病学会精神障碍诊断 统计手册 DSM R 美国神经病学 语言障碍 卒中 老年性痴呆和相关疾病学会 NINCDS ADRDA 1 诊断 诊断 鉴别诊断 高同型亮氨酸血症 糖尿病 ApoE 4基因型 高胆固醇血症 他汀类 非甾体类抗炎药 抗氧化剂 体力活动 MCI 早期AD 致病因素 保护因素 认知活动 AD型痴呆 脑功能储备 高血压 治疗 1 乙酰胆碱酯酶 AChE 抑制剂 副作用 中枢症状 头晕胃肠道症状 恶心 呕吐 腹泻等 AD脑胆碱能神经元通路变性 AChE耗损AChE抑制剂可轻微改善认知功能 治疗 美国AAN指南一线药物 多奈哌齐 donepezil 安理申 5 10mg 1次 日 起始量2 5 5mg推荐白天 饭后服用可以据情况灵活调整加量时间卡巴拉汀 rivastigmine 艾斯能 1 5 6mg 2次 日加兰他敏 Reminyl 4 12mg 2次 日 1 乙酰胆碱酯酶 AChE 抑制剂 治疗 唯一全程治疗AD药物 2 抗精神病药 抗抑郁药 抗焦虑药 适用 AD合并情绪 行为障碍注意 老年人用药副作用 短期使用 告知风险 抗精神病药 如利培酮 维思通 2 4mg d抗抑郁药 如氟西汀10 20mg d 早餐p o西酞普兰10 20mg d p o抗焦虑药 如丁螺环酮5mg tid 治疗 改善脑循环 代谢药可能对早期AD有轻微疗效 美金刚 Memantine 10 20mg 2次 日 滴定式渐加量单胺氧化酶抑制剂司林吉兰 selegillin 银杏 Gingkobiloba 金纳多尼莫地平 改善VaCI都可喜 3 神经保护性治疗 治疗 AnnInternMed 2008 148 379 397 尽量维持生活能力 积极参与社会活动加强家庭和社会对病人的照顾和帮助对肢体强直等进行康复治疗和训练 4 社会 康复 智能训练 减少外出 以防迷路和走失 治疗 2血管性痴呆 血管性痴呆 vasculardementia VaD 各种脑血管疾病导致的认知功能障碍综合征 我国VaD所占比例较高 患病率仅次于AD 病因 发病机制 血管病变 脑动脉粥样硬化 糖尿病 高血压 卒中史可提示 1 病因 神经变性 部分病人可能合并神经变性 低文化程度 高龄 梗死脑组织过大 容积超过80 150ml关键部位梗死 额叶 颞叶 边缘皮质下小动脉性多发腔隙梗死 SVD 病因 发病机制 2 发病机制 SVD是VaD中最常见类型 占40 病理 脑动脉粥样硬化脑梗死弥漫性 局限性皮质或皮质下多发腔隙性梗死大面积梗死灶关键部位梗死 丘脑 边缘脑 额叶等脑白质疏松脑萎缩 侧脑室扩大 脑血管病变是VaD的基础出血性或缺血性 缺血性多见 有卒中史 临床表现 智能衰退达到痴呆程度 病史 MMSE测查 与AD相比 VaD执行功能损害较重时间 地点定向 事件或语义记忆损害较轻可表现表情淡漠 少语 焦虑 抑郁 欣快等合并皮质 皮质下损害表现 波动性病程或阶梯式恶化 并非常见 神经影像学支持VaD的证据 多发性梗死单一大面积脑血管病关键部位脑血管病皮质下脑室旁白质疏松 leukoaraiosis 临床表现 CT 双侧多发性低密度病灶MRI 双侧多发性T1WI低信号 T2WI高信号病灶 血管性痴呆的诊断程序 思路 诊断 鉴别诊断 1 诊断 推荐量表 快速筛查 MoCA分级 CDR详细评估 VaDAS Cog 改善认知功能 类同AD 控制血压 抗血小板制剂 改善脑血液循环 神经细胞保护 脑代谢赋活剂 康复 社会功能训练 参与社交 回归社会 治疗 血管性认知障碍 VaCI 血管性痴呆 VascularDementia VaD 定义VaCI 由多种血管因素导致的脑细胞损伤出现认知功能障碍甚至痴呆的一个综合征 VaD 各种脑血管疾病引起脑损伤而导致的痴呆综合征称为血管性痴呆 VaCI范畴 VaCI涵盖了所有由脑血管病引起的认知损害类型及其临床表现 VaCI包括 不同程度的痴呆认知损害非痴呆 cognitiveimpairmentnotdementia CIND 血管性MCICIND MCI 血管性认知障碍 VaCI 分类 血管性认知损害 非痴呆综合征 VascularcognitiveImpairment NoDementia 