抗菌药在新生儿中的合理应用不含真菌部分讲课版.ppt

抗菌药在新生儿中的应用 深圳市妇幼保健院药剂科李志玲 感染变化 G 肠杆菌科耐药产ESBLs 超广谱 内酰胺酶 增加葡萄糖非发酵耐药增加 绿脓 不动 产碱 G 增加耐药葡 MRSAMRSE PRSP 青霉素耐药肺炎链球菌 混合感染多真菌增加 细菌耐药现象日趋严重 青霉素耐药肺炎链球菌 PRSP 甲氧西林耐药金葡菌 MRSA 耐甲氧西林表葡菌 MRSE 万古霉素耐药肠球菌 VRE 产超广谱 内酰胺酶 ESBLs G 杆菌泛耐药G 杆菌 产ESBLs菌大问题 中国产ESBLs菌耐药问题形式严峻 导致问题的原因是大量使用对 内酰胺酶不稳定的头孢类 铜绿假单胞 亚胺培南耐药 指导原则的基本内容 抗菌药的适应证治疗性用药预防性用药 内 外科 针对病原选择疗效好 安全的品种尽早明确病原菌依据药物的特点选择抗菌强 在感染部位达有效浓度 安全的品种科学地给药途径 剂量 次数 疗程 联合用药特殊 生理 病理状态 人群的用药落实药事管理措施 1 指导原则 强调抗菌药应用指征 治疗性应用 细菌性感染真菌 分枝杆菌 支原体 衣原体 螺旋体 立克次体 原虫感染 2 强调尽早查明致病原针对用药 规范培养 测药敏 结合临床评价根据临床特点判断病原种类危重感染先经验用药 基本思路 中 重度细菌感染尽力明确病原菌病原不明者 按经验疗法给药发挥每个品种最突出的药理特点 菌 药 依据临床特点判断致病原绿色脓液带荧光绿脓杆菌组织坏死明显恶臭厌氧菌迁移性脓肿金葡菌 消化链球菌 类杆菌剧烈腹泻 镜检产肠毒素细菌致脓细胞 白细胞少非入侵性肠炎 革兰阳性菌感染的临床特点 外毒素 蛋白质 多肽 发热 高热及其毒性表现 面红 皮肤发烫 心率加快 脉洪 兴奋等 血象 WBC增高 中性 特殊性表现 外毒素的特殊表现 白喉毒素心肌炎 循环衰竭 周围神经麻痹破伤风毒素肌痉挛搐 抽 角弓反张肉毒毒素肌肉麻痹肠毒素 葡 呕吐 腹泻红疹毒素 链 红斑炭疽毒素损伤内皮细胞 出血 渗出 皮肤坏死 休克 DIC金葡表皮溶解毒素大疱型天疱疮 理想 品种 抗菌作用独特在感染部位药物浓度足够高对患者安全 抗菌药最突出的特点 独特的抗菌特点耐药革兰阳性菌万古霉素替考拉宁利奈唑胺 奎奴普汀 达福普汀产ESBL革兰阴性菌碳青霉烯类 酶抑制剂复合剂 头霉素耐庆大革兰阴性菌异帕米星 阿米卡星 奈替米星嗜麦芽窄食单胞菌替卡西林 克拉维酸 头孢哌酮 舒巴坦 氟喹诺酮类 感染部位药物浓度高 安全 组织浓度 骨克林 林可 磷 氧氟 依诺 环丙前列腺氟喹诺酮 红 SMZ TMP 四胆汁大环丙酯 林可 利福 哌酮 曲松 庆大等 氨苄 哌拉浆膜腔大多药物可入 除包裹积液或脓稠肺氟喹诺酮 氨曲南 哌拉西林舒巴坦钠 抗菌药在CSF中的浓度 脑膜无炎症时脑膜炎时脑膜炎时CSF中浓度难测CSF浓度 MICCSF浓度 MICCSF浓度 MIC氯青链苄星青SD氨苄庆大林可TMP哌拉西林妥布克林美洛西林曲松红克拉拉氧头孢他定苯唑阿奇吡嗪酰胺唑肟酮康唑多粘INH噻肟 0 8 d 伊曲康唑利福平呋辛两性B乙胺丁醇西丁乙硫异烟胺氨曲南氟康唑美罗培南5FC四甲硝唑氧氟沙星阿昔洛韦环丙培氟阿米卡星万古 