放射性核素治疗2010临床专业.ppt

放射性核素治疗 RadionuclideTherapy 山西医科大学第二医院赵德善 放射性核素治疗 内分泌疾病转移性骨肿瘤血液疾病放射性核素介入治疗放射性核素靶向治疗其它放射性核素治疗 内分泌疾病的核素治疗 一 131 治疗甲状腺功能亢进症二 131 治疗分化型甲状腺癌三 131 治疗自主功能性甲状腺结节四 131I MIBG治疗肾上腺素能肿瘤 内分泌疾病的核素治疗 一 131 治疗甲状腺功能亢进症二 131 治疗分化型甲状腺癌三 131 治疗自主功能性甲状腺结节四 131I MIBG治疗肾上腺素能肿瘤 131I治疗甲状腺功能亢进症 131I TherapyofGraves Disease GD 手术 复发率低 并发症多 费用贵 很少采用 内科药物 疗效肯定 安全 很少引起持久性甲低 疗程长 易复发 过敏反应 131I 疗效好 简便安 并发症少 费用低 永久性甲低 美国甲状腺协会 ATA 调查 首选131I治疗者占69 抗甲状腺药物治疗30 外科治疗仅1 各种治疗方法优缺点 甲状腺选择性摄取131I Graves甲亢患者甲状腺摄取131I超过正常 131I在甲状腺的有效半衰期平均为3 5d 131I发射 射线在组织中的射程平均1mm 最长2 2mm 既能破坏甲状腺组织 而对甲状腺周围组织影响小 治疗原理 甲状腺组织可以受到131I 射线的交叉火力照射而遭破坏 使甲状腺激素生成减少 甲亢缓解或治愈 因此 只要131I剂量适当 则可破坏一部分而又保留一部分甲状腺组织 达到治疗目的 Graves甲亢患者抗甲状腺药物疗效差 或对抗甲状腺药物过敏者 或用抗甲状腺药物治疗后多次复发 或术后复发的青少年Graves甲亢患者Graves甲亢伴白细胞或血小板减少的患者Graves甲亢伴房颤的患者Graves甲亢合并桥本氏病 内科药物治疗效差 摄碘率增高的患者 适应证 禁忌证妊娠或哺乳患者急性心肌梗死患者严重肾功能不全者 131I 治疗前准备禁用影响甲状腺摄取131I的药物及食物测定甲状腺131I摄取率 测定甲状腺激素和TSH水平进行甲状腺显像并结合超声 叩诊获得甲状腺重量病情较重的患者 131I治疗前对症治疗签署治疗知情同意书 治疗方法 131I治疗剂量的确定 1 固定剂量法 简单易行 疗效高 早发甲低率高 推荐剂量 GD 111 370MBq 3 10mCi 2 计算剂量法 计划量 MBq或 Ci g 甲状腺重 g 131I治疗量 MBq或 Ci 甲状腺131I最高 或24h 摄取率 计划每克甲状腺131I活度根据甲状腺大小和病情确定 1 85 4 44MBq 50 100 Ci 之间 决定剂量时应注意的因素 甲状腺大小 质地131I在甲状腺内的有效半衰期年龄病程是否使用抗甲状腺药物治疗 碘化钠 131I 口服溶液 简称131I 应空腹口服 服131I后两小时方可进食 以免影响吸收 给药方法 131I治疗后的注意事项 注意休息 避免剧烈活动和精神刺 预防感染 病情严重者 服131I2 3天后可考虑用抗甲状腺药物治疗 勿揉压甲状腺 1月内禁含碘食物和药物 服治疗量131I后 女病人半年内避孕 辅助用药和综合治疗 1 与抗甲状腺药物综合应用 2 与 肾上腺素能受体阻断剂合用 3 甲亢伴突眼病人综合治疗 同时使用糖皮质激素类药物 一旦甲状腺激素水平降至正常即予甲状腺激素 疗效评价和随访 显效时间开始显效时间 2 3周明显显效时间 2 3月 部分病人半年 痊愈 甲亢症状体征完全消失 甲状腺激素水平恢复正常好转 症状减轻 体征部分消失甲状腺激素水平降低但未降至正常无效 症状体征均无改善或反而加重状腺激素水平无明显降低复发 达痊愈标准后 再次出现甲亢的症状和体征 甲状腺激素水平再次升高甲低 出现甲低的症状和体征甲状腺激素水平降低TSH升高 疗效评价的标准 总体疗效评价 一次治愈率 52 6 77 有效率 95 以上无效率 2 4 复发率 1 4 患者胡某 女性 25岁 病史6年 症状 典型高代谢症群 体征 甲状腺明显肿大 重量估计约280g 轻度眼突 心率118次 分 手震颤 Wt46kg实验室检查 T3 T4增高 TSH降低 既往治疗 抗甲状腺药物 含碘中药 病例分析 131I TherapyofGraves Disease 131I治疗前 