皮质性血管性痴呆 多发梗塞性痴呆 皮质下血管性痴呆 小血管性痴呆 低灌注性痴呆心源性痴呆出血性痴呆遗传性血管性痴呆混合性痴呆 Alzheimer病伴血管性痴呆 VaCI研究的意义 认识血管因素在痴呆发生发展中的作用突破痴呆定义局限 发现更多可预防及可治疗的认知功能损害早期干预危险因素 降低痴呆发病率推动痴呆早期诊断和早期防治的进展 路易体痴呆 dementiawithLewybody DLB Okazaki 冈崎 1961 首先描述可能是一种异质性疾病 包括弥漫性路易体病 Alzheimer病路易体型临床 病理表现介于PD与AD之间 病理特征 路易小体 Lewybody 神经变性病临床特征 波动性认知障碍 视幻觉 帕金森综合征 3路易体痴呆 认知障碍锥体外系运动障碍 病因 发病机制 黑色素细胞 多巴胺神经元丢失乙酰胆碱转移酶 ChAT 显著降低5 HT和NA水平显著下降 可溶性a 突触核蛋白 a synuclein 不可溶性a synuclein集聚 Lewy小体形成 脑干黑质Meynert基底核 海马皮质 未知致病因素 病理 成分泛素 ubiquitin a 突触核蛋白补体蛋白 微丝 微管等但无tau蛋白和类淀粉蛋白 分布脑干 黑质 蓝斑 Meynert基底核 下丘脑核皮质 大脑边缘系统 杏仁核 旁海马区等 Lewy小体胞浆内为直径3 25 m嗜伊红圆形包涵体中心有致密颗粒核心 临床表现 波动性认知障碍形象的视幻觉帕金森综合征 路易体痴呆 DLB 的临床三大表现 诊断 鉴别诊断 1 诊断 DLB临床诊断必备条件 进行性认知功能减退 影响社会 工作能力 具有以下3项中2项 1 波动性认知障碍 注意力 警觉障碍波动最明显2 反复发作的视幻觉3 同时或之后发生帕金森综合征 反复跌倒晕厥短暂意识丧失对安定剂敏感其他形式的幻觉 诊断 鉴别诊断 局灶性神经体征局灶性影像学证据存在其他可能导致类似临床症状的躯体疾病 不支持DLB诊断条件 支持DLB诊断条件 提示性证据 REM异常 SPECT 多巴转运体 目前无特效疗法 主要为对症治疗 治疗 认知障碍治疗 效果佳抗AChE药 多奈哌齐 卡巴拉汀帕金森综合征治疗 Dopa疗效不佳 可加重谵妄幻觉 宜用小剂量 概念 特征 额颞叶萎缩较常见的神经变性痴呆 占1 4 发病高峰60岁 女性较多 4额颞痴呆和Pick病 FTD行为脱抑制 人际关系处于不良状态 不接受让步 冲动 任性 执行不良 发展为痴呆PNA 进行性非流利性失语Semanticdementia SD 语义 评估词 物 概念 面 动作的意义和功能困难 双向命名 进行性语义性失语和相关的失用三种综合症相互重叠 可与其他病伴存 PSP CBD 最后均发展导致痴呆 额叶 颞叶萎缩 刀片样 顶枕叶 颞上回不变齿状回颗粒细胞减少 AD正常 AD Pick 病理 细胞内Pick包涵体 Pick病 叶性萎缩 临床表现 人格 情感改变明显 早期出现易激惹 暴怒 固执 淡漠 抑郁 片段妄想可出现Kluver Bucy综合征对人物的认识丧失 包括不认识最亲近的人 无恐惧与愤怒反应 自残型性欲过盛 同性恋倾向 食欲过盛 思维变化过速 对每一对象或事件均作出动作反应 记忆力显著减退 认知功能障碍 不典型言语障碍明显 空间定向保存 记忆障碍较轻 NS体征 早期出现原始反射 晚期出现锥体束征 锥体外系征 隐袭起病 缓慢进展 临床表现 辅助检查 遗传学 Progranulin 17q21 tau蛋白基因突变 CT MRI 局限性额或前颞叶萎缩PET SPECT 不对称性额 颞叶代谢降低 EEG 早期正常晚期a 波减少 出现 波 尖波睡眠时纺锤波少 综合波难出现 诊断 鉴别诊断 1 诊断 额颞痴呆 包括Pick病 起病较早 50 60岁 可有家族史人格 行为障碍较认知障碍明显CT及MRI 叶性萎缩 额叶 前颞叶局限性萎缩 组织病理学证据 确诊局限性额颞叶萎缩神经元 神经胶质发现tau蛋白包涵体Pick病发现Pick小体 细胞缺乏AD特征性神经原纤维缠结 淀粉样斑 治疗 目前尚无特效疗法 AChE抑制剂通常无效 护理 照料 对行为障碍 攻击行为 易激惹 可审慎使用小量安定类 SSRI或心得安等 预后较差病程5 1