药物的安全性 同组药物相比 选毒副作用小的品种同样的药物选毒副作用小的剂型同组的药物选耐药性不易产生的品种 青霉素类特点 繁殖期杀菌剂水溶性好 组织分布广毒低对敏感菌感染疗效肯定价廉 青霉素类的抗菌谱 不产酶G 产酶葡肠球大肠 流感 绿脓 沙 痢 奇沙雷菌青G 耐酶青 氨青 哌拉 注 无作用 作用甚微 有作用 良好 强 很强 以下表格注相同 耐酶青霉素 产酶葡链球菌肠球菌肌注0 5口服0 5苯唑 16 78氯唑 18 29 1双氯 23 8氟氯 略高同上青G 氨基青霉素 氨苄阿莫金葡 链球 大肠相似相似流感杆菌 厌氧菌稍强肠球 沙门强2倍杀菌作用稍强 快峰浓度 0 5 510生物利用度高皮疹等 10 205 5种广谱青霉素的抗菌作用比较 羧苄替卡阿洛美洛哌拉葡 酶一 葡 酶 链球菌 肠球菌 肠杆菌科 绿脓杆菌 头孢特点 具有青霉素类优良属性广谱 覆盖常见致病菌耐酶 耐酸过敏少 轻缺点 对肠球菌 脆弱类杆菌差 价格昂贵 头孢比较 头孢菌素抗菌谱 G G 一代 二代 三代 四代 G G 耐酶血浓度蛋白肾毒性其他结合率头孢 噻吩 中中中单低体内代谢头孢 噻啶 不耐高低明显入CSF头孢 氨苄 耐低低低头孢 唑啉 耐高高单低头孢 拉定 耐高低低无钠头孢18 硫脒 耐高低低 肠球菌 第一代头孢 第二代头孢 G 一代 二代 三代G 一代 二代 三代对产气 肺杆 枸橼酸杆菌等有作用呋辛Cefuroxime低毒 耐酶 入脑替安Cefotian难入脑孟多Cefamandole出血倾向 第三代头孢 肠杆菌科绿脓耐酶排泄其他噻肟 耐肾肝内代谢哌酮 不耐肝胆出血倾向曲松 耐肝胆半衰期长 肾入CSF多他定 耐肾免疫缺陷者感染 第三代头孢其他品种的特点 广谱 四代 对绿脓有效对广谱b 内酰胺酶稳定 亲和力 膜穿透 对金葡 肠杆菌与枸橼酸杆菌 I型酶 作用 T1 2b2h 蛋白结合率 5 每日2 4g 分2次主要用于耐三代头孢的菌株 G 为主 所致感染 头孢吡肟cefepime 其他b 内酰胺类 头霉素氧头孢烯类碳青霉烯类b 内酰胺酶抑制剂单环类 舒巴坦他唑巴坦克拉维酸抑酶作用 入CSF 国产 b 内酰胺酶抑制剂 优力新力百汀特美汀舒普深邦达肠杆菌科 绿脓 沙雷 不动杆菌 肠球菌 嗜麦芽窄食单胞菌 中枢感染 氨苄西林阿莫西林替卡西林头孢哌酮哌拉西林舒巴坦克拉维酸克拉维酸舒巴坦他唑巴坦 头霉素 二代头孢特点 抗厌氧菌头孢西丁Cefoxitin头孢美唑Cefmetazole头孢替坦Cefotetan 头孢西丁头孢美唑对需氧菌 对厌氧菌 对脆弱类杆菌 对酶稳定稳定肌注1g22 5mg l90 1mg l静推1g124 8mg l354 5mg lCSF 氧头孢烯类 拉氧头孢Moxalactam出血倾向氟氧头孢Flomoxef血浓度高 未见出血倾向 三代头孢 抗厌氧菌 亚胺培南Imipenem 特广谱G G 需氧与厌氧菌多重耐药菌与产酶菌所致严重的G 菌感染 混合感染 院内感染 免疫缺陷者感染中枢毒性反应剂量不超过2g d 60mg kg 1 2h慢滴 剂量大 滴速快易发生 老年人 肾功能不全者 中枢疾患者 