131I治疗后症状 高代谢症状消失 体征 甲状腺缩小至正常 眼突改善 心率72次 min 手震颤 Wt53kg 实验室检查 T3 T4 TSH均恢复正常 131I TherapyofGraves Disease 患者胡某 女 51岁 病程5年 内科药物治疗效不佳 甲状腺渐进性长大 约320g T3 T4 TSH 131I治疗后 131I TherapyofGraves Disease 131I治疗前 随访时间 治疗后2 3月开始随访指标 症状体征改善情况检测血清甲状腺激素水平TSH水平等 再次治疗指征 经第一次131I治疗后 如无明显疗效或加重 好转未痊愈 或有疗效但又复发者 间隔3 6个月再次治疗剂量 无明显疗效或加重者可增加剂量 有疗效未愈者减少剂量 重复治疗 治疗反应及处理 早期反应及处理 2周内出现的反应为早期反应1 全身反应 对症治疗2 局部反应 持续一周左右可自行消退 不需特殊处理 甲状腺激素释放入血 机体对儿茶酚胺敏感性增高 对甲状腺激素的耐受力低下 应急状态下 交感神经活力增强 如精神刺激 感染 过度劳累 可诱发甲亢危象 甲亢危象 thyroidstorm 发生原因 甲亢危象的治疗原则 预防为主 抑制甲状腺激素的合成和分泌 迅速降低循环和周围组织中甲状腺激素水平 减少周围组织中儿茶酚胺的数量和阻断其作用 抑制组织对甲状腺激素的反应和补偿肾上腺皮质功能的不足 保护各器官系统 防止其衰竭积极消除诱因 原因 对甲状腺细胞的直接破坏 与剂量成正相关 个体敏感性处理 严格掌握适应证 准确计算剂量及时给予甲状腺激素替代治疗 甲状腺功能低下 早发甲低 治疗后一年内发生的甲低 晚发甲低 一年后发生的甲低原因 不清楚与甲状腺接受131I剂量的大小无关 且以每年2 3 的比例递增非131I治疗所特有与自身免疫功能有关处理 早期发现 及时替代治疗 内分泌疾病的核素治疗 一 131 治疗甲状腺功能亢进症二 131 治疗分化型甲状腺癌三 131 治疗自主功能性甲状腺结节四 131I MIBG治疗肾上腺素能肿瘤 131I治疗分化型甲状腺癌 131I TherapyofDifferentiatedThyroidCarcinoma 131I 分化型 DTC 甲状腺乳头状癌滤泡状癌混合型癌髓样癌未分化癌 甲状腺癌病理类型分为 DTC最佳治疗方案 三步治疗方案1 手术2 131I去除3 甲状腺激素替代治疗复发率最低 死亡率较单一手术治疗降低3 8 5 2倍 分化良好型甲状腺癌组织的细胞膜与正常甲状腺细胞相似 能接受TSH的刺激 刺激后的反应程度与癌细胞的分化程度有关 反应性与细胞的摄碘能力呈正相关 131碘治疗甲状腺癌病理学基础与原理 DTC摄取碘 利用131I发射出的 射线的电离辐射生物效应的作用破坏癌组织 从而达到治疗目的 131I去除残留甲状腺组织 1 减少复发率及死亡率2 提高转移灶摄碘功能 有利于发现及治疗转移灶3 方便随访 提高Tg对复发和转移灶的检出131I治疗后行全身显像 可以发现微小功能转移灶 有利于制定病人随访和治疗方案 131I去除甲状腺治疗的意义 适应证 1 手术后有残留甲状腺组织存在 吸131I率 1 的分化型甲状腺癌患者 2 甲状腺床有甲状腺组织显影禁忌证 1 妊娠期和哺乳期妇女 2 甲状腺手术后创面未完全愈合者 3 肝肾功能严重损害 WBC 3 0 109 L 1 尽量切除原发灶及正常甲状腺组织以减少131I的用量2 忌含碘食物及药物4周 3 停甲状腺激素4 6周 通过监测确认TSH升高 可行131I去除 4 常规查血常规 肝 肾功 X光胸片及ECG 5 测血清甲状腺激素 TSH Tg TgA及吸131I率 常规行甲状腺显像 治疗前准备 1 强的松预防和缓解治疗时可能出现的局部水肿 2 给药 一般给予3 7GBq的131I 残留过多超过一叶 吸131I率 30 时可酌情减量 3 如有功能性转移灶存在 可按转移灶治疗的原则处理 治疗方法 4 服131I后多饮水 勤排尿 以减少全身及膀胱的辐射剂量 5 口服维生素C 促使唾液分泌排泄 6 服用甲状腺激素替代治疗作用纠正甲低 抑制体内TSH分泌 7 治疗后5 7天 行131I WBI 以观察有无功能性转移灶 1 去除完全的判断标准 甲状腺床摄131I率小于1 诊断剂量的131I显像无甲状腺组织显影2 随访一般在3 