胸科手术麻醉-李林.ppt

胸外科手术的麻醉 驻马店中心医院麻醉科李林 开胸后呼吸生理的改变 开胸侧肺萎陷纵隔移位或纵隔摆动反常呼吸与摆动气通气灌流比失常 分流与死腔 开胸后胸内负压 正压 容易导致低氧和高碳酸血症 开胸后对循环的影响 回心血流量减少 胸内负压吸引消失 肺萎陷血管阻力增加 纵膈摆动大血管扭曲及神经反射等 手术直接对心脏及大血管的操作刺激导致心律失常 心肌缺血 血压波动 表现心排血量减少 体位对血流呼吸的影响 肺功能残气量减少 腹腔脏器使膈肌上抬及膈肌收缩消失重力对血液的影响改变血流分布开胸使纵膈移位 健侧肺通气减少 通气血流比例失调 胸外科手术麻醉原则 减轻纵隔摆动与反常呼吸维持循环稳定保持氧及二氧化碳分压基本正常有效双肺隔离 避免肺内物质扩散保持体温 胸外科手术病人特点 食道癌 营养差 水电平衡失调肺癌 咳嗽 肺炎气胸胸腺瘤 重症肌无力 血胸 脓胸 合并心肺疾患 COPD CHD 高血压 老年 肥胖 DM 术前准备 了解病史 术前合理用药重要脏器功能检查 心脏 脑 肝 肾 肺功能检查 重要指标血气分析 药物的影响 阿霉素抑制骨髓外其最严重的为心脏毒性 心律失常与剂量550mg m2相关博来霉素致肺炎样症状及肺纤维化 总剂量在400 500u放疗加重其毒性反应 术前肺功能评估 临床检查呼吸困难分级咳嗽 咳痰 哮喘吸烟 慢支 COPD 年龄 肥胖听诊呼吸音临床简单实验 憋气 吹气实验 术前肺功能评估 实验室检查胸部X Ray检查动脉血气肺功能检查重要参数 肺活量 MV 1秒率肺活量 FEV1 术后并发肺功能不全的高危指标 MVV 75 60 45 30FEV1 70 55 40 25FEV1 45mmHg 麻醉方法 局麻硬膜外麻醉全麻 单腔或双腔气管导管 全麻复合硬膜外 术中监测 基本监测 ECG SpO2 NBP呼吸指标 VT MV Peak Pmean RfETCO2动脉直接测压血气分析中心静脉压与尿量吸入药浓度监测 麻醉深度监测 麻醉期间呼吸循环管理 气道通畅 吸痰 双腔气管导管 低氧血症与二氧化碳蓄积气道压 小气道痉挛 气道阻力增加麻醉深度与肌松输血输液血压的稳定及心律失常血气分析 单肺通气的适应症 绝对适应症 麻醉中需双肺隔离支气管扩张症 脓胸 咯血肺灌洗 肺大泡支气管胸膜瘘 食道瘘相对适应症 利于手术操作食道癌肺 叶 切除胸内其他手术 单肺通气的生理变化 肺泡 动脉氧分压差加大 a ADO2 体位 麻醉 开胸肺内分流增加 5 30 动脉氧分压降低 PaO2 低氧血症 缺氧性肺血管收缩 HPV HPV hypoxicpulmonaryvasoconstriction 指肺泡气的氧浓度降低 肺血管收缩 可调节非缺血肺血管的血流量 机体耐受缺氧的保护性反应 单肺通气的方法 一侧支气管阻塞气管插管 univent 支气管插管 双腔气管导管 双腔气管导管的选择 50年代临床使用 分左 右双腔管门齿至隆突距离男 26 28 32cm 女24 26cm 门齿至声门13 15cm男性37 39F 女性35 37F右主气管2 3cm 夹角25 30左主气管4 6cm 夹角40 50 左右支气管解剖特点 成人门齿 隆突的距离28 32cm插入导管深度左支气管长而角度小右支气管短而角度大 右上肺开口高 双腔气管导管的位置确定 听诊 双侧 上下肺呼吸音气道阻力变化 呼吸波形诱导插管后体位改变后术中操作 呼吸改变纤维支气管镜 直视定位 单肺通气的呼吸管理 尽量采取双肺通气 减少单肺通气时间提高吸入氧浓度 纯氧吸入 潮气量8 10ml kg PaCO2 40mmHg 气道压 30 35cmH2O监测SpO2 ABG手动呼吸 平稳过渡 单肺通气低氧血症的处理 确定导管位置 保持导管通畅 吸痰 吸纯氧 提高吸入氧浓度 下肺PEEP 5 10cmH2O 可能影响循环上肺吹氧 CPAP 5 15cmH2O 高频通气膨肺 35 45分钟 尽快结扎上肺血管 减少分流 单肺通气二氧化碳蓄积的处理 保持呼吸道通畅 保证有效通气TV 8 10ml kg Rf 12 15次 分 I E 1 2气道压 40cmH2O血气分析指导呼吸参数的调整ETCO2 胸腔镜手术的麻醉 适应症 气胸 胸内活检 肺缘肿物麻醉 双腔气管插管全麻采用作用时间短的药物 重症肌无力 术前用药小量谨慎审慎应用肌松药或减量术毕慎重拔管术后机械通气支持治疗 气管内肿物切除与气管重建术 清醒诱导插管 防止肿物脱落窒息左侧桡动脉测压无菌呼吸回路与气管导管准备 急性肺水肿 全肺切除 肺血管床减少 血液由一侧肺通过食管手术淋巴广泛清除回流障碍术中补液过快或过多患者心功能低下 病例一 谢某 女 61岁 45kg双侧多发性肺大泡左侧张力性气胸闭合后左下肺炎性改变发现双侧多发性肺大泡20余年 7年前出现胸闷 气短 心慌 经多次入院治疗体力不能耐受上3层楼及日常饭菜Hgb125g LRBC4 04肌酐 尿素氮略高于正常上限CT双侧多发性肺大泡左下肺炎性改变 病例一 心电图 肺型p波 ST T波改变肺功能 中度限制为主的混合通气障碍 肺内过度通气 肺弥散功能降低吸氧前SaO2 91 94 吸氧后SaO2 98 双腔管单肺通气20分钟后SaO2低于80血气分析 氧分压低无二氧化碳蓄积 放弃手术 病例二 麻醉插入双腔管后经补液约400ml 多巴胺15mg升压体征平稳后右侧卧位时间约15 20min拔出胸腔引流管后SaO2 98 逐渐下降到SaO2 90 寻找原因手控呼吸 寻找原因 左侧张力性气胸 纵膈摆动 不是右侧肺泡破裂 不是SaO2 80 改平卧位再次检查及核查监测SaO2 70 发现口唇紫绀退双腔至主支气管约25cm SaO2 50 并呼救支援 时间约2 3minSaO2消失拔出双腔面罩通气恢复正常后改为单腔 时间约1min 寻找原因 体位改变后双腔管移位 退双腔至主支气管仍过深 为什么氧饱和降至0