癫痫史者易发 表现为肌颤 肢体抽动 甚至有癫痫样发作 33床 碳青霉烯类 亚胺培南美罗培南帕尼培南泰能美平克倍宁ImipenemMeropenemPanipenemG 肠杆菌科 绿脓杆菌 厌氧菌 对脱氢肽酶稳定性不稳稳定尚稳中枢毒性 厄他培南与亚胺培南的比较 单环类 氨曲南Aztreonam窄谱 肠杆菌科 气单胞菌 流感 淋菌对不动杆菌 产碱 厌氧菌差耐酶低毒与青 头孢无交叉过敏 适应证 G 菌危重感染多重耐药G 菌感染G 菌脑膜炎淋病免疫缺陷者 肝肾功能不全者感染院内感染对青 头孢过敏者G 菌感染 氨基糖苷类抗生素 重要的常用抗生素静止期杀菌剂浓度依赖性抗生素抗菌谱广对革兰阴性杆菌作用强部分品种对绿脓杆菌 不动杆菌等非发酵菌有效对耐药葡萄球菌 肠球菌作用良好不需作过敏试验耐钝化酶品种对耐药菌有效不同程度的耳 肾毒性 氨基糖苷类 不耐酶耐酶庆大奈替米星Netilmicin妥布 绿脓 阿米卡星Amikacin西索米星Sisomicin异帕米星Isepamicin卡那 限用 链 结核 核糖 新 品种定位 品种定位 毒性 前庭毒链 庆 妥 卡 阿米 新 奈耳蜗毒新 阿米 卡 妥 庆 链 奈肾毒新 庆 妥 阿米 奈替 链神经肌肉阻滞新 链 卡 阿米 庆 妥 新氨基糖苷类药物 氨基糖苷类抗生素通过结构修饰已明显改善了耐药性 近年又研制出抗耐甲氧西林金葡菌 MRSA 的新氨基糖苷类药物 阿贝卡星 Arbekacin 不易受氨基糖苷钝化酶侵袭 对更多的氨基糖苷耐药菌有作用 其抗革兰阳性菌 阴性菌的活性比阿米卡星强 特别对MRSA有强大的抗菌力 依替米星 Etimicin 对庆大霉素耐药菌的敏感率高于奈替米星 对MRSA亦有较强作用 大环内酯类 具大环内酯环14元环红霉素 克拉霉素 罗红霉素 地红霉素15元环阿奇霉素16元环麦迪霉素 乙酰麦迪霉素 螺旋霉素 乙酰螺旋霉素 交沙霉素 柱晶白霉素 大环内酯类特点 抗菌谱窄 对G 作用强 对G 球菌 厌氧菌具一定作用对非典型病原体 支原体 衣原体 军团菌等 具良好作用快效抑菌剂口服吸收 组织分布广 胞内浓度高 难入CSF不良反应少 酯化物肝毒性较明显 林可霉素类特点 对G 菌 MSSA 肺球等链球菌 厌氧菌作用强 G 耐药克林优于林可二药完全交叉耐药广泛分布 骨与骨髓中浓度以克林为高 胆汁浓度高 难入CSF可引起艰难梭菌伪膜炎肠炎 磷霉素 抗菌谱广 复盖G 包括部分MRSA MRSE G 包括绿脓杆菌 抗菌活性次于青 头孢细菌对本品与其他抗菌药物无交叉耐药 可用于部分耐药菌感染与 内酰胺类 氨基苷类等合用常具协同作用不与蛋白结合 组织分布广 可透过血脑屏障作用于细胞壁 对人毒性低 肝或肾功能不全者可选用 万古霉素的特点 对革兰阳性菌包括MRSA MRSE和肠球菌的作用最优繁殖期杀菌剂 适应于严重感染对难辩梭菌作用突出组织分布好 能透入房水 脑膜炎和胎盘 达有效浓度不良反应需引起重视 耳 肾毒性 红人综合征等 肾功能不全者应作血药浓度监测对敏感菌所致严重感染疗效确切细菌耐药性产生慢 国内临床尚未见明显耐药菌 主要抗G 菌药物比较 万古霉素去甲万古替考拉宁夫西地酸抗菌G 菌作用强相似相似 