6月进行 若出院时已发现转移 应尽早随访并及时安排治疗 随访前应停用T44周 T32周 疗效判断与随访 性别 女性高于男性去除用131I剂量残留甲状腺的大小吸碘率高低是否有功能性转移灶 影响去除疗效的因素 分化型甲状腺癌转移灶的131I治疗 适应证DTC患者手术切除原发病灶131I去除残留甲状腺131I全身显像显示病灶有摄碘功能手术不能切除转移灶一般情况良好WBC不低于3 0 109 适应证与禁忌证 1 妊娠期和哺乳期妇女而不愿终止妊娠者 2 甲状腺手术后创面未愈合者 3 肝肾功能严重损害WBC 3 0 109 L者 4 转移灶可手术切除者 禁忌证 1 增强对病灶的摄碘能力提高血清TSH水平降低血清碘池延长放射性碘在甲状腺内滞留时间维甲酸 抑制增生和诱导分化2 131I WBI3 测定T3 T4 TSH Tg TGAb 病员准备 1 剂量确定甲状腺床区残留癌及颈淋巴结转移者3 7 5 5GBq 100 150mCi 肺转移 5 5 7 4GBq 150 200mCi 骨转移 7 4 9 25GBq 200 250mCi 2 服药后注意事项与131I去除残留甲状腺组织方法同3 有关甲状腺激素替代治疗问题开始时间 残留组织多者 131I治疗后1周开始甲状腺组织已基本去除 131I治疗后24h开始替代目的 迅速纠正甲低 抑制TSH分泌 有利于抑制癌肿复发和转移的发生及发展 治疗方法 随访时间 3 6月首次随访 继后 视转移灶清除情况决定复查时间 随访内容 WBI Tg TGAb 甲状腺激素 TSH X线检查等 随访及疗效判断 疗效判断治愈 131I WBI检查未发现转移灶 Tg 1 g L好转 转移灶部份消除Tg降低无效或加重 病灶无变化出现新的病灶Tg升高 一次未治愈可再次治疗 直至所有转移灶消失两次治疗间隔时间一般应 3月确定131I剂量原则同前 重复治疗 病例分析 王 男 34岁 以左颈部包块为首发症状 外科术后证实为甲状腺乳头状腺癌 行甲状腺次全切除术后 右叶甲状腺有部分残留 131I TherapyofDTC 术后3月 服用131I80mCi后全身显像 131I TherapyofDTC 第2疗程 服用131I150mCi后 全身显像 残余甲状腺组织已经清除 131I TherapyofDTC 胡 女 60岁 24年前因右锁骨上凹淋巴结肿大 诊断甲状腺乳头状癌行甲状腺右叶和峡部切除 131I TherapyofDTC 服用131I60mCi后行全身显像 发现甲状腺床区上纵隔 双肺有摄取 提示转移 131I TherapyofDTC 第2疗程服用131I150mCi 全身显像上纵隔 双肺转移 131I TherapyofDTC 第3疗程后 肺部转移减少 131I TherapyofDTC 第4疗程后 肺部转移明显减少 好转 131I TherapyofDTC 副反应和并发症及其处理 头昏 恶心 呕吐 食欲不振 对症治疗腮腺炎 通过嚼咬维生素C 饮用大量液体或进食酸性食物减轻反应颈部肿胀 喉头水肿 呼吸困难 激素治疗 口服或静脉 近期副反应 放射性肺炎或肺纤维化骨髓抑制 少见生育力及后代的影响 未见报道 远期并发症 1 有专用隔离设施 污物贮存和排放设施的病房中进行2 住院期间病员的小便及排泄物应按卫生防护要求处理后排入专用污物贮存池内 3 待体内放射性达到1100MBq 30mCi 以下时才能解除隔离和出院 放射防护问题 骨肿瘤的放射性核素治疗 可用于转移性骨痛治疗的核素 89Sr32P HEDP153Sm EDTMP186Re HEDP188Re HEDP117mSn 4 DTPA 核素治疗转移性骨痛的机理 仍不清楚 射线刺激癌变骨组织周围的疼痛感受器 干扰疼痛冲动形成 使疼痛缓解或减轻 射线辐射癌变骨与正常骨的交界面 影响神经末梢的去极化速度 干扰疼痛传导 射线照射使受累骨膜中的癌细胞被杀伤 骨间质中压力减低 骨痛缓解或减轻 A A B B 患者 女 52岁 乳腺癌骨转移骨痛 Re188 HEDP1110MBq治疗前和治疗后5个月Tc99m MDP显像 近50 的浓聚灶基本消退 A 治疗前 B 治疗后 POST ANT A A B B 男性 79岁 前列腺癌术后3年 153Sm EDTMP2035MBq 55mCi 治疗前和治疗后一年Tc99m M