对对MRSA更强凝固酶 对其他稍差葡稍差耐药少少已出现单用 易产生入CSF达有效浓度达有效浓度极少极少T1 2 h 664714毒性耳肾相似 红低 局部疼痛低微人综合症TDM必要时必要时不需不需给药途径 IM PO 外用 利奈唑胺Linezolid 噁唑烷酮类合成抗菌药 属抑菌剂主要对MSS MRS 肠球菌属 包括耐万古菌株 耐药肺炎球菌具良好抗菌作用作用于核糖体50S亚基 浓度依赖性口服全吸收利奈唑胺已获FDA批准 可用于VRE所致严重感染的治疗 最新糖肽和环脂肽类抗生素 最新糖肽和环脂肽类抗生素 13 PiperKE SteckelbergJM PatelR InvitroactivityofdaptomycinagainstclinicalisolatesofGram positivebacteria J JInfectChemother 2005 11 4 207 氟喹诺酮类 广谱 G 为主 耐药菌 衣原体 支原体等胞内病原杀菌剂 抗生素后续作用 PAE 口服生物利用度较高 分布广胞内穿透力强作用于DNA旋转酶 小儿 孕妇不宜应用细菌耐药快 交叉耐药 严格控制适应证 氟喹诺类品种比较 G G 血浓度不良交互给药反应作用氟哌酸诺氟 1 6有口氟啶酸依诺 3 7稍多较多口甲氟哌酸培氟 3 8稍多有口氟嗪酸氧氟 5 6较少少口 注环丙氟哌环丙 2 6有口 注 新氟喹诺酮 洛美沙星Lomefloxacin广谱 口服吸收好T1 2b7h交互作用少氟罗沙星Fleroxacin抗菌作用相当于氧氟沙星 口服吸收好T1 2b10 13h不良反应较多 0 4 罗氟沙星Rufloxacin广谱 对绿脓差T1 2b35h 新氟喹诺酮 妥舒沙星Tosufloxacin对G 菌 包括MRSA 厌氧菌 包括脆弱类杆 对G 相当于环丙血药浓度低 T1 2b 3h司帕沙星Sparfloxacin类似妥舒对胞内菌 军团菌 衣原体等 作用好T1 2b18 20h光敏反应多 新品种 对革兰阳性球菌或厌氧菌作用突出格帕沙星grepafloxacin曲伐沙星frofafloxacin加替沙星gatifloxacin对链球菌 葡萄球菌及胞内病原菌作用突出莫西沙星moxifloxacin吉米沙星gemifloxacinDu6859a 氟喹诺酮的作用机理 拓扑异构酶IV parC parE 拓扑异构酶II gyrA gyrB 莫西沙星 氟喹诺酮 氟喹诺酮的杀菌作用是通过抑制拓扑异构酶IV和II 干扰细菌DNA复制来实现的 3种咪唑类药物的比较 新药不良反应 莫西沙星QT间期延长加替沙星血糖 伏立康唑视力障碍卡伯芬净发热 恶心 呕吐 靜滴反应 肝肾功能异常夫西地酸局部刺激 肝功能异常利奈唑胺味觉改变 真菌感染 主要参考文献 1 张永信 复旦大学附属华山医院传染病科抗生素研究所200040 抗菌药合理应用及品种分析 ppt2 张永信 抗菌药在儿童中的合理应用 ppt3 吴永佩 抗菌药物临床应用指导原则卫生部 国家中医药管理局 总后卫生部 202 301页 促进合理用药相关文件释义第1版 人民卫生出版社 20054 张永信 合理应用抗菌药